INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakere ved tilsynet

Vedlegg 1 – Dokumentasjon

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Bergen Legevakt 8. og 11. april 2003. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende tema:

• Fordeling av ansvar og myndighet.
• Mottak, undersøkelse og behandling av pasienter, i hovedsak ved Medisinsk avdeling/ Allmennlegevakten.
• Samarbeid med spesialisthelsetjenesten.

Hovedkonklusjon:

Innen de områdene tilsynet var avgrenset til ble det ikke påpekt avvik eller gitt merknader.

Bergen Legevakt er et lavterskeltilbud til kommunenes befolkning som søker øyeblikkelig legehjelp i forbindelse med sykdom og skade. Pasienter som oppsøker Legevakten på dagtid blir ikke avviste, selv om de fleste pasienter da skal være sikret tilgjengelighet til øyeblikkelig legehjelp hos fastlegen.

Ansvar og myndighet er klart definert og kjent for helsepersonell ved Bergen Legevakt.

Rutiner for forsvarlig mottak, undersøkelse og behandling av pasienter med behov for øyeblikkelig legehjelp, er kjente og innarbeidede. Kommunikasjon og samarbeid mellom medarbeidere fungerer i all hovedsak godt, og ved behov er det ikke vanskelig å få hjelp av hverandre. Ved tilsynet kom det frem at Bergen Legevakt yter mer enn strengt tatt medisinsk nødvendige tjenester til rusmiddelmisbrukere, spesielt alkoholmisbrukere, i mangel av alternative tilbud til disse i forbindelse med akutt rus.

I forhold til det totale antallet konsultasjoner ved Allmennlegevakten er det få utrykinger til pasienter i sykehjem og i private hjem. En ambulansetransport kan innbære en betydelig belastning for mange sykehjemspasienter. Det kan derfor ofte være ønskelig at disse pasientene får nødvendig legehjelp i sykehjemmet, fremfor å bli transportert til legevakten. På denne bakgrunn kan det stilles spørsmål om det er en for restriktiv praksis for å rykke ut til pasienter i sykehjem på kveld, natt og i helger.

Bergen Legevakt har en klar oppfatning av hva som er deres ansvar og funksjon i forhold til henvisning av pasienter til spesialisthelsetjenesten. Problemer som oppstår i dette samarbeidet, inklusive samarbeid med ambulansetjenesten, blir tatt opp fortløpende.

Feil og uønskede hendelser (avvik) blir systematisk brukt til forbedring av tjenestene. Uttrykt misnøye og klager fra pasienter/pårørende brukes også til dette. Mottatte avviksmeldinger blir behandlet fortløpende, og resultatet meddeles den som har meldt.

Dato: 9. mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bergen Legevakt og inngår i den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bergen Legevakt er en døgnåpen kombinert allmennmedisinsk tjeneste og skadekirurgisk poliklinikk (røntgen- og såravdeling) som dekker deler av legevakttjenesten og lokalsykehusfunksjoner (spesialisthelsetjenester) for befolkningen i Bergen kommune.

Bergen Legevakt er en byomfattende tjeneste som er administrativt underlagt Byrådsavdeling for Helse og Bydeler. Legevaktsjefen er administrativt og medisinsk faglig ansvarlig for virksomheten som består av følgende enheter:

• Medisinsk avdeling, åpningstid hverdager 0800 – 1600.
• Allmennlegevakten, åpningstid hverdager 1600 – 0800, lørdag, søndag og høytid 0800 – 0800.
• Såravdeling, åpningstid hverdager 0800 – 220, lørdag 0930 - 1800, søndag og høytid 1400 – 2230.
• Røntgenavdeling, åpningstid alle dager 0830 - 2220.
• Fysikalsk avdeling, åpningstid hverdager 0800 – 1515.
• Psykiatrisk legevakt, tar imot pasienter etter henvising fra lege, åpningstid hverdager 1800 – 2300, lørdag 1500 - 2000, søndag 1500 – 2200. .
• Mottakssenteret for seksuelle overgrep (SO-mottaket), døgnåpnet, bemannet av faste sykepleiere og leger på Bergen Legevakt.
• Legevaktstasjonene i Fana, Loddefjord og Åsane, åpningstid hverdager 1600 – 2200, lørdag, søndag og høytid 1200 – 1800.

Allmennlegevakten ble opprettet 2. februar 1998 og skal ta seg av pasienter med behov for øyeblikkelig legehjelp på kveld, natt og i helger. Vaktene på allmennlegevakten dekkes av ca 150 forskjellige vaktleger etter egen vaktplan. Vaktlegene er allmennpraktiserende leger (fastleger) som har plikt og rett til å ta vakter, og sykehus- eller universitetsansatte leger som frivillig tar på seg vakter. Legene som deltar i allmennlegevakten har et selvstendig faglig ansvar, og arbeider som selvstendig næringsdrivende med individuell avtale med Bergen kommune og Bergen trygdekontor.

Bergen Legevakt betjener også legevaktsentralen for Bergen kommune, kontakttelefon for hjemmesykepleien og kommunale trygghetsalarmer.

Utgiftene til Allmennlegevakten, SO-mottaket, vaktstasjonene og legevaktsentral for Bergen kommune dekkes av Bergen kommune. Utgiftene til Legevaktens poliklinikkdrift (inklusive lokalsykehusfunksjoner) deles av Helse Bergen HF og Bergen kommune etter avtale.

3.    Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om kommunehelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. april 2000 nr. 66 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

2. Relevante avtaler:

Sentral forbundsvis særavtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske legeforening om vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjensten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen (SFS 2305 for perioden 2002 – 2004).

3. Korrespondanse mellom Bergen kommune, Bergen Legevakt og Helsetilsynet i Hordaland, jf. kapittel 5 og vedlegg 1.

4.  Dokumentasjon mottatt fra Bergen Legevakt og Bergen kommune før og under tilsynet. Oversikt over dokumentasjonen fremgår i vedlegg 1.

4.    Omfang

Tilsynet ved Bergen Legevakt var avgrenset til følgende tema:

• Hvordan ansvar og myndighet er fordelt.
• Hvordan pasientene blir tatt i mot, undersøkt og behandlet, i hovedsak ved Medisinsk avdeling/Allmennlegevakten
• Hvordan Bergen Legevakt samarbeider med spesialisthelsetjenesten.

5.    Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 21. februar 2003.

Program ble sendt 26. mars 2003.

Åpningsmøte ble holdt 8. april 2003.

Intervju: 10 personer ble intervjuet 8. april 2003.

Omvisning ved Bergen Legevakt 8. april 2003.

Sluttmøte ble holdt 11. april 2003.

6.    Resultat av verifikasjoner

Ved tilsynet ble Bergen Legevakt bedt om å legge frem følgende dokumenter:

• Velkomstark ”Velkommen som pasient ved Bergen Legevakt”
  Informasjon til pasientene på velkomstarket samsvarer med opplysninger som ble gitt i intervju.
• Prosedyre for mottak og prioritering av pasienter.
  ”Prosedyre for pasientprioritering ved Bergen Legevakt” er godkjent 15.mai 2001. Opplysninger om prioritering av pasienter som ble gitt intervju samsvarer med den godkjente skriftlige prosedyren.
• Prosedyrebok for sykepleiere – Medisinsk avdeling.
  Innholdet i permen samsvarer med oversikt mottatt før tilsynet, jf. vedlegg 1 dokument nr.14.
• Perm – Introduksjon for nyansatte sykepleiere.
  Innholdet i permen samsvarer med oversikt mottatt før tilsynet, jf. vedlegg 1 dokument nr.10.
• Perm for nytilsatte leger.
  Innholdet i permen samsvarer med dokumentasjon mottatt før tilsynet, jf. vedlegg 1 dokument nr.11.
• Alle avviksmeldinger som var registrert ved Bergen Legevakt siden 1. januar 2002.
  De skriftlige meldingene var samlet i permer og omfattet et bredt spekter av uønskede hendelser og feil både i forbindelse med den pasientrettede virksomheten og i forbindelse med arbeidsforhold for ansatte (helse, miljø og sikkerhet). De enkelte meldingene var vurdert og påført om og eventuelt hvilke tiltak som ble iverksatt. Det gikk frem hvem som hadde behandlet meldingene (signatur), og når de var behandlet (dato). Meldingene var stort sett vurdert og behandlet forløpende.

7.    Avvik

Det ble ikke påpekt noen avvik innen de reviderte områdene, jf. kapittel 4.

8.    Merknader

Det ble ikke gitt noen merknader innen de reviderte områdene, jf kapittel 4.

9.    Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Assisterende fylkeslege Marta Ebbing, revisjonsleder
Underdirektør Gry Kolås
Rådgiver Svein Bjerkeng
Rådgiver Anne Grete Robøle

Dokumentasjon mottatt fra Bergen Legevakt i ekspedisjon av 6. mars 2003.

• 1. Bergen Legevakt: Årsmelding, datert 2002
• 2. Bergen kommune, kommunalavdeling helse og sosiale tjenester: Målsetting
• 3. Bergen kommune: Byrådets forslag til budsjett 2003, økonomiplan 2003-2006, dokument 2
• 4. Bergen Legevakt: Organisasjonstilhørighet og organisasjonskart
• 5. Notat til besøk fra Helsetilsynet 2003. Notatet er datert 04.03.03
• 6. Bergen kommune: Personal, Personal- og arbeidsreglement for Bergen kommune, gyldig til 31.12.03
• 7. Bergen kommune: Arbeidsavtale – ansatte på kommunale vilkår
• 8. Bergen Legevakt: Instruks for sekretærene, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt, merkantil avdeling: Prosedyre merkantil stillingsinstruks for sekretærer, datert 23.02.93 (merket under revisjon)
  Bergen Legevakt: Instruks for kontorfullmektig, kontorassistent og legesekretær, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt: Regler for merkantilt personell som betjener ekspedisjonen og telefonsentralen, signert, datert 11.01.94
  Bergen Legevakt, merkantil avdeling: Prosedyre merkantil stillingsinstruks for skiftledere, datert 04.10.99 (merket under revisjon)
  Bergen Legevakt: Instruks for avdelingsleder, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt, merkantil avdeling: Prosedyre merkantil stillingsinstruks for pers./øk.kons, datert 01.02.00 (merket under revisjon)
  Bergen Legevakt, merkantil avdeling: Prosedyre merkantil stillingsinstruks for nestleder, datert 01.02.00 (merket under revisjon)
  Bergen Legevakt: Instruks for personalsekretær, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt: Instruks for personal- og økonomikonsulent (PØK), ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt, røntgen-personell: Instruks for avdelingsradiograf, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt, røntgen-personell: Instruks for ass. avdelingsradiograf, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt, røntgen-personell: Instruks for off. godkjent radiograf, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt, røntgen-personell: Instruks for gipstekniker, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt: Instruks for off. godkjent sykepleier, ikke datert, ikke signert
  Bergen Legevakt: Instruks psykiatrisk sykepleier, datert 16.12.96, godkjent
  Bergen Legevakt: Instruks anestesi sykepleier, datert 21.10.96, godkjent
  Bergen Legevakt: Instruks for koordinator ved mottak for personer som har vært utsatt for seksuelle overgrep, datert 02.09.93, godkjent, revidert 02.08.01
  Bergen Legevakt: Instruks avdelingssykepleier sår avd. Bergen Legevakt, datert 16.12.92, godkjent
  Bergen Legevakt: Prosedyre for ass. avdelingssykepleier sår avd. Bergen Legevakt, datert 15.01.03, godkjent
  Bergen Legevakt: Instruks for avdelingssykepleier medisinsk avd. Bergen Legevakt, datert 16.12.92, godkjent
  Bergen Legevakt: Instruks off. godkjent sykepleier, datert 16.12.92, godkjent, revidert 18.02.99
  Bergen Legevakt: Instruks for oversykepleier, datert 16.12.92, godkjent
  Bergen Legevakt: Stillingsbeskrivelse for fagutviklingssykepleier ved Bergen Legevakt, godkjent, datert 06.02.01, revidert 21.05.02
• 9. Innholdfortegnelse prosedyreperm merkantil avdeling
• 10. Informasjon om hvor opplysninger vedrørende stillingsinstrukser, arbeidsbeskrivelser, opplæringsplan og sykepleieprosedyrer m.v. finnes
  Innholdsfortegnelse ”Introduksjon for nyansatte”
  Sykepleietjenesten: Overordnet målsetting
  Funksjonsbeskrivelse sykepleietjenesten
  Ledelse av sykepleietjenesten
• 11. Innholdsfortegnelse perm for nytilsatte leger, datert 300402
• 12. Bergen kommune, Bergen Legevakt: Brukerhåndbok for kommunal legevaktordning i Bergen – almennlegevakten på Bergen Legevakt, revidert juni 2001
• 13. Innholdsfortegnelse metodebok sår-avd. og røntgen-avd., Innholdsfortegnelse til ”gamle” metodeboken for medisinsk-avd.
• 14. Opplysninger om hvor diverse prosedyrer finnes
• 15. Oversikt skriftlig materiell til pasienter ved Bergen Legevakt, Medisinsk avd., Røntgen avd., Sår avd., Fysioterapi avd. og Voldtektsmottak, pr. 04.03.03
• 16. Gjennomgang av avviksmeldinger, datert 2.12.02
• 17. Brev av 5.05.00 til Bergen kommune fra Hordaland fylkeskommune, Helse- og sosialavdelinga: ”Bergen Legevakt – eventuell revisjon av avtale mellom Bergen kommune og Hordaland fylkeskommune”
• 18. Bergen Legevakt: Oversikt over ansatte
• 19. Bergen Legevakt: Adresser vaktleger, pr. 26.02.03
• 20. Standard for arbeidsavtale mellom Bergen kommune og vaktlege.
  Vedlegg:
  Registeringsskjema for legevaktsleger
  IT-sikkerhetserklæring
• 21. Bergen Legevakt: Vaktliste allmenlegevakten fra 06.01.03 til 04.05.03
• 22. Bergen Legevakt: Vaktliste allmenlegevakten fra 30.09.02 til 05.01.03
• 23. Bergen Legevakt:
  Turnus Bergen Legevakt 100 % stilling, 10 leger
  Turnus Bergen Legevakt 50 % stilling, 5 leger
  Vaktliste for leger uke 8
• 24. Bergen Legevakt: Årsmelding, 2001
• 25. Bergen Legevakt: Diverse pasientstatistikk
• 26. Bergen Legevakt: Diagnosekoder 2002; diagnose, diagnosekoder, antall

Dokumentasjon mottatt fra Bergen Legevakt i ekspedisjon av 14. mars 2003.

• 27. Bergen kommune, Arbeidsavtale ansatte på kommunale vilkår
• 28. Sjekkliste ved inntak av personell Bergen Legevakt

Dokumentasjon mottatt fra Bergen kommune, Byrådsavdeling for Helse og Bydeler, i ekspedisjon av 24. mars 2003.

• 29. Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og sosial:
• 30. Notat til bydelene med kopi til Bergen Legevakt om offentlig myndighet som begjærende instans og vedtak om tvungen legeundersøkelse, etter psykisk helsevernloven av 02.07.99 og forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern av 21.12.00, datert 19.02.01
• 31. Skjema: Begjæring om observasjon og/eller tvunget psykisk helsevern
• 32. Skjema: Vedtak om tvungen legeundersøkelse, jf. Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 3-5
• 33. Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og sosial: Notat til bydelene med kopi til Bergen Legevakt om kommunens oppgaver etter psykisk helsevernloven av 02.07.99 og forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern av 21.12.00, datert 09.04.01
• 34. Standardskjema for avtale om allmennpraksis i fastlegeordning mellom Bergen kommune og (NN) lege