INNHALD

Innhald i rapporten
Hovudkonklusjon
1.Innleiing
2.Spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4Omfang
5.Gjennomføring
6.Avvik
7.Merknader

Vedlegg 1: Dokumentasjon
Vedlegg 1: Deltakarar ved tilsynet

Innhald i rapporten

Hovudkonklusjon

Fjell kommune har i lengre tid kjent til at Sotra legevakt har hatt vanskar med å skaffe legar til nattevakt. Ved tilsynet blei det klart gitt uttrykk for resignasjon i høve til å løyse problema med noverande vaktordning innan eksisterande rammer. Det langsiktige arbeidet som er påbegynt for å sikre stabil legevakt og rekruttere legar til vaktordninga, krev styring, tett oppfølging og klare samarbeidsavtaler mellom dei kommunane som skal delta.

Sidan tilsyn med Sotra legevakt i 1997 har Fjell kommune oppretta og bemanna legevaktstasjon for kveld og natt på Straume helsesenter. Det er og utarbeidd styrande dokumentasjon for helsetenesta og Sotra legevakt.

Dei skriftlege rutinane for Sotra legevakt er ikkje kjende for alle og blir ikkje alltid følgde. Praksis for mottak av pasientar til konsultasjon og om legen reiser i sjukebesøk, varierer med kva lege som er på vakt. På ein del av vaktene fungerer legevakta til ein viss grad som ordinær allmennlegeteneste. Ulik praksis har innverknad på søkinga til legevakt og arbeidssituasjonen for personell på legevaktsentralen.

Samarbeidet med Vest Ambulanse AS er i ein innkøyringsfase. Stasjonering av ambulansane frå 1. januar 2002 har ført til at lege og ambulanse sjeldnare enn før rykkjer ut saman. Det er uklart kva informasjon og opplæring om lokale forhold som blir gitt til legar som er med i vaktordninga. Mangelfull lokalkunnskap har i enkelte tilfelle ført til at lege ved utrykking har brukt lengre tid på å finne fram til pasientar.

Innan dei reviderte områda blei det påpeikt to avvik. Fylkeslegen gav to merknader.

Merknader

Dato: 2. juli 2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Sotra legevakt som omfattar kommunane Fjell og Sund, 11. juni 2002. Tilsynet inngår i fylkeslegens planlagde tilsyn med helsetenester i 2002.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis verksemda oppfyller krav som følgjer av lover og forskrifter for helsetenestene. For det andre å bidra til betring.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om styringssystemet i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og om verksemda blir driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument og intervju Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Spesielle forhold

Kommunane Fjell og Sund har ei felles legevaktordning på kveld og natt, Sotra legevakt. Etter Kvalitetshandbok for Sotra skal denne legevakta: "Dekkje behovet for akutt hjelp i dei to kommunane". Fjell kommune administrerer legevaktordninga.

Kommunelege II er dagleg leiar og fagleg ansvarleg for Sotra legevakt. Leiar for Fjell sjukeheim har ansvar for drift av lokal naudmeldingssentral. På Straume helsesenter held legevaktsentralen til i same lokale som legekontoret. Personalet på Sotra legevakt, 6 sjukepleiarar (2,28 årsverk) og ein legesekretær er tilsette av Fjell kommune. Fjell kommune laga i 1998 planar for ei vaktordning ved Sotra legevakt med minimum 15 legar. Dokumentasjon motteken før tilsynet viser at det våren 2002 var 9 legar på vaktlista, av desse to som ikkje har fastlegeavtale med Fjell eller Sund kommune. Fleire legar i dei to kommunane har inntil nyleg vore fritekne frå å delta i legevakt. I samband med avvikling av sommarferien er alle fritak frå å delta i legevakt inntil vidare inndregne.

Når det ikkje er lege på nattevakt på Sotra, sorterer sjukepleiar på legevaktsentralen oppringingane, gir råd, viser innringar til Bergen legevakt eller rekvirerer ambulanse for transport av pasient til Bergen legevakt.

