INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

• korleis poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Hovudkonklusjon:

Pasientar som er tilviste Kirurgisk poliklinikk ved Haraldsplass Diakonale sjukehus for ortopediske lidingar får vurdert sin helsetilstand av ortopedar innan 30 virkedagar frå tilvisinga er motteken ved sjukehuset. Spesialistane innhentar sjeldan supplerande informasjon før dei gjer vurderinga.

Poliklinikken gjev pasienten og tilvisande lege skriftleg tilbakemelding om resultatet av vurderinga, men informerer ikkje eksplisitt om pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje. Poliklinikken informerer heller ikkje om at pasienten har klagerett på vurderinga. Den manglande informasjonen kan gjere det vanskelegare for pasientar å ta vare på sine rettar overfor spesialisthelsetenesta.

Alle ortopediske pasientar som poliklinikken gjev tilbod om helsehjelp til blir ført opp i ventelistene som pasientar med rett på nødvendig helsehjelp, og nytilviste pasientar ved poliklinikken får helsehjelpa innan medisinsk forsvarlig ventetid. Spesialistane som vurderer tilvisingar har i varierande grad kunnskap om prioriteringskriteria som skal nyttast for å prioritere mellom tilviste pasientar. Dette fører til at tildelinga av prioritet i form av ventetid til poliklinikken dels følgjer av medisinske vurderingar og dels av vurderingar om kva som er ”god service”.

Poliklinikken har så langt ikkje avvist ortopediske pasientar innanfor dei fagområda den driv utgreiing og behandling, sjølv om etterspurnaden skulle bli større enn tilbodet og ventetidene bli lengre. Dette gjeld både pasientar som er tilviste frå Bergen lokalsjukehusområde og pasientar som har nytta retten til sjukehusval. Poliklinikken brukar heller ikkje ventetidene til å justere prioriteringane mellom fagfelta. Denne praksisen inneber risiko for at ventetida for enkelte pasientgrupper kan bli uforsvarleg lang.

Poliklinikken har så langt ikkje utarbeidd rutinar som sikrar at pasientar som kan komme til å bli avviste på grunn av manglande kapasitet ved poliklinikken/sjukehuset får nødvendig helsehjelp ved annan poliklinikk eller anna sjukehus. Dette kan føre til at desse pasientane sjølve må ta ansvar for å skaffe seg slik hjelp.

Pasientar som står på venteliste får generell informasjon om retten til sjukehusval, men ikkje alltid realistisk informasjon om ventetidene til fyrste konsultasjon ved poliklinikken. Dette inneber at pasientane ikkje alltid får den informasjonen dei treng for å velje eit sjukehus som har kortare ventetid.

Pasientar som har nytta retten til sjukehusval og er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, blir ført opp på venteliste på lik line med pasientar frå Bergen lokalsjukehusområde.

Det blei påpeikt tre avvik og gjeve to merknader:

• Avvik 1 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om dei har fått rett på nødvendig helsehjelp eller ikkje.
• Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informert om at dei har klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2.
• Avvik 3 Pasientar som har fått vurdering får ikkje alltid realistisk informasjon om kva som er forventa ventetid til poliklinisk konsultasjon.

• Merknad 1 Spesialistane som vurderer tilvisingar har i varierande grad kunnskap om prioriteringskriteria som skal nyttast for å prioritere mellom tilviste pasientar.
• Merknad 2 Poliklinikken har ikkje utarbeidd rutinar som sikrar forsvarleg oppfølging av pasientar som kan bli avviste som følgje av manglande kapasitet ved poliklinikken.

Bergen 20. oktober 2003

 1 Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Haraldsplass Diakonale sykehus AS i perioden 28. april 2003 – 16. september 2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år, og som del av årets landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrer og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Haraldsplass Diakonale sykehus AS (HDS) er eit privat sjukehus eigd av Stiftelsen Bergen Diakonissehjem, og har om lag 680 tilsette. HDS har status som universitetssjukehus og underviser mellom anna medisinstudentar frå Universitetet i Bergen. HDS har sidan 2002 avtale med Helse Vest RHF om å yte spesialisthelsetenester innan indremedisin og kirurgi med tilhøyrande servicefunksjonar (laboratorietenester og radiologiske tenester) til pasientar i Bergen lokalsjukehusområde. Sjukehuset er lokalsjukehus i indremedisin for til saman 120.000 innbyggjarar i bydelane Arna, Bergenhus og Åsane i Bergen, og i kommunane Austrheim, Fedje, Lindås, Masfjorden, Meland, Osterøy, Radøy og Samnanger utanfor Bergen. Sjukehuset har sentralsjukehusfunksjon i geriatri for innbyggjarane i Hordaland, og spesiell funksjon innan lindrande behandling til døyande.

