INNHALD

Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet

Vedlegg 1 – Dokumentasjon

• Saksbehandling ved søknad om tildeling av helsehjelp
• Medisinsk utgreiing og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Individuell tilrettelegging og medbestemming i samband med helsehjelp
• Føring av og tilgjenge av pasientjournal
• Avviksbehandling

Rapporten omtaler avvik og merknader som blei påpeikte ved tilsynet.

Hovudkonklusjon:

Rosendalsona har som målsetjing at pasientane skal kjenne seg trygge på å få hjelp når dei treng det. Det er ikkje gitt avslag på søknad om heimesjukepleie siste året. I vedtaka er det ikkje alltid opplyst om kva denne helsehjelpa omfattar. Plass i sjukeheim blir vanlegvis tildelt som korttidsopphald og eventuelt forlenga opphald i påvente av at fast plass blir tilgjengeleg. Pasientar i Rosendalsona får medverke i samband med søknad om tildeling av tenester og i den daglege gjennomføringa av helsehjelpa. Det blir teke omsyn til pasientane sine individuelle ønskje og behov. Grunnleggjande behov som hjelp til personleg stell og høve til å følgje eigen døgnrytme blir ivaretekne.

Fleire tilsette i Rosendalsona har etter- og vidareutdanning i geriatri. Ved tilsynet gjekk det fram at samarbeid mellom legar og pleiepersonell fungerer godt, at legane er tilgjengelege ved behov og at heimesjukepleien hjelper pasientar som treng legetilsyn med å koma til lege. Tilsynslegar ved sjukeheimen er ikkje tillagt oppgåver ut over pasientretta verksemd.

Det er ikkje utarbeidd felles rutinar for utgreiing av eldre ved mistanke om mental svikt. Pasientar i skjerma eining skal vere grundig utgreidde og ha fått diagnosen alders demens før dei blir tildelte plass i slik eining. Tilsynet konkluderer med at det ikkje alltid er gjort ei forsvarleg utgreiing før diagnosen alders demens er stilt.

Når det gjeld tilgjenge til og føring av pasientjournal avdekte tilsynet alvorlege manglar ved pasientjournalsystemet. Det er uoversiktleg og manglar systematikk.

Rapportering og bruk av feil og uønska hendingar til å unngå at same hendingar skjer på nytt og til vidare utvikling av tenestene, er kome kort og kjem mellom anna til uttrykk ved at tilsette er usikre på kva som bør rapporterast.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik og gitt to merknader.

Avvik 1: Pasientjournalsystemet gir ikkje oversikt, innsyn og tilgjenge til naudsynte og relevante pasientopplysningar.

Avvik frå: Forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 6, 7 og 8, jf. Lov om helsepersonell § 40 og Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a.

Avvik 2: Pasientar i skjerma eining har ikkje alltid fått forsvarleg medisinsk utgreiing før dei har fått diagnosen alders demens.

Avvik frå: Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7, jf. Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 og § 1-3 a.

Merknadane er:

Dato: 21. mars 2003

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med helsetenester til eldre i Kvinnherad kommune 10. og 11. februar 2003.

Tilsynet inngår i planlagde tilsyn med helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda gjennom sin internkontroll ivaretek ulike krav som styresmaktene har sett. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er nedskrivne og omtalte
• verksemda driv innanfor dei rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju, verifikasjonar og synfaring ved Rosendalstunet. Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Pleie- og omsorgstenestene i Kvinnherad kommune er organisert i fem verksemder. Verksemds-/ soneleiar i kvar sone har fag-, personell- og økonomiansvar og rapporterer til rådmannen. Rosendalssona, som har integrerte tenester, er inndelt i seks grupper. Med unntak av skjerma eining på Rosendalstunet, har kvar gruppe ansvar for å yte tenester til pasientar i ei avdeling på sjukeheimen og heimesjukepleie og heimehjelp til pasientar som bur i eigen heim eller i omsorgsbustad. Rosendalstunet har 45 sjukeheimsplassar og åtte omsorgsbustader. Skjerma eining har åtte plassar.

Mynde til å fatte vedtak om tildeling av heimesjukepleie, korttidsplass og avlastningsplass er delegert til soneleiar. Søknader om slike tenester blir behandla i sonemøte som blir haldne ein gong i veka. Siste året er det ikkje gitt avslag på søknader om heimesjukepleie. Pasientar som søkjer om plass i sjukeheim, blir vanlegvis tildelte korttidsplass i første omgang. Vedtak om tildeling av langtidsplass blir fatta i månadlege inntaksmøte der verksemds-/soneleiarane og ein lege deltek.

