INNHALD

Innhald i rapporten
Konklusjon
1.Innleiing
2.Dokumentunderlag
3.Omfang
4Gjennomføring
5.Resultat av verifikasjon
6.Avvik
7.Merknad

Vedlegg 1 - Dokumentasjon
Vedlegg 2 - Deltakarar ved tilsynet

Innhald i rapporten

Rapporten omtalar merknad som blei påpeikt innan dei reviderte områda; internkontroll med vekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, registrering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og oppfølging av slike meldingar med sikte på å førebyggje svikt. Tilsynet vart utført som systemrevisjon.

Hovedkonklusjon

Stord sjukehus har kvalitetsutval, med skade- og klageutval som underutval. Oppgåver og funksjonar til utvala er klare. Leiinga ved sjukehuset er representert i kvalitetsutvalet. Dei tilsette ved sjukehuset er kjende med kvalitetsutvalet og dei oppgåver som ligg til dette. Meldingar om betydeleg skade på pasient, eller hendingar som kunne ført til betydeleg skade på pasient, vert sende tenesteveg via avdelingsleiinga til kvalitetsutvalet og fylkeslegen. Sjukehuset nyttar informasjonen til å utbetre feil, førebygge svikt og betre kvaliteten på tenestene. Sjukehuset har utarbeidd prosedyrar for behandling av avvik, men det er mogeleg å betre rutinane for behandling av avvik frå interne krav og prosedyrar. Dei tilsette har tilgang til sjukehuset sitt kvalitetssystem både i dokumentform og i elektronisk utgåve. Meldeskjema er lett tilgjengelege både i papir- og elektronisk form, og dei tilsette kjenner til kor skjema er å finne på avdelinga. Sjukehuset har ein ansvarleg leiar på kvart nivå.

Innan dei reviderte områda blei det ikkje påpeikt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Fylkeslegen gav følgjande merknad:

• Rutinane for melding om og behandling av avvik frå interne krav og prosedyrar er uklåre.

Dato: 25. mars 2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Stord sjukehus 26. februar 2002. Tilsynet er eit av dei rutinemessige tilsyn fylkeslegen fører med helsetenesta i 2002.

Formålet med tilsynet er todelt: For det første å vurdere korleis sjukehuset oppfyller krav som gjeld internkontroll og kvalitetsutvalet sine oppgåver i samband med meldeordningar og behandling av avvik. For det andre å bidra til kvalitetsutvikling.

Tilsynet omfatta mellom anna:

• om internkontrollen i verksemda er formålstenleg og dekkjande.
• om aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg.
• om verksemda når måla sine og vert driven innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju og verifikasjonar.

Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis

Rapporten omhandlar merknad som er avdekt ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

2. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter, jf. kapittel 4
• Korrespondanse mellom sjukehuset og fylkeslegen, jf. kapittel 4 og vedlegg 1.
• Verifikasjonar, jf. kapittel 5.

3. Omfang

Tilsynet var avgrensa til følgjande område:

• Internkontroll med hovudvekt på avviksbehandling og funksjonen til kvalitetsutvalet, jf. Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Identifisering, melding og behandling av avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell, jf. Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Oppfølging av meldingar om avvik, svikt, feil, uhell og nestenuhell og tiltak for å førebyggje svikt, jf. Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og
  Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 3-3 og 3-4.
• Korleis sjukehuset har iverksett ordninga med ein ansvarleg leiar på kvart nivå, jf.
  Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-9

4. Gjennomføring

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

• Melding om tilsyn blei sendt 19. desember 2001. Dokumentasjon frå sjukehuset blei motteken i ekspedisjon av 14. januar 2002. Program blei oversendt.
• I opningsmøtet 26. februar 2002 blei det gitt informasjon frå fylkeslegen om formålet med og gjennomføringa av tilsynet. Det blei gjennomført sju intervju og verifikasjonar, jf. kapittel 5. I sluttmøtet gav fylkeslegen ei oppsummering av inntrykka og presentasjon av resultat. I vedlegg 2 er det gitt eit oversyn over deltakarane ved tilsynet.

5. Resultat av verifikasjonar

5.1 Informasjon/opplæringsprogram nytilsette

• Skriftleg prosedyre for opplæring/informasjon til nytilsette kunne ikkje verifiserast

• Dei fem siste meldingane på skjema IK 2448 og pasientjournalene til dei pasientane meldingane gjaldt vart lagt fram. I to av fem tilfelle hadde meldingane medført tiltak frå kvalitetsutvalet. Innhaldet i meldingane var dokumentert i to av fem pasientjournaler

• Opplysningar om skjema som sjukehuset bruker for melding om betydeleg eller fare for betydeleg personskade, går fram av tilsendt dokumentasjon, jf. vedlegg 1, punkt 2,I – 9.1. – 9.12.
• Sjukehuset la fram perm frå kirurgisk avdeling der meldeskjema var tilgjengeleg i "Kap. 6 Internkontroll – skademeldingsskjema." Skjema er tilgjengeleg på avdelinga.

• Fylkeslegen vitja kirurgisk avdeling der ein sjukepleiar vart beden om å slå opp i den elektroniske utgåva av kvalitetssystemet. Sjukepleiaren var kjend med og kunne finne fram i den elektroniske versjonen av kvalitetssystemet.

• Sjukehuset la fram ein perm med faglege prosedyrar "Sjukepleieoppgåver i samband med operasjon – Gruppe III". Prosedyrane var godkjende og signerte av avdelingsoverlegen. Det gjekk fram av dei ulike prosedyrane at avvik frå desse skulle meldast. Det gjekk ikkje fram opplysningar om kven avvik skulle meldast til.

6. Avvik

Innan dei reviderte områda blei det ikkje påpeikt avvik.

7. Merknader

Merknad: Rutinane for melding om og behandling av avvik frå interne krav og prosedyrar er uklåre.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Av dokumentasjon tilsendt før tilsynet, prosedyre I-9.1 "Avviksmelding / melderutinar FSS - Styrande dokument" er avvik definert som: "Alt som ikkje burde skje i smått og stort". Terskelen for avviksmelding/melderutinar skal vere låg. Den enkelte klinikk/avdeling skal sjølv definere kva som er avvik innanfor sitt funksjons- / ansvarsområde. I følgje prosedyre I-9.12 "Behandling av avvikshendingar i kvalitetssystemet" skal alle avvikshendingar som oppstår på eiga avdeling uavhengig av meldeplikt til offentleg mynde, meldast tenesteveg til kvalitetsutvalet.
• I referat frå møte i kvalitetsutvalet datert 11.01.2001 heiter det at "ein del saker blir melde til skade- og klageutvalet (underutval av kvalitetsutvalet) som kunne vore stoppa på avdeling- /klinikknivå for oppfølging og tiltak/løysing". I referat frå møte i skade- og klageutvalet 31.01.2001 står det ei påminning om at avdelingsleiinga må vurdere om saker eventuelt ikkje treng sendast vidare til skade- og klageutvalet.
• Det er ikkje klart korleis avvik frå faglege prosedyrar skal behandlast, jf. resultat av verifikasjonar punkt 5.5.
• I intervju vart det opplyst at ikkje alle avviksmeldingar skal opp på nivået til kvalitetsutvalet. Det kom fram at det framleis ikkje er avklara i kva tilfelle avvik frå interne krav og prosedyrar ikkje treng meldast vidare til kvalitetsutvalet.
• Fleire tilsette gav i intervju uttrykk for at dei ikkje var sikre på om, og eventuelt kva, dei skulle melde som avvik i høve til interne krav og prosedyrar.

Vedlegg 1

Dokumentasjon motteken frå Stord sjukehus 15. januar 2002:

• Felles styrande dokumentasjon, utskrift 14. desember 2001

• 1.1.3 Visjon, godkjent 13. desember 2001, retningslinje

• 1.1.2 Vårt verdigrunnlag, godkjent 13. desember 2001, retningslinje

• 1.1.1 Mål, godkjent 13. desember 2001, retningslinje

• 1.1.4 Levereglar, godkjent 13. desember 2001, retningslinje

• 1.2 Organisasjon

• 1.1.2.1 Organisasjonskart, godkjent 13. desember 2001, skjema

• 1.2.1.1 Styringsorgan, råd og utval med kontaktpersonar, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.2 Alle leiarar ved sjukehuset, datert 13. desember 2001, informasjon Stord sjukehus, oversikt legar

• 1.2.1.3 AKAN-utvalet, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.14 Arbeidsmiljøutvalet, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.5 Attføringsutval, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.6 Brukarutval for medisinske forbruksvarer, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.7 Fagråd kontor, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.8 Fagråd medisin, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.9 Fagråd sjukepleie, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.10 Retningsliner for sjukepleiefagleg råd, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.2.1.11 Hygienekomiteen, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.12 Skade- og klageutval, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.13 Kvalitetsutvalet, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.14 Legemiddelkomiteen, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.15 Leiargruppe FSS, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.16 Pasient / pårørandeutval, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.17 Praksisplassråd, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.19 Samarbeidsutvalet for helsetenesta i Sunnhordland, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.20 Sjukehusrådet, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.21 Tillitsvalde ved sjukehuset, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.1.23 Verneombod og verneområde, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.2.2.1 Funksjonsbeskrivelse for ansvarshavande sjukepleiar, godkjent 14. mai 2001, retningsline

• 1.2.2.2 Funksjonsbeskrivelse for pasientansvarleg sjukepleiar- kontaktsjukepleiar, godkjent 14. mai 2001, retningslinje

• 1.3.1.1 Ledelse, og krav til leiarar, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 1.3.2.1 Verksemdplan / Mål og strategidokument, godkjent 14. desember 2001, retningsline

• 1.3.3.1 Resultatoppfølging, godkjent 14. desember 2001, informasjon

• 1.1.4.1 Retningsliner for pasient- og pårørandeutvalet, godkjent 14. desember 2001, retningsline

• 1.5.1.1 Kvalitetsfilosofi, godkjent 14. desember 2001, informasjon

• 1.5.2.1 Kvalitetssystemet sin oppbygnad, ansvar og mynde, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.2.2 Kvalitetshåndbøker ved FSS, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.2.3 Utforming av kvallitetshåndbøker , godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.2.4 Dokumenttypar og standard topptekst, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.2.5 Utarbeiding av prosedyre – standard mal, godkjent 13. desember 2001, prosedyre

• 1.5.2.6 Dokumentnummerering, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.2.7 Dokumentstyring, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.2.8 Kontroll- og revisjonssystem, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.3.1 Retningsliner for kvalitetsutvalet ved FSS, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.3.2.1 Handlingsplan for kvalitetsutvalet, godkjent 13. desember 2001, retningsline

• 1.5.4.1 Prosessorientert kvalitetsutvikling ved FSS – metodar og verkty, godkjent 13. desember 2001, informasjon

• 9.1 Avviksmelding / melderutinar FSS, styrande sokument, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.2 Betydeleg skade eller fare for betydeleg skade på pasient, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.3 Unaturleg dødsfall, godkjent 12. november 2001, prosedyre

• 9.4 Svikt, uhell eller skade knytt til medisinsk utstyr, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.5 Utstyr som gjev stråling (røntgen, isotop og lignende), godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.6 Uhell eller nesten uhell knytt til medisinsk (sterilt) eingongsutstyr, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.7 Feilbruk av legemidlar, diagnostika og lignende, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.8 Næruhell, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.9 Klage frå pasient – melding til Norske pasientskadeerstatning, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.10 Meldepliktige sjukdomar: Kreftregisteret – smittsam sjukdom, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.11 Melding av bivirkning, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.12 Behandling av meldingar i kvalitetssystemet, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• 9.12 Behandling av avvikshendingar i kvalitetssystemet, ikkje godkjent