Kirurgisk klinikk yter spesialisthelsetenester innan fagfelta gastrokirurgi, generell kirurgi, ortopedi og urologi. Sjukehuset si organisering er i endring, og sidan 1. september 2002 har klinikksjefen vore øvste leiar for Kirurgisk klinikk. Kirurgisk poliklinikk er ei eiga eining under Kirurgisk klinikk. I løpet av november 2003 skal sjukehuset opne eit dagkirurgisk senter for behandling av mellom anna ortopediske pasientar.

Helse Vest RHF har sett i gang eit funksjonsfordelingsprosjekt som gjeld oppgåvedelinga mellom HDS og Helse Bergen HF, som etter planen skal avsluttast i oktober 2003.

Dokumentasjon innhenta frå Haraldsplass Diakonale sjukehus:

Mottatt i ekspedisjon datert 10. juni 2003

1. Diakonissehjemmet Sykehus Haraldsplass: Instruks for avdelingssykepleier ved Diakonissehjemmet Sykehus Haraldsplass, datert 14.03.97.

2. Aktivitet på Kirurgisk poliklinikk 2002.

3. Diakonissehjemmet Sykehus Haraldsplass: Oversikt over merkantile som utfører arbeid for Kirurgisk poliklinikk.

4. Haraldsplass Diakonale sykehus, Kirurgisk avdeling: Standardbrev til pasient og lege vedr.:

• Søknad til Kirurgisk poliklinikk. (Konsultasjon innan 2 veker.)
• Søknad til Kirurgisk poliklinikk. (Konsultasjon innan 4 veker.)
• Søknad til Kirurgisk poliklinikk. (Konsultasjon innan 3 månader.)
• Søknad til Kirurgisk poliklinikk. (Konsultasjon innan 6 månader.)
• Pasientinformasjon frå Kirurgisk Poliklinikk. (Innkalling til ny kontrolltime.)
• Pasientinformasjon frå Kirurgisk Poliklinikk. (Ufullstendige prøver, må ta nye.)
• Pasientinformasjon frå Kirurgisk Poliklinikk. (Endring av time.)
• Pasientinformasjon frå Kirurgisk Poliklinikk. (Stadfesting av time.)
• Pasientinformasjon frå Kirurgisk Poliklinikk. (Stadfesting av time med røntgenundersøking først.)
• Pasientinformasjon frå Kirurgisk avdeling. (Brev til behandlande lege.)

5. HDS Ortopedisk poliklinisk seksjon: Ventelisterapport pr. 10.06.03.

6. Haraldsplass Diakonale sykehus: Årsmelding 2002.

Mottatt per telefaks 21. august 2003:

7. Oppdatert telefonkatalog, leger ved Kirurgisk klinikk, HDS

8. Standard vurderingsskjema (PIMS) for tilvisingar til poliklinikken

Mottatt under tilsynet 16. september 2003:

9. Utskrift av venteliste per 15.09.2003 hastegrad 3 månader

10. Utskrift av venteliste per 15.09.2003 hastegrad 6 månader

11. Utskrift ”Ventelisterapport – pr. 15.09.2003” – prosedyresøk NGE45

12. Utskrift ”Ventelisterapport – pr. 15.09.2003” – prosedyresøk NFB

13. Utskrift ”Ventelisterapport – pr. 15.09.2003” – prosedyresøk NGB

14. Utskrift ”Ventelisterapport – pr. 15.09.2003” – prosedyresøk NB

15. Utskrift ”Ventelisterapport – pr. 15.09.2003” – prosedyresøk NGD 11

16. Utskrift ”Ventelisterapport – pr. 15.09.2003” – prosedyresøk NHK

17. Utskrift av rapporteringsskjema til Fritt sykehusvalg Norge fra 15.09.2003

18. Standardbrev: ”Avvikling av ordinær mammapoliklinikk ved Kirurgisk poliklinikk, Haraldsplass Diakonale sykehus”

Dokumentasjon henta frå www.haraldsplass.no

19. Utskrift 16. september 2003: Ventetider sist oppdatert 8. april 2003

Dokumentasjon henta frå www.sykehusvalg.net

20. Kortaste ventetid for korsbandoperasjon og hofteproteseinnsetting oppdatert 2. september 2003.

21. Kvalitetsindikatorar for Haraldsplass Diakonale sykehus per april - september 2003

Dokumentasjon henta frå Helse Vest RHF

22. Bestilling-betalingsmodell 2003 – vedlegg til avtale av 25.04.02 mellom Helse Vest RHF og Haraldsplass Diakonale sykehus AS

• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland
• Melding om tilsyn i brev datert 28. april 2003
• Oversending av dokumentasjon i ekspedisjon av 10. juni 2003
• Utkast til program i brev datert 21. august 2003
• Endeleg program i brev datert 8. september 2003

4 Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei send ut 28. april 2003.

Opningsmøte blei halde 16. september 2003.

Intervju

Seks personar blei intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande planlagde verifikasjonar blei gjennomførde:

• pasientjournalane for 30 ortopediske pasientar som var oppsett til konsultasjon ved poliklinikken frå og med 17. september 2003
• pasientjournalane for fem pasientar som var avviste frå ortopedisk del av poliklinikken.
• utskrift av ventelisteregistreringa for desse pasientane

Under tilsynet blei det lagt fram to permar med dokumentasjon som blei verifisert:

”Kir. Pol. Varicer 2003”

”Avslag + kopi av avbestillingar 2003 A-J”

Sluttmøte blei halde 16. september 2003.

5 Reviderte område og funn
Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

Det blei ikkje funne avvik eller grunnlag for merknad under revisjonen av dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurderte til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp

Avvik 1 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om at dei har fått rett på nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, 2. ledd, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten m.v. § 3-11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Sjølv om alle nytilviste ortopediske pasientar ved poliklinikken i praksis blir vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetenesta, går det ikkje fram av poliklinikken sine standardbrev til pasient (og tilvisande lege) om pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.
• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken heller ikkje på annan måte informerer pasientar om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om at dei har klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2.

Avvik frå: 

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11, 1. ledd

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av poliklinikken sine standardbrev til pasient (og tilvisande lege) at pasienten har klagerett på avvisninga eller vurderinga.
• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken heller ikkje på annan måte informerer pasientar om at dei har klagerett på avvisninga eller vurderinga.

Merknad 1 Spesialistane som vurderer tilvisingar har i varierande grad kunnskap om prioriteringskriteria som skal nyttast for å prioritere mellom tilviste pasientar.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at prioriteringa av pasientane til konsultasjon ved poliklinikken blir gjort ut i frå medisinsk skjønn, men at prioriteringskriteria etter prioriteringsforskrifta ikkje var like godt kjend av alle spesialistane som prioriterer.
• Det blei opplyst i intervju at den prioriteten pasientane fekk på ventelista dels var resultat av spesialistane si vurdering av kva som er medisinsk forsvarleg, og dels av kva som er ”god service”.
• Det blei opplyst i intervju at i praksis blei alle pasientar som var tilviste til poliklinikken med tilstandar som sjukehuset kunne utgreie og behandle, vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, og dette blei stadfesta ved verifikasjon av pasientjournalar.

Merknad 2 Poliklinikken har ikkje utarbeidd rutinar som vil sikre forsvarleg oppfølging av pasientar som kan bli avviste som følgje av manglande kapasitet ved poliklinikken.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken for inntil eitt år sidan periodevis avviste ein del pasientar og returnerte tilvisingar til tilvisande lege og pasient, dersom poliklinikken sjølv ikkje hadde tilstrekkeleg kapasitet til å ta i mot desse til konsultasjon. Det blei og opplyst at denne praksisen ville bli vurdert innført på nytt dersom kapasiteten på enkelte område ikkje skulle strekke til.
• Det blei opplyst i intervju at sjukehuset i avtala med Helse Vest RHF ikkje er forplikta til å sikre at tilviste pasientar som har lidingar som sjukehuset utgreier og/eller behandlar blir vurderte og får tilbod om nødvendig helsehjelp ved anna verksemd (poliklinikk eller sjukehus) dersom kapasiteten ved HDS er overskriden. Det blei opplyst at sjukehuset ser dette som pasienten og tilvisande lege sitt problem.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Avvik 3 Pasientar som har fått vurdering får ikkje alltid realistisk informasjon om kva som er forventa ventetid til poliklinisk konsultasjon.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-2, 1. ledd, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken informerer ein del nytilviste pasientar om at forventa ventetid til konsultasjon er 3 månader, sjølv om ein ved poliklinikken veit at ventetida for desse vil bli lengre.
• Verifikasjon av pasientjournalar viste at det ikkje er uvanleg at pasientar må vente vesentleg lenger enn det dei er blitt informerte om i det fyrste brevet frå poliklinikken.
• Det blei ikkje funne grunnlag for merknad under revisjonen av dette området.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok

• Anne Barkve Andersen, fylkessjukepleiar Helsetilsynet i Rogaland
• Marta Ebbing, ass. fylkeslege (revisjonsleiar) Helsetilsynet i Hordaland
• Rune Tjøsvoll, førstekonsulent Helsetilsynet i Hordaland
• Petter Øgar, fylkeslege Helsetilsynet i Sogn og Fjordane