Det elektroniske pasientjournalsystemet Profil blei innført i alle verksemder i pleie- og omsorgstenesta i desember 2001. Profil blir ikkje brukt til å føre medikamentforskriving og laboratorieprøvar. Det er elles lagt til grunn at alle andre pasientopplysningar skal førast i Profil.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1984 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell.
• Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
• Forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

2. Korrespondanse mellom Kvinnherad kommune og Helsetilsynet i Hordaland jf. kapittel 5.

3. Dokumentasjon frå Kvinnherad kommune jf. vedlegg 1.

4. Verifikasjoner jf. kapittel 6.

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling av helsehjelp
• Medisinsk utgreiing og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Individuell tilrettelegging og medbestemming i samband med helsehjelp
• Føring av og tilgjenge til pasientjournal
• Avviksbehandling

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt 2. desember 2002

Opningsmøte blei halde 10. februar 2003.

Intervju:14 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 11. februar 2003.

6.1 Søknader om plass i sjukeheim og heimesjukepleie og vedtak.

Ved innhenting av dokumentasjon før tilsynet bad vi om å få tilsendt dei fem siste vedtaka om tildeling av plass i sjukeheim og dei fem siste vedtaka om heimesjukepleie. Vi bad og om å få dei seks siste vedtaka om avslag på søknad om plass i sjukeheim og heimesjukepleie. Frå Kvinnherad kommune mottok vi rapport om alle vedtak som var gjort og som konkluderte med tildeling eller avslag på søknad i perioden 1. november – 31. desember 2002.

Det blei ikkje gitt avslag på søknad om heimesjukepleie i 2002.

Ved tilsynet bad vi om å få lagt fram saksmappene (søknad og anna grunnlag for vedtak, til dømes søknad, funksjonsvurdering, uttale frå lege og helsetenesta si vurdering av behovet for helsehjelp) for 20 vedtak. Ved gjennomgang viste det seg sakene galdt pasientar i alle sonene og at seks av vedtaka galdt pasientar i Rosendalsona. Saker der andre soner hadde fatta vedtak, blei ikkje gjennomgått.

Vedtak om tildeling av heimesjukepleie og saksutgreiing blei lagt fram.

Det blei sett etter:

• kva opplysningar som ligg til grunn for vedtak (søknad, opplysningar om funksjon/pleiebehov og medisinske opplysningar),
• om dei skriftlege meldingane om vedtak inneheld informasjon om kva tenester søkjar får tilbod om og
• om dei skriftlege meldingane om vedtak inneheld informasjon om klagerett.

Vedtak om tildeling av heimesjukepleie:

Saksutgreiinga gir opplysningar om dei faktiske forholda, vurdering av behovet for helsehjelp og innstilling til vedtak. Medisinske opplysningar blei ikkje lagt fram.

Vedtaka er ulikt utforma, frå å gje konkrete opplysningar om tenester som vil bli gitt, til å tildele ”heimesjukepleie”. I alle vedtak står det at ” I samråd med Dykk vil trongen for vidare hjelp, eller anna type tiltak, bli vurdert etter kvart i vedtaksperioden.” Lengde på vedtaksperioden går ikkje fram av vedtaket.

Søkjar blei opplyst om klagerett.

Vedtak om avslag på søknad om plass i sjukeheim:

Ein søknad om korttidsopphald på sjukeheim var avslått. Vedtaket er grunngitt med mangel på plass. I saksutgreiinga går det fram at søkjar får dekt behov for helsehjelp på annan måte. Vurderinga og kva denne byggjer på, går ikkje fram i vedtaket. Søkjar blei informert om klagerett.

Kommentar: Ved tilsynet blei det opplyst at det ikkje var gitt avslag på søknad om plass i sjukeheim i 2002. Andre vedtak der det var gitt avslag på søknad om plass i sjukeheim, blei ikkje lagt fram.

6.2 Pasientjournalar.

Helsetilsynet hadde på førehand bedt om å få tilgang til Profil og utskrift av hovudkort, diagnose og leges journalnotat for alle pasientane i skjerma eining og dei åtte sist innkomne pasientane i gruppe 1 og 2. Vidare bad vi om å få lagt fram dei delane av journalane som var i papirversjon.

Helsetilsynet fekk tilgang til pasientopplysningar i Profil, utskrifter av journalnotatnotat som lege hadde gjort i Profil og diagnoseliste. I tillegg blei det lagt fram journalmapper (”papirjournal”) for pasientane i skjerma eining.

Generelt om journalane

Ved tilsynet viste det seg at journalopplysningane var å finne fleire ulike stader, og det var krevjande å få oversyn over alle dei ulike journalelementa.

”Papirjournal”

Papirjournalane var generelt uoversiktlege og ustrukturerte. Det var unntaksvis laga omslag for epikriser og anna, kardex og legejournal, men sorteringa var ikkje gjennomført og enkelte omslag var tomme. Dokumenta låg heilt unntaksvis kronologisk.

Innhaldet besto av epikriser, søknader om pleie- og omsorgstenester (grøne skjema), uttale frå lege i samband med søknad om langtidsplass i institusjon, enkelte laboratoriesvar, inn- og utgåande brev, enkelte medikamentkort og testskjema for Mini Mental Status (MMS). I tre av mappene låg det nokre handskrivne legenotat daterte før Profil blei tatt i bruk. Eit fåtal av notata var signerte.

Profil

Hovudkortet inneheldt personopplysningar om pasienten, namn på pårørande og dato for første teneste frå pleie og omsorg. Pleiepersonell har ført opplysningar om helsetilstanden til pasientane i ulike ”mapper”, og ofte utan at det var mogeleg å sjå grunnlaget for val av mappe. Fleire ”mapper” var tomme.

Dato for utført MMS-test og score var oppført, men elles ikkje opplysningar om grunnlaget for diagnosen alders demens.

Perm for medikamentkort

Permane inneheldt delvis utfylte hovudkort og medikamentkort for kvar pasient. Medikamentkort gjekk fleire år tilbake i tid. Nokre av medikamentkorta i permen var av eldre dato enn dei som låg i papirjournalane.

Perm for laboratorieprøvar

Permane inneheldt, for kvar pasient, delvis utfylte hovudkort, delvis utfylte lab-ark og enkelte svar frå sjukehuslaboratorium.

Legevisittbok

Boka var i bruk i ei gruppe og er ei notatbok for meldingar mellom pleiepersonalet og tilsynslegen. I boka er det notert personidentifiserbare opplysningar om pasientar, spørsmål om behandling, undersøkingar m.v. og enkelte svar frå lege. Første datering er 13. juli 2001 og deretter fortløpande oppføringar fram til dato for tilsynet.

6.3 Pasientjournalar – grunnlag for diagnosen aldersdemens

Pasientjournalar for pasientar innlagt i skjerma eining blei gjennomgått.

Det blei det sett etter om:

• diagnose/diagnosar gjekk fram av pasientjournalane
• det gjekk fram av pasientjournal kva som var grunnlaget for diagnosen aldersdemens og at denne var stilt på forsvarleg grunnlag, herunder om
  - det var gjennomført relevante kliniske undersøkingar
  - det var tatt relevante laboratorieprøvar
  - det var innhenta komparentopplysningar
  - pasienten var tilvist til CT eller vurdering i spesialisthelsetenesta der det var aktuelt
  - om diagnosen var revurdert etter 6 månader eller minimum eitt år.
• personopplysningar, innkomstdato og namn på pårørande var oppført.
• Personopplysningar og namn på pårørande var ført i Profil.
• Diagnose
• Opplysningar om diagnose gjekk fram av pasientjournalane.
• Grunnlaget for diagnosen
• Det var dokumentasjon på utført MMS-test i sju av åtte pasientjournalar. Testane var berre unntaksvis signerte. To av testane, frå to ulike journalar, var ikkje daterte.

Score på MMS-testane varierte frå 25 til 7; dei fleste frå 18 og nedover. I nokre journalar var det 2 – 4 år gamle notat frå generell undersøking (somatisk status), men desse omtala ikkje demensdiagnosen. Det gjekk ikkje fram i kva grad ulike laboratorieprøver var tekne som del av utgreiing og diagnostikk av alders demens (differensialdiagnostikk). Det blei ikkje funne døme på at pasientar var tilviste til CT eller spesialisthelseteneste, eller at spesialisthelsetenesta var rådspurt. Opplysningar frå familie og andre nære pårørande gjekk indirekte fram av dokumentasjonen i enkelte pasientjournalar. Oppsummering av MMS-testane og vurdering av mogeleg årsak til mental svikt, blei ikkje funne.

