INNHOLD

Innhold i rapporten

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene:

• hvordan helsetjenesten i Årstad bydel sikrer systematisk individuell undersøkelse, veiledning og oppfølging av barn og unge med psykiske problem,
• hvordan helsetjenesten i Årstad bydel sikrer at samarbeid omkring barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt, herunder at de som har behov for langvarige og koordinerte tjenester får individuell plan.

Konklusjon

Barn og unge i Årstad bydel får rutinemessige og målrettede helseundersøkelser ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten i samsvar med Helsetilsynets veileder IK 2617. Arbeidet med å nedfelle denne praksisen i skriftlige prosedyrer i bydelens internkontrollsystem er kommet kort, og ikke forankret i bydelens ledelse.

Bydelen har definert risikofaktorer for psykiske problem blant barn og unge. Den har tjenester som både kan fange opp og tilby barn og unge med psykiske problem tiltak i kommunal regi. Det foregår en del tverrfaglig og tverretatlig samarbeid rundt de enkelte barna/unge med psykiske problem. Det foregår også noe strukturert samarbeid på tvers av deltjenester for å avdekke problemer og samordne ulike tiltak, men det finnes ikke oversikt over hvor mange barn og unge i bydelen som har psykiske problem, og hvilke tjenester/tiltak de mottar fra hvem.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten informerer ikke alltid barnets/den unges fastlege om henvisninger og tiltak, og bruker sjelden fastlegen som samarbeidspart. Det er uklart hvilken rolle bydelens psykiatritjeneste skal ha overfor barn og unge.

Noen barn og unge med behov for det får etablert ansvarsgrupper rundt seg. Initiativet til slike ansavarsgrupper tas ofte gjennom skolenes helseteam. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i bydelen har ikke startet arbeidet med å lage individuelle planer for barn og unge med psykiske problem som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten henviser barn og unge som de mener har behov for det videre til barne- og ungdomspsykiatrien ved BUP-Sentrum. Disse blir som regel undersøkt og vurdert av lege før de henvises, men ikke alltid. Kommunehelsetjenesten i bydelen får sjelden tilbakemeldinger fra eller blir kontaktet av BUP-Sentrum etter at barn og unge er henvist dit. Det siste året har det ikke vært strukturert samarbeid mellom bydelen og BUP-Sentrum.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt to merknader.

Dato: 28. oktober 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med helsetjenesten i Årstad bydel 4. september 2002. Tema for tilsynet var helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i Årstad bydel. Tilsynet er del av Statens helsetilsyn og fylkeslegenes felles tilsyn i 2002 med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer, som er rettet både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Formålet med tilsynet er å få bekreftet at virksomheten oppfyller krav som følger av lover og forskrifter for helsetjenestene.

Tilsynet omfattet blant annet:

• om styringssystemet i virksomheten er formålstjenlig og dekkende
• om aktiviteter blir utført slik de er framstilt skriftlig og muntlig
• om virksomheten når målene sine og om virksomheten drives innenfor rammene som myndighetene har satt

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon, ved granskning av dokument, intervju og verifikasjoner.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som myndighetene stiller.
• Merknad er forhold som ikke blir omfattet av definisjonen for avvik, men hvor tilsynet med utgangspunkt i krav som myndighetene har satt, avdekker forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold

Årstad bydel har siden oktober 2001 organisert helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Oppvekst- og kulturetaten sammen med barnehager, skoler, PPT og barneverntjenesten, samt kulturkontoret. Sosialtjenesten og psykiatritjenesten er organisert i Helse- og sosialetaten. Bydelen har ca. 33300 innbyggere, hvorav ca. 6400 er under 20 år. Ca. 2200 av bydelens innbyggere er innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn. Det er tre helsestasjoner i bydelen og skolehelsetjeneste ved fem offentlige barneskoler, en privat barneskole, en offentlig kombinert barne- og ungdomsskole, en privat kombinert barne- og ungdomsskole, en offentlig ungdomsskole, en kommunal spesialskole, tre offentlige videregående skoler og en statlig spesialskole.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
  - Lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  - Lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven)
  - Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  - Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  - Forskrift 23. november 1983 nr. 1776 om helsetjenester i skoler
  - Forskrift 23. november 1983 nr. 1778 om helsestasjonsvirksomhet
  - Forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene
  - Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  - Forskrift 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer
• Rundskriv og veiledere fra Statens helsetilsyn:
  - IK-2617 Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (1998)
  - IK 2700 Veiledning i journalføring i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (1999)
• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Årstad bydel, se kapittel 5
• Dokumentasjon fra Årstad bydel, se Vedlegg 1
• Verifikasjoner, se kapittel 6

4. Omfang

Tilsynet var avgrenset til følgende tema:

• hvordan helsetjenesten i Årstad bydel sikrer systematisk individuell undersøkelse, veiledning og oppfølging av barn og unge med psykiske problem
• hvordan helsetjenesten i Årstad bydel sikrer at samarbeid omkring barn og unge med psykiske problemer blir ivaretatt,
• at barn og unge med psykiske problem som har behov for langvarige og koordinerte tjenester får individuell plan i Årstad bydel

5. Gjennomføring

Melding om tilsyn ble sendt 8. juli 2002. Dokumentasjonen fra Årstad bydel ble mottatt i ekspedisjon 2. august 2002. Utkast til program for tilsynet ble sendt 22. august 2002. Endelig program for tilsynet ble sendt 29. august 2002.

I åpningsmøtet 4. september ga Fylkeslegen informasjon om formålet med og gjennomføringen av tilsynet. Det ble så gjennomført 9 intervju. I sluttmøtet ga Fylkeslegen en oppsummering og presentasjon av resultatene. Oversikt over deltakere ved tilsynet går frem av Vedlegg 2.

6. Resultat av verifikasjoner

6.1 Internkontroll

Fylkeslegen ba om å få se internkontrollsystemet for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Fylkeslegen fikk da forelagt en ringperm med tittel "Håndbok for IK system og kvalitetsutvikling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten" datert høst 2001.

• "Håndbok for IK system og kvalitetsutvikling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten" inneholdt mal for prosedyrer fra Bergen kommune datert oktober 2001, mal for prosedyrer fra Landås bydel udatert, en rekke prosedyrer fra Landås bydel datert 1995-1999, samt forskjellige eksempler på/utkast til nye prosedyrer fra "Kvalitetsgruppen" datert 01.10.01.
• Ingen av prosedyrene var godkjente av Årstad bydel.
• Ikke alle prosedyrene var i samsvar med innholdet i IK-2617 Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (1998), eller i samsvar med helsestasjons- og skolehelsetjenestens praksis i Årstad bydel.
• Permen inneholdt ingen oversikt over internkontrollsystemets oppbygning eller plan for fremdrift av arbeidet med å utvikle systemet eller prosedyrene.

Fylkeslegen hadde i brev datert 21. august 2002 bedt om å få forelagt journaler på barn/elever ved bydelenes helsestasjoner og i skolehelsetjenesten, som enten var henvist til eller var under utredning eller behandling i spesialisthelsetjenesten.

Under tilsynet gransket Fylkeslegen åtte journaler fra helsehelsestasjon og 20 journaler fra skolehelsetjenesten.

6.2.1 Journaler fra helsestasjon

Fra en helsestasjon forelå åtte papirjournaler av typen helsekort av to forskjellige versjoner (I 4540 og I 2000), med percentilskjemaer, kontinuasjonsark og vedlegg.

• To barn var henvist av helsesøster til helsestasjonspsykologen.
• To barn var vurdert av helsestasjonslegen og psykologen og henvist til Haukeland sykehus, Barneklinikken (BKB).
• To barn var henvist fra andre kommunale tjenester til oppfølging ved BKB
• Ett barn var vurdert ved PPT. Det gikk ikke frem hvem som hadde henvist barnet til PPT, og det forelå ingen rapport fra PPT.
• Et barn var under oppfølging fra barneverntjenesten. Det samme barnet hadde vært til utredning og behandling ved BKB og var henvist fra BKB til helsestasjonen for oppfølging.
• Det gikk ikke frem av journalene om noen av disse barna var under utredning eller behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien.
• Det forelå referat fra ansvarsgruppemøte i en av journalene. Øvrige sju journaler hadde ingen referat fra tverrfaglige møter. Det forelå ikke dokumentasjon om individuell plan i noen av journalene.
• Opplysning om navn og adresse på barnets fastlege manglet i sju journaler.

6.2.2 Journaler fra skolehelsetjenesten

Fra skolehelsetjenesten ved en barneskole og en ungdomsskole forelå tilsammen 20 papirjournaler av typen helsekort av tre forskjellige versjoner (IK 1003, I 4540 og I 2000) med percentilskjemaer, kontinuasjonsark og vedlegg.

• En elev hadde en kronisk somatisk lidelse, og var under oppfølging av somatisk spesialisthelsetjeneste. Det gikk fram at skolens helseteam fulgte opp denne eleven.
• 19 elever hadde sammensatte problemer av psykososial art, og to av disse hadde psykiatriske diagnoser.
• 11 elever var henvist til Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Sentrum (BUP-Sentrum), tre elever til PPT, og tre hadde vært eller var under barneverntjenesten. En elev hadde vært vurdert ved Psykososialt team for flyktninger. Ikke alle elever som var henvist PPT eller barneverntjenesten var vurdert av lege før de var henvist.
• Det forelå referat fra tverrfaglig møter i sju journaler. Det var ført korte notat ved helsesøster om avholdte tverrfaglige møter i fire journaler. Øvrige journaler hadde ingen omtale av tverrfaglige møter. I en journal var det dokumentert at det var en rekke tjenester inne i bildet uten at det gikk frem at det var dannet noen ansvarsgruppe eller annen form for formalisert tverrfaglig samarbeid rundt eleven. Det forelå ikke dokumentasjon om individuell plan i noen av journalene.
• Opplysning om navn og adresse på elevens fastlege manglet i 19 av journalene. Det fantes heller ikke opplysning om fastlege hadde blitt konsultert eller informert i forbindelse med at elevene hadde blitt henvist.

7. Avvik

Avviket baseres påfølgende funn:

• Av den tilsendte dokumentasjonen, jf. Vedlegg 1 nr. 2-5 og 11-18, og ved granskning av "Håndbok for IK system og kvalitetsutvikling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten" datert høst 2001, se kapittel 6.1, gikk det frem at de skriftlige prosedyrene verken er oppdaterte (på flere år), godkjente av bydelen eller satt i sammenheng med bydelens øvrige styringssystem.
• I intervju ble det opplyst at praksis ikke var i samsvar med de eldste skriftlige prosedyrene, men i tråd med Statens helsetilsyns "Veileder for veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten" fra 1998 (IK-2617).
• Av den tilsendte dokumentasjonen gikk det ikke frem hvem som har hvilket ansvar i forhold til internkontrollsystemet i Årstad bydel, jf. Vedlegg 1 nr. 11-18. I intervju ble det bekreftet at dette er uklart.
• I intervju ble det opplyst at bydelens ledelse ikke har fulgt opp arbeidet med internkontrollsystemet, og at den ikke har etterspurt status i arbeidet. Videre ble det opplyst at det ikke foreligger noen fremdriftsplan for arbeidet.

Avviket baseres på følgende funn:

• I intervju ble det opplyst at arbeidet med individuelle planer ikke er kommet i gang i bydelens helsestasjons- og skolehelsetjeneste.
• I intervju ble det opplyst at Bergen kommunes byrådsavdeling for Helse og sosiale tjenester har sendt kommunens mal for individuell plan til bydelen, men at denne ikke hadde blitt sendt videre til helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
• Ved granskning av fremlagte journaler manglet omtale av ansvar for å koordinere tiltak rundt barn med sammensatte psykososiale problem som etter dokumentasjonen å dømme hadde behov for koordinerte tiltak. Det fantes heller ikke eksempler på planer som kunne tilfredsstille kravene til individuell plan, se kapittel 6.2

8. Merknader

Merknaden baseres på følgende funn:

• I intervju ble det opplyst at fastlegen i noen tilfeller blir informert om at barn/unge med psykiske problem får spesiell oppfølging ved helsestasjons- eller skolehelsetjenesten. Videre ble det opplyst at det er behov for tettere kontakt med disse barnas/unges fastleger, men at det ikke var etablert faste rutiner for hvordan dette skal foregå.
• Ved granskning av journalene manglet opplysning om hvem som var barnas/elevenes fastlege i 26 av 28 journaler, se kapittel 6.2. I de samme 26 journalene fantes det heller ikke opplysninger om fastlege hadde blitt konsultert eller informert i forbindelse med at barna/elevene hadde blitt henvist.

Merknaden baseres på følgende funn:

• I intervju ble det opplyst at intensjonen med å samle kommunale tjenester til barn og unge i en oppvekstetat, er at denne organiseringen vil kunne fremme samarbeidet overfor barn og unge, både på tvers av fag og på tvers av tjenester. Ledende helsesøster deltar i regelmessige møter mellom lederne av etatens deltjenester. Ledende helsesøster samarbeider også med bydelsoverlegen, som er organisert i bydelsdirektørens stab.
• I intervju ble det opplyst at helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke har formelle rutiner for strukturert samarbeid med PPT, barneverntjenesten eller psykiatritjenesten.
• I intervju ble det opplyst at helsestasjonstjenesten har rutiner for det tverrfalige samarbeidet innad ved helsestasjonene (bekymringsteam), men at helsestasjonene sjelden er involvert i samarbeid med barnehage/PPT, og/eller barneverntjenesten i forhold til enkeltbarn.
• I intervju ble det opplyst at skolehelsetjenesten regelmessig deltar i skolenes tverrfaglige helseteam. Dette ble bekreftet ved granskning av fremlagte journaler fra skolehelsetjenesten, se kapittel 6.2.
• I intervju ble det opplyst at det har foregått samarbeid mellom skolehelsetjenesten og psykiatritjenesten i forhold til enkelte unge ved en av ungdomsskolene, men at psykiatritjenestens rolle overfor barn og unge med psykiske problem er uavklart.
• I intervju ble det opplyst at helsestasjons- og skolehelsetjenesten tidligere deltok i samarbeidsmøter med BUP, hvor også PPT og barneverntjenesten i bydelen deltok. I disse møtene ble generelle problemstillinger og retningslinjer for samarbeid drøftet. Det har ikke vært avholdt slike møter siden våren 2001, og det er sjelden helsestasjons- og skolehelsetjenesten samarbeider med BUP.

Vedlegg 1- Dokumentasjon

DOKUMENTASJON MOTTATT I EKSPEDISJON FRA ÅRSTAD BYDEL 2. AUGUST 2002 med dokumentene:

• Årstad bydel, udatert: Organisasjonskart Årstad bydel
• Landås bydel 15.01.99: Arbeidsbeskrivelse for ledende helsesøster
• Landås bydel 15.01.99: Arbeidsbeskrivelse for helsesøster
• Landås bydel 15.01.99: Arbeidsbeskrivelse for jordmor
• Landås bydel 15.01.99: Arbeidsbeskrivelse for kontorfullmektig ved helsestasjon
• Landås bydel april 97: Virksomhetsplan for helsestasjonene i Landås
• Landås bydel høst 94/vår 95: Foreløpig handlingsplan for skolehelsetjenesten i Landås bydel – fra høsten 1995
• Usignert, udatert: Plan for skolehelsetjenesten ved Langhaugen videregående skole 2001-2004
• Toril Økland 28.01.00: Notat. Skolehelsetjenesten i Landås bydel
• Bergen kommune, Helse og sosiale tjenester, udatert: Plan for habilitering og rehabilitering i Landås bydel. Delplan 2: Plan for habilitering av barn og unge.
• Årstad bydel 2002: Håndbok for IK system (under utvikling)
• Landås bydel 17.04.98: Kvalitetshåndbok for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Landås bydel: Rutiner ved opplysningsplikten til barnevernet
• Landås bydel 22.04.99: Kvalitetshåndbok for helsestasjonene i Landås bydel: Språkvurdering ved 2-års undersøkelsen
• Usignert, sept.-okt. 2000: Hjemmebesøk til familier med nyfødte barn, Årstad bydel
• Helsesøstre i Landås 1995, revidert 1999: Temainnhold i konsultasjoner 6 uker til 6 måneder – Standardprogram uten samspillsmetoden Diaolg
• Helsesøstre i Landås 1996, revidert 1999: Temainnhold i konsultasjoner 7 til 17 måneder – Standardprogram uten samspillsmetoden Diaolg
• Helsesøstre i Landås april 1996: Temainnhold i konsultasjoner ved 2 år og 4 år
• Landås bydel, Brosjyregruppen, juni -96, revidert høst-00: Brosjyreutdeling til foreldre på barns (0-4 år) ulike alderstrinn
• Torill Økland 01.08.02: Oversikt over ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten pr. august 2002
• Årstad bydel 12.02.01: Årsmelding, Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Årstad bydel 2000
• Årstad bydel 31.01.02: Årsrapport, Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Årstad 2001
• Årstad bydel november 2000: Lokal plan for rusforebyggende tiltak
• Årstad bydel mai 2002: Plan for det tverrfaglige samarbeidet i Oppvekst og kulturavdelingen 2002-2005
• Årstad bydel, udatert: Plan for det psykiske helsearbeidet i Årstad bydel 2002-2005
• Bergen kommune, Helse og sosiale tjenester, 21.09.99: Brev. Vedrørende økt jordmortjeneste i svangerskapsomsorgen
• Psykiatriplan for Årstad bydel (revidert handlingsplan 2001-2004

DOKUMENTASJON MOTTATT PR TELEFAX FRA ÅRSTAD BYDEL 5 AUGUST 2002:

• Bjørn Rolfsvåg, Kst. leder for psykiatritjenesten i Årstad bydel 05.08.02: Notat til Fylkeslegen i Hordaland med bl.a oversikt over psykiatriske sykepleierstillinger
• Psykiatritjenesten i Årstad bydel 10.09.01: Prosedyre når psykiatritjenesten får melding om å foreta tilsyn hos en person som har eller kan ha behov for bistand fra avdelingen

DOKUMENTASJON MOTTATT UNDER TILSYNET 4. SEPTEMBER 2002

• Toril Økland 14.08.01: Notat til Odd Harald Hundvin, "Legetimene i tjenesten høsten 01"
• Toril Økland 12.11.01: Notat til Odd Harald Hundvin, "Bemanningssituasjonen ved Slettebakken helsestasjon og Landås skole"
• Toril Økland 18.12.01: Notat til Odd Harald Hundvin, "Svangerskapsomsorgen – bemanning"

Vedlegg 2 - Oversikt over deltakere ved tilsynet

Fra Fylkeslegen i Hordaland:
Helga Arianson, Fylkeslege, revisjonsleder
Marta Ebbing, assisterende fylkeslege, revisor
Heidi Rudi, Seniorrådgiver i Helsetilsynet, observatør
Agnes Maria Stafsnes, assisterende fylkeslege, revisor
Rune Tjøsvoll, førstekonsulent, revisor