Samarbeidet mellom legevakt og ambulansetenesta er i ein innkøyringsfase. Ambulansetenesta blei omorganisert 1. januar 2002. Vest Ambulanse AS driv etter kontrakt med Helse Bergen HF ambulansetenester i dei to kommunane. Noverande stasjonering av ambulansane har medført at lege og ambulanse sjeldnare enn før rykkjer ut saman. Ved tilsynet blei det gitt uttrykk for at stasjonering av ambulanse ved Straume helsesenter var ønskjeleg både i høve til samarbeid, busetnad og tryggleik for personell på vakt.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  - Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
  - Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  - Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1206 om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten).
• Korrespondanse mellom Fjell kommune og fylkeslegen går fram av kapittel 5, jf. vedlegg 1.
• Dokumentasjon, jf. vedlegg 1.

4. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Ansvar og organisering
• Tilgjenge til legevakt
• Samarbeid med ambulansetenesta
• Internkontroll

5. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

• Melding om tilsynet blei sendt 8. april 2002.
• Dokumentasjon frå Sotra legevakt blei motteken i ekspedisjon av 3. mai 2002.
• Framlegg til program for tilsynet blei oversendt 22. mai 2002 og endeleg program 3. juni 2002.
• I opningsmøtet 11. juni 2002 blei det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet.
• Det blei gjennomført 9 intervju. Deltakarar ved tilsynet går fram av vedlegg nr. 2.
• I sluttmøtet ga fylkeslegen ei oppsummering og presentasjon av resultat.

6. Avvik

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Legevaktliste frå og med veke 40 2001 til og med veke 18 2002 blei tilsendt før tilsynet, jf. vedlegg 1, nr 5. Av denne lista gjekk det fram kva lege som var sett opp på vakt og kven som faktisk hadde teke vakta. Lista viste at det har vore 13 netter utan lege på vakt i løpet av dei fire første månadene inneverande år. Av lista går det og fram at enkelte av legane ved Sotra legevakt har mange vakter. Dette blei stadfest i intervju.
• Det følgjer av godkjent prosedyre av 13. januar 1999 "Vaktliste for lege og sjukepleiar" at det er sjukepleiar på vakt på legevaktsentralen som er delegert ansvar for å skaffe anna lege når vaktlegen melder forfall til den oppsette vakta, jf. vedlegg 1, dokument nr. 3.
• I intervju kom det fram at sjukepleiar ikkje alltid greier å skaffe lege til nattevakt når legen melder forfall, ofte om ettermiddagen den dagen vedkomande er sett opp på nattevakt. Det hender oftare enn før at lege melder forfall til nattevakt, samstundes som det er blitt færre legar å fordele vaktene på.
• I intervju blei det opplyst at trugsmål og utryggleik er ei direkte årsak til problem med å få legar til å ta nattevakt.
• Før tilsynet har fylkeslegen motteke fleire meldingar frå Bergen legevakt og Norsk luftambulanse om at Sotra legevakt ikkje hadde lege på vakt.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• I intervju kom det fram at det er ulike oppfatningar av kva omgrepet "avvik" inneber, at rutinar for melding av avvik ikkje er kjende av alt personell som er knytt til Sotra legevakt og at det er ulik praksis for å melde avvik.
• Ved tilsynet blei det lagt fram dokumentasjon på avvik som var registrerte, men ikkje behandla, til dømes instrument og utstyr som ikkje var sterilisert og klargjort.
• I intervju kom det fram at kvalitetsutvalet som etter "Kvalitetshandbok for Sotra legevakt" kapittel 2.2 skal ha fire møter i året og behandle avviksmeldingar, ikkje har hatt møter dei siste åra.
• I sluttmøtet blei det opplyst at skriftleg rutine for "Avvik og feilhandtering" av 30. april 2002 ikkje gir rett opplysning om medlemmer i kvalitetsutvalet. "Kvalitetshandbok for Sotra legevakt" er eit internt dokument i Fjell kommune og ikkje meint for Sund kommune som samarbeider med Fjell kommune om Sotra legevakt.