• 9.13 Skade / tilløp til skade eller død på FSS sine eigne tilsette, godkjent 7. november 2001, prosedyre

• Stillingsinstruks for sjefsjukepleiar ved Fylkessjukehuset på Stord, gjeld frå 1. oktober 1994
• Stillingsinstruks for avdelingsoverlege, gjeld frå 6. oktober 1992
• Stillingsbeskriving for nestleiar Medisinsk avdeling (ass. avd.overlege), gjeld frå 1. desember 1997
• Stillingsbeskriving for ass. avdelingsoverlege Kir.avd. (stedfortreder for avd.overlegen), datert 21. januar 1999
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier, kopi s. 12 og 13 fra ???
• Arbeidsbeskrivelse for avdelingssjukepleiar på natt, gjeld frå mars 1994
• Funskjonsbeskrivelse for avdelingssjukepleiar på natt ved Fylkessjukehuset på Stord, gjeld frå mars 1994
• Fellesinstruks for teknisk leia ved Fylkessjukehusa på Stord, Voss og i Odda, brev av 24. oktober 1985 frå Hordaland fylkeskommune
• Instruks for oversjukepleiar, utarbeidd av adm.sjefane ved Odda, Voss og Stord, vedteken styresak 18/88
• Instruks for personalsjef, Fylkessjukehuset på Stord, gjeld frå 10. juni 1991
• Stillingsinstruks for adm.leiar ved klinisk avdeling – Fylkessjukehuset på Stord, gjeld frå 6. oktober 1992
• Brev av 7. april 1984 frå sjukehussjefen, Hordaland fylkeskommune vedlagt instruksar for administrasjonssjef, økonomisjef og sjefsjukepleiar ved fylkessjukehusa på Stord, Voss og i Odda
• Funksjonsbeskrivelse for assisterande avdelingssjukepleiar, godkjent 4. mars 1991
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 10. januar 2001
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 1. mars 2001
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 26. april 2001
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 21. juni 2001
• Referat frå møte i kvalitetsutvalet 27. september 2001
• Møteinnkalling til møte i kvalitetsutvalet 11. desember 2001
• Referat frå møte i skade- og klageutvalet 31. januar 2001
• Referat frå møte i skade- og klageutvalet 26. april 2001
• Referat frå kvalitetsutvalet 21. juni 2001
• Skade- og klageutvalet ( i KU-møte 21. juni 2001)Melding om skade, uhell, næruhell sak 22- 54/2001
• Møteinnkalling til møte i kvalitetsutvalet 11. desember 2001
• Kvalitetsutvalet sin statistikk for meldingar om skade, uhell og nestenuhell 2000
• Meldingar 1998, 1999, 2000
• Fallskader – kjønnsfordeling, år 2000, fallskade – døgnsvariasjon, fallskade – aldersfordeling
• Avtale vedr. ferdigbehandla pasientar - kommunane og Fylkessjukehuset på Stord, administrativ handbok, kap. 1.1, godkjent 8. januar 2001, avtale

• Kvalitetsutvalet sin statistikk for meldingar om skade, uhell og nestenuhell 2001
• Brev til alle avdelingane ved Fylkessjukehuset på Stord om melding om skader, ulykker, klager m.v. til kvalitetsutvalet datert 15.10.1993
• Brev til alle avdelingane ved Fylkessjukehuset på Stord om melding til kvalitetsutvalet datert 04.01.1994
• Brev til avdelingsleiarar og leger om melderutinar for melding om skade, uhell og næruhell datert 04.11.1994
• Retningsliner for meldingar til kvalitetsutvalet ved Fylkessjukehuset på Stord

Vedlegg 2

DELTAKARAR VED TILSYNET

DELTAKARAR VED TILSYN VED STORD SJUKEHUS 26. FEBRUAR 2002

Til stades frå fylkeslegen:
Ass. fylkeslege Marta Ebbing, revisor
Førstekonsulent Rune Tjøsvoll, revisor
Fylkessjukepleiar Karin Harris, revisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar