INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

• korleis poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Hovudkonklusjon

Pasientar som er tilviste Ortopedisk klinikk, poliklinikken ved Haukeland Universitetssykehus, får vurdert sin helsetilstand av ortopedar innan 30 virkedagar frå tilvisinga er motteken ved sjukehuset. Spesialistane innhentar tidvis supplerande informasjon før dei gjer vurderinga.

Poliklinikken gjev pasienten skriftleg tilbakemelding om resultatet av vurderinga, i form av informasjon om at pasienten har ”Prioritet 1 - Rett til nødvendig helsehjelp” knytt til ventetid ”innen 3 mnd.”, alternativt i form av informasjon om at pasienten har ”Prioritet 2 – Rett til annen helsehjelp” knytt til ventetid ”ikke avgrenset ventetid”. Dette er ikkje heilt i tråd med kva som ligg i omgrepet nødvendig helsehjelp, som pasienten kan ha rett på sjølv om ho/han medisinsk sett kan vente lenger enn 3 månader på denne helsehjelpa. Poliklinikken informerer tilvisande lege om at søknaden er mottatt, men ikkje om resultatet av vurderinga. Det blir heller ikkje informert om at pasienten har klagerett på vurderinga. Den mangelfulle og til dels feilaktige informasjonen til pasient og tilvisande lege kan gjere det vanskeleg for pasientane å ta vare på sine rettar overfor spesialisthelsetenesta, og for tilvisande lege å gje ei forsvarleg oppfølging av pasienten i ventetida.

Det er ulik og til dels manglande kunnskap om dei formelle prioriteringskriteria som etter pasientrettslova skal brukast for å prioritere mellom tilviste pasientar. I praksis blir prioriteringa likevel gjort etter eit medisinsk skjønn som sikrar at pasientar som fyller kriteria for rett til nødvendig helsehjelp blir prioritert framfor andre, og at dei pasientane som det hastar mest med får time før andre. I praksis blir alle som er ført opp på ventelistene ført opp som pasientar med rett til nødvendig helsehjelp.

Pasientar må stort sett ikkje vente vesentleg lengre enn dei er blitt førespegla i den første skriftlege tilbakemeldinga frå poliklinikken. Poliklinikken har innarbeidd rutinar for avvising av pasientar som den ikkje har tilbod til, og rettleiing av tilvisande legar om kva som då kan gjerast for pasienten. Den har og rutinar for vidaresending av tilvisingar til andre sjukehus/poliklinikkar når dette er nødvendig.

Ortopedisk klinikk har avgrensa kva for fagområde klinikken skal drive, og innan elektiv ortopedi er det berre utvalde pasientgrupper som får tilbod ved poliklinikken. Når pågangen til poliklinikken blir større enn tilbodet og ventetidene blir lengre, har poliklinikken tatt i bruk ekstra ressursar for å korte ventetidene, til dømes med bruk av ”prosjekt” eller ”kveldspoliklinikk”. I tillegg har poliklinikken lagt seg på ei streng prioriteringspraksis når det gjeld kontrollkonsultasjonar.

Pasientar som står på venteliste får generell informasjon om retten til sjukehusval, og realistisk informasjon om ventetidene til fyrste konsultasjon ved poliklinikken.

Ortopedisk klinikk får sjeldan pasientar utanfrå helseregion Vest som har nytta retten til sjukehusval. Dersom desse blir vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, blir dei prioriterte på lik line med pasientar som kjem frå helseregion Vest.

Det ble påpeikt 2 avvik og gjeve 2 merknader:

Avvik 1 Tilvisande lege får ikkje tilbakemelding om utfallet av vurderinga når pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp ved Ortopedisk poliklinikk

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om at dei har klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2

Merknad 1 Prioriteringskriteria i prioriteringsforskrifta er i liten grad kjent ved poliklinikken, men praksis inneber at pasientane blir vurdert og prioritert i tråd med desse.

Merknad 2 Pasient og tilvisande lege får ikkje heilt korrekt informasjon om pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Bergen 20. oktober 2003

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF i perioden 28. april 2003 – 18. september 2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år, og som del av årets landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrer og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Ortopedisk klinikk i Helse Bergen HF blei eiga organisatorisk eining sommaren 2002, mellom anna som følgje av eigarskapsreforma (føretaksorganiseringa) i spesialisthelsetenesta. Klinikken omfattar no Ortopedisk avdeling på Haukeland Universitetssykehus, Kysthospitalet i Hagevik og Laksevåg sykehus. Den ortopediske verksemda ved Voss sjukehus i Helse Bergen HF er ikkje inkludert i Ortopedisk klinikk. Klinikken er leia av klinikksjefen og har om lag 400 tilsette fordelt på ca. 300 årsverk.

Ortopedisk klinikk er seksjonert i seks seksjonar, og dekkjer alle dei operative ortopediske fagområda. Klinikken har både lokal-, sentral- og regionfunksjonar, samt forskings- og utdanningsfunksjonar. Akuttfunksjonen er lagt til Haukeland Universitetssjukehus, og ein stor del av ressursane her blir brukt på traumepasientar og andre pasientar som er innlagt i sjukehuset for øyeblikkeleg hjelp.

Ortopedisk klinikk har to poliklinikkar; ein lokalisert på Haukeland Universitetssykehus og ein på Kysthospitalet i Hagevik. Den medisinske leiinga for poliklinikken ved Haukeland Universitetssykehus er klinikkoverlegen. Organiseringa ved poliklinikken er i endring, og etter planen skal både merkantilt og pleiepersonell ved poliklinikken leiast av ein poliklinikkleiar. Legane, som er tilsette ved Ortopedisk klinikk, skal framleis leiast fagleg og personalmessig av klinikkoverlegen.

Helse Vest RHF har sett i gang eit funksjonsfordelingsprosjekt som gjeld oppgåvedelinga mellom Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale sykehus AS, som etter planen skal avsluttast i oktober 2003.

Dokumentasjon frå Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssykehus

Mottatt i ekspedisjon datert 30. mai 2003

1. Helse Bergen: Organisasjonskart.

2. Helse Bergen, Ortopedisk klinikk: Organisasjonskart.

3. Haukeland sykehus, utskrift fra http://klodrik.haukeland.no: ”Poliklinisk aktivitet – Avdelingsvis samlerapport – Endelig årsfil 2002” datert 30.05.03

4. Ortopedisk poliklinikk: ”Virksomhetsbeskrivelse”, usignert, datert november 2001.

5. Notat:”Retningslinjer for håndtering av henvisninger og prioritering av pasienter på Ortopedisk avdeling, Haukeland Sykehus” signert avdelingsoverlege Leif Ivar Havelin, datert 25.01.02.

6. Frå ”Prosedyrehåndbok, Ortopedisk/Traumatologisk avdeling”:

• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Mål for Ortopedisk avdeling, datert 09.10.01
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Velkommen til Ortopedisk avdeling, Haukeland sykehus, datert 09.10.01
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Målsetting for Medisinsk kontorfaglig tjeneste, Ortopedisk avdeling, datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Felles kontorprosedyrer – Internpost – Haukeland sykehus, udatert
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Retningslinjer ved Ortopedisk skrivestue, 2 etg., datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Beskrivelse av rutinene på Ortopedisk skrivestue, 2. etg., datert 09.10.01.
• Haukeland sykehus, Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Retningslinjer ved Ortopedisk sekretariat 8. etasje, datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Beskrivelse av rutinene ved sekretariatet i 8 etasje, datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Retningslinjer ved oversykepleiers forkontor, 7.etg., datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Beskrivelse av rutiner ved oversykepleiers forkontor, 8.etg., datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Retningslinjer ved Ortopedisk poliklinikk, datert 09.10.01.
• Medisinsk kontorfaglig virksomhet: Retningslinjer for Ortopedisk poliklinikk, datert 09.10.01.

7. Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssykehus: Vurderingsskjema

8. Helse Bergen, Haukeland Universitetssykehus, Ortopedisk klinikk: Standardbrev til pasientar/tilvisande lege:

• Brev ”Mottatt henvisning til Haukeland Universitetssykehus, Ortopedisk avdeling” (til pasient etter vurdering)
• Brev ”Vurdert søknad” (til tilvisande lege etter vurdering)
• Brev ”Vi takker for din henvisning datert …” (til tilvisande lege med tilråding om vidaretilvising) signert avdelingsoverlege Leif Ivar Havelin
• Brev ”Jeg viser til din henvisning av din pasient” (til tilvisende lege om vidaresendt tilvising til Kysthospitalet i Hagevik) signert overlege Axel Algaard
• Brev ”Ortopedisk avd. Haukeland Universitetssykehus har i henhold til ….” (retur av tilvisinga til tilvisande lege med tilråding om å søke hjelp ved anna sjukehus eller ortopedisk senter) signert Ortopedisk avd.

9. Notat ”Viderehenvisning av pasienter til behandling utenfor Ortopedisk klinikk” signert klinikkoverlege Leif Ivar Havelin datert 23.05.03

10. Ortopedisk avdeling, Haukeland Sykehus: Planleggingsskjema.

11. Helse Bergen, Haukeland Universitetssykehus, Ortopedisk klinikk: Standardbrev til pasientar/tilvisande lege:

• ”Innkalling til time på Ortopedisk poliklinikk”, tre variantar
• ”Velkommen til Ortopedisk poliklinikk”
• ”Endring av time på Ortopedisk poliklinikk”, to variantar
• ”Innkalling til time på Ortopedisk poliklinikk – barn”, tre variantar
• ”Endring av time på Ortopedisk poliklinikk – barn ”, to variantar
• ”Vedr. poliklinisk operasjon”

12. Oversikter over behandling av tilvisingar, Ortopediske lidingar;

• September 2002
• Oktober 2002
• November 2002
• Desember 2002
• Januar 2003
• Februar 2003
• Mars 2003
• April 2003

13. Ortopedisk avdeling: Oversikt over legar datert 23.05.03.

14. Ortopedisk poliklinikk: Oversikt over pleiepersonell ved ortopedisk poliklinikk

15. Ortopedisk klinikk: Oversikt over merkantilt personale

16. Haukeland sykehus – kontorsektor:

• Funksjonsbeskriving – timebestillingskontor/skrivestue, datert 22.02.93.
• Funksjonsbeskriving for fullmektigstilling ved serviceavdelingar, datert 22.02.93.
• Funksjonsbeskriving for ekspedisjonspersonale, datert 22.02.93.
• Funksjonsbeskriving – sekretariat, datert 22.02.93.

17. Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus, Ortopedisk avdeling, Brev til legar ved Ortopedisk avdeling om retningsliner – kontorfunksjonen, datert 31.03.03.

Mottatt i ekspedisjon 4. september 2003:

18. Haukeland sykehus – administrativ håndbok:

• Stillingsbeskriving kontorleder, datert 30.06.96
• Stillingsbeskriving seksjonsoverlege, udatert

19. Helse Bergen HF: Arbeidsavtale mellom Leif Ivar Havelin og Helse Bergen HF datert 1. mars 2002

Mottatt under tilsynet 18. september 2003:

20. Styringsdokument 2003 til Helse Bergen HF frå Helse Vest datert 27.01.03

Dokumentasjon henta frå www.helse-bergen.no

21. Utskrift 17. september 2003 av ventelister per. 1. august: Tabell 6a: Alle nyhenviste pasienter – poliklinikk

22. Utskrift 17. september 2003 av ventelister per. 1. august: Tabell 6c: Pasienter ventet mer enn 6 mnd.

Dokumentasjon innhenta frå www.sykehusvalg.net

23. Kortaste ventetid for kneleddsartrose (protese) og hofteleddsartrose (protese) oppdatert 11.juni 2003

24. Kvalitetsindikatorer for Haukeland Universitetssykehus per april - september 2003

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland

• Melding om tilsyn i brev datert 28. april 2003 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Oversending av dokumentasjon frå Haukeland Universitetssykehus i ekspedisjon datert 30. mai 2003
• Utkast til program oversendt i brev frå Helsetilsynet i Hordaland datert 21. august 2003
• Oversending av dokumentasjon frå Haukeland Universitetssykehus i ekspedisjon 4. september 2003
• Endeleg program oversendt i brev frå Helsetilsynet i Hordaland datert 8. september 2003

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 28. april 2003.

Opningsmøte blei halde 18. september 2003.

Intervju
Seks personar blei intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande planlagde verifikasjonar blei gjennomførde:

• pasientjournalane for 30 ortopediske pasientar som var oppsett til konsultasjon ved poliklinikken frå og med 19. september 2003
• pasientjournalane for fem pasientar som var avviste frå ortopedisk del av poliklinikken.

Sluttmøte blei halde 18. september 2003.

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

Det blei ikkje funne avvik eller grunnlag for merknad under revisjonen av dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp

Avvik 1 Tilvisande lege får ikkje tilbakemelding om utfallet av vurderinga når pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp ved Ortopedisk poliklinikk

Avvik frå :

• Lov om pasientrettigheter § 2-2 og
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Standardbrev til tilvisande lege gir berre informasjon om at søknaden er motteken ved Ortopedisk avdeling, og ikkje informasjon om utfallet av vurderinga som er gjort.
• Det blei opplyst i intervju at tilvisande lege heller ikkje på annan måte får informasjon om utfallet av vurderinga med mindre tilvisinga blei avvist eller legen blei tilrådd å sende tilvisinga til anna sjukehus/poliklinikk.

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om at dei har klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11, 1. ledd

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane (eller tilvisande lege) at pasienten har klagerett, jf. dokument nr. 8.
• Det blei opplyst i intervju at det heller ikkje på annan måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.

Merknad 1 Prioriteringskriteria i prioriteringsforskrifta er i liten grad kjent ved poliklinikken, men praksis inneber at pasientane blir vurdert og prioritert i tråd med desse.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at prioriteringa av pasientane til poliklinisk konsultasjon blir gjort ut i frå medisinsk skjønn, men at prioriteringskriteria som ligg til grunn for retten til nødvendig helsehjelp ikkje var godt kjende for dei legane som prioriterer blant pasientane.
• I vurderingsskjemaet som blir nytta ved poliklinikken er det ikkje rubrikk for avkryssing av ”rett til nødvendig helsehjelp”, men for ”prioritertert” og ”ikkje prioritert”, jf. dokument nr. 7.
• Det blei opplyst i intervju og stadfesta ved verifikasjonar at pasientane som får helsehjelp ved poliklinikken blir prioritert og tildelt time innan den tid medisinsk forsvarlegheit krev, og at alle pasientar som får tilbod ved poliklinikken er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetenesta.

Merknad 2 Pasient og tilvisande lege får ikkje heilt korrekt informasjon om pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• I standardbrev som blir sendt pasienten etter at vurderinga er gjort blir det anten opplyst at pasienten har fått ”Rett til nødvendig helsehjelp (innen 3 mndr.)” eller ”Rett til annen helsehjelp” (ikke tidsavgrenset ventetid)”, jf. dokument nr. 8.
• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken ikkje har praksis for å informere pasientar på annan måte om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:

• Anne Barkve Andersen, fylkessjukepleiar Helsetilsynet i Rogaland
• Marta Ebbing, ass. fylkeslege (revisjonsleiar) Helsetilsynet i Hordaland
• Rune Tjøsvoll, førstekonsulent Helsetilsynet i Hordaland
• Petter Øgar, fylkeslege Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

Observatør:

• Anneke B. Borgli, seniorrådgjevar Statens Helsetilsyn