7. Merknader

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det blei opplyst i intervju at legane har ulik praksis med omsyn til kva pasientar som blir tekne imot til konsultasjon. Det er og ulik praksis for å gi telefonkonsultasjonar og reise i sjukebesøk.
• Nokre få legar tek med seg eigne listepasientar og andre "private" pasientar (vener og kjende) til konsultasjon på legevakta. Fleirtalet av legane tek berre inn for konsultasjon pasientar som treng vurdering av behov for øyeblikkeleg hjelp.
• Den forskjellige praksisen av kva pasientar som får helsehjelp av legevaktlege held fram på trass av gjeldande regelverk og retningsliner frå Fjell kommune om prioritering av pasientar på legevakt.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Før tilsynet informerte Norsk luftambulanse om legevaktlege ved Sotra legevakt som ikkje fann fram til pasienten.
• I intervju blei det opplyst at enkelte legevaktlegar har brukt lang tid for å finne fram til pasientar dei skulle rykke ut til. I slike tilfelle har det hendt at lege har nytta ledig ambulanse til å vise veg eller til å transportere lege fram. Ambulanse er ikkje samlokalisert med legevakta, jf. kapittel 2.
• I intervju blei det gitt ulike opplysningar om kva informasjon og opplæring som blir gitt til legevaktlegar om bruk av helseradionettet og kva opplysningar dei får om geografiske område som ikkje har dekning i radiosambandet.

Vedlegg 1: Dokumentasjon

DOKUMENTASJON MOTTEKEN FRÅ SOTRA LEGEVAKT i brev av 3. mai 2002 med vedlegga 1- 5 frå Fjell kommune:

• Fjell kommune helse- og sosialplan, korttid1998 – 2003, langtid 1998 – 2010
• Kommunen sine tenester etter Lov om helsetjenester i kommunene, kvalitetssikring, systemdel
• Kvalitetshandbok for Sotra legevakt:
  - Målsetjing og organisering, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Organisering og vakttider, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Prosedyrar oppdatering avvik/feil, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Avvik og feilhandtering, godkjent prosedyre, datert 30.04.02
  - Pålogging nettverk, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Bruk av signatur i datasystemet, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Registrering a v innbetalingar via post/bank, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Reskonto i Infodoc, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Tastesekvensar for kvitteringsrutinar, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Revisjonslister, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Journalføring, godkjend prosedyre, datert 13.01.98
  - Epikriser, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Testing av utstyr til prøvetaking, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Prøvetaking, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Medisinhandtering, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Vaktliste for lege og sjukepleiar, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Vaktopning og lukking, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Melderutinar, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Vurdering av hastegrad, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Arbeidsbeskrivingar, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Opplæring i livreddande førstehjelp, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Opplæring av nye/vikarar, godkjend prosedyre, datert 13.01.99
  - Tvangsinnlegging (psykiatri), godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Melding til barnevernet, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Oppretting av kasser/konti, godkjent prosedyre, datert 30.04.02
  - Betaling for tenester og medisinsk forbruksmateriell, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Innkrevjing av eigendel, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Trussel og vald, godkjend prosedyre, datert 30.04.02
  - Oversikt over vedlegg til kvaliteshandbok
• Utskrift av møtebok KS 12/98 Fjell kommune, Sotra legevakt
• Legevaktliste 10.09.01 – 02.06.02
• Statistikk Sotra legevakt
• Namn på helsepersonell tilsett ved Sotra legevakt

• Kommunen sine tenester etter Lov om helsetjenester i kommunene, kvalitetssikring, systemdel, utarbeidd 1. august 2001.

• Brev av 28. april 2002 frå Bergen legevakt om at Sotra legevakt ikkje hadde lege på vakt
• Brev av 23. april 2002 frå Bergen legevakt om at det ikkje er avtale mellom Bergen kommune og Fjell kommune
• Brev av 8. februar 2002 frå Bergen legevakt om at Sotra legevakt ikkje hadde lege på vakt
• Brev av 2. august 2000 frå Bergen legevakt om at Sotra legevakt ikkje hadde lege på vakt
• Brev av 28. april 2000 frå Bergen legevakt om problem med manglande vaktdekning i nabokommunar til Bergen kommune

Vedlegg 2: Deltakarar ved tilsynet

Frå Fylkeslegen i Hordaland:
Fylkeslege Helga Arianson, revisjonsleiar
Ass. fylkeslege Marta Ebbing
Rådgjevar Anne Grete Robøle