7. Avvik

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Pasientjournalsystemet består av mange ulike delar, det er ustrukturert og vanskeleg i finne fram i, jf. resultat av verifikasjonar kapittel 6.2.
• Det er ikkje felles retningsliner for journalføring.
• Ved sjukeheimen er det ikkje oppnemnd journalansvarleg for den enkelte pasientjournal.
• Det er ikkje rutinar for å overføre naudsynte og relevante pasientopplysningar frå helsesenteret til Rosendalstunet når pasientar blir lagt inn i sjukeheimen. Opplysningar om pasientar innlagt ved Rosendalstunet blir enkelte gonger også førte i pasientjournalsystemet på helsesenteret utan at opplysningane i ettertid blir overførte til pasientjournalen på sjukeheimen.
• Det blei opplyst at legevaktlegar fekk tilgang til pasientopplysningar i Profil ved å vende seg til sjukepleiar på vakt, men alle vakthavande sjukepleiarar som hadde tilgang til katalogen der legeopplysningar skal førast.
• Pleiepersonell har ulik praksis for å føre pasientopplysningar i Profil, jf. resultat av verifikasjonar kapittel 6.2. Det blei opplyst det ikkje er alle som fører inn opplysningar, og at alle heller ikkje bruker Profil for oppdatering om tilstanden til aktuelle pasientar.
• Legevisittbok inneheld personidentifiserbare opplysningar som skal førast i pasientjournalen til kvar pasient.0

Følgande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det er ikkje rutinar for utgreiing ved mistanke om mental svikt. I dokumentasjon tilsendt før tilsynet mottok vi ”Hovudprinsipp for utgreiing av aldersdemens i Kvinnherad” (ikkje datert), jf. vedlegg 1, dokument nr. 20. ”Hovudprinsipp for utgreiing av aldersdemens i Kvinnherad” gjeld for Rosendalssona. Det blei opplyst at desse prinsippa ikkje lengre er følgde.
• I intervju blei det opplyst at diagnosen alders demens blir stilt på grunnlag av MMS-test, observasjonar og opplysningar frå pårørande. Komparentopplysningar går indirekte fram i enkelte av pasientjournalane.
• Grunnlaget for diagnosen alders demens går ikkje fram av pasientjournalane som blei gjennomgått, jf. resultat av verifikasjonar kapittel 6.3.

8. Merknader

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Gjennomgang av vedtak viser at dei er ulikt utforma, frå å gje konkrete opplysningar om tenester som vil bli gitt, til å tildele ”heimesjukepleie, jf. resultat av verifikasjonar kapittel 6.1.
• Det blei opplyst at det av omsyn til å kunne tilpasse tenestene til raske endringar i behov, ikkje alltid blir opplyst i vedtaket kva helsehjelp som vil bli gitt. I enkelte tilfelle blir det gitt meir omfattande tenester enn det som går fram av vedtaket og ulikt når det blir fatta nye vedtak.

Kommentar:
Etter kommunehelsetenestelova §2-1 har ein kvar rett til naudsynt helsehjelp i den kommunen vedkommande bur eller mellombels oppheld seg. Tildeling av helsetenester, ikkje minst pleie- og omsorgstenester, vil ha preg av fordeling av ”knapphetsgoder”. Reglane i forvaltningslova gjeld ved tildeling av pleie- og omsorgstenester. Krava i forvaltningslova skal sikre at saksgangen og avgjerda er forsvarleg og at rettane til søkjarane blir ivaretekne. Etter forvaltningslova § 23 skal vedtak om tildeling av heimesjukepleie som hovudregel vere skriftlege. Det må gå fram av vedtaket kva helsehjelp som vil bli gitt, m.a.o. skal det vere så presist at det skal vere mogleg for pasienten og pårørande å vurdere kva tilbodet omfattar og at det ved ein eventuell klage skal vere mogleg å vurdere om retten til naudsynt helsehjelp er oppfylt.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• I dokumentasjon tilsendt før tilsynet mottok vi skriftlege rutinar for behandling av avvik.
• Det blei opplyst i intervju at feil i samband med legemiddelhandtering blir registert, rapportert og følgd opp av tilsynsfarmasøyt. Det var elles ulike oppfatningar av kva andre uønskte hendingar som bør rapporterast, og av kven som har ansvaret for å følgje opp slike meldingar.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Ass. Fylkeslege Agnes Maria Stafsnes, revisor
Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen, revisor
Rådgjevar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar