INNHALD

Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet

Vedlegg 1 – Dokumentasjon

• Om BUP-Stord har planlagt, organisert og styrt tenestene sine slik at
• barn og unge med psykiske problem vert individuelt vurdert, med tilbakemelding til henvisande instans.
• pasientane vert rett prioriterte.
• det vert utarbeidd individuelle planar.
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta.

Rapporten omtaler avvik og merknader som vart påpeikte ved tilsynet.

Hovudkonklusjon:

BUP-Stord følgjer kriteria for prioritering frå Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatri.

For å effektivisere verksemda er behandlarane frå 1. januar 2003 delte i mindre team og skal samarbeide om utgreiing, diagnostikk og behandling. Rutinar for meir systematikk og felles praksis i dette arbeidet og for tilbakemeldingar til tilvisande instans er gjort kjende for alle tilsette. Det er ulikt i kva grad desse rutinane vert følgde.

Poliklinikken skal yte spesialisthelsetenester til ca. 15 800 barn og unge mellom 0 og 18 år i sju kommunar. BUP-Stord har to stillingsheimlar for overlege i barne- og ungdomspsykiatri, men trass i stor innsats frå leiinga, har det ikkje lukkast å få søkjarar til desse stillingane. Det er no engasjert spesialist i barne- og ungdomspsykiatri i 12-15 % stilling, og det er tilsett assistentlege med utdanning frå utlandet og med avgrensa lisens. Det er ikkje lege med i inntaksteam. Ved BUP er det psykologar, pedagogar eller sosionomar som avgjer når lege skal trekkjast inn ved vurdering, utgreiing og/eller behandling av ein pasient. Pasientane er ikkje alltid undersøkte av lege før tilvisning og lege vert heller ikkje alltid trekt inn undervegs i behandlinga eller oppfølginga ved poliklinikken. Det vart klart gjeve uttrykk for at så knapp tilgang på legespesialist er eit problem i høve til tverrfagleg samarbeid om utgreiing og behandling.

BUP -Stord overheld ikkje alltid fristen om tilbakemelding til tilvisande instans innan 30 dagar. Opplysningar til pasient/foreldre og tilvisande instans etter avslutta inntaksvurdering er mangelfulle. Ventelista omfattar pasientar som reelt ventar på å få kome til og pasientar der det enno ikkje er avgjort om dei har rett til naudsynt helsehjelp frå spesialisthelsetenesta. Ved tilsynet var gjennomsnittleg ventetid for vurderte og prioriterte pasientar 47 dagar.

Svært få pasientar vert avviste. Ut frå pasientjournalane som vart gjennomgått ved tilsynet er det få pasientar som er opplyst å ha alvorlege problem i høve til sosial funksjon (akse VI i BUP-diagnose systemet). Dette gjev grunn til å stille spørsmål om korleis BUP-diagnosane vert brukte, men det gjev også grunn til å spørje om alle pasientane ved BUP-Stord faktisk treng hjelp på spesialisthelsetenestenivå. Representantar frå poliklinikken deltek i administrative, plan­politiske fora og i einskilde ansvarsgrupper. Det kan ikkje utelukkast at nærare samarbeid med og rettleiing til kommunale etatar vil resultere i at fleire pasientar kan få naudsynt hjelp og oppfølging i førstelinetenesta. BUP-Stord samarbeider i hovudsak med barnevern, PPT og skole og i mindre grad med fastlege, og helsestasjon og skolehelsteneste. Det er ikkje rutinar for tilbakemelding til fastlege med mindre vedkomande sjølv har tilvist pasienten til poliklinikken.

Poliklinikken har hittil ikkje utarbeidd individuelle planar.

Ved tilsynet vart det påpeikt tre avvik og gjeve to merknader.

Avvik 1 Tilvisingar til BUP-Stord vert ikkje alltid vurderte innan 30 dagar. Opplysningane i tilbakemelding til tilvisande instans er mangelfulle.

Avvik frå: Lov om pasientrettigheter § 2-2 og Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om statlig tilsyn § 3.

Avvik 2 BUP-Stord har ikkje forsvarleg legeteneste

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om statlig tilsyn § 3.

Avvik 3 Pasientane ved BUP-Stord får ikkje utarbeidd individuell plan.

Avvik frå: Lov om psykisk helsevern § 4-1, jf Forskrift om individuelle planer § 5.

Merknadene er:

Merknad 1 Det er ulik praksis med omsyn til å følgje etablerte rutinar for utgreiing, utarbeiding av behandlingsplanar og tilbakemelding til tilvisande instans.

Merknad 2 Det er ikkje rutinar for tilbakemelding til fastlege med mindre vedkomande sjølv har tilvist pasienten til poliklinikken.

Dato: 11. april 2003

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved BUP-Stord 19. og 20. mars 2003. Tema for tilsynet var helsetenester til barn og unge med psykiske vanskar i poliklinikken sitt ansvarsområde. Tilsynet inngår i planlagde tilsyn med helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører inneverande år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda gjennom sin internkontroll ivaretek ulike krav som styresmaktene har sett. Revisjonen omfatta undersøking av om:

• aktivitetar vert utførte slik dei er nedskrivne og omtalte
• verksemda driv innanfor dei rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju og verifikasjonar. Verifikasjonar inneber mellom anna å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar vert følgde i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

BUP-Stord sitt ansvarsområde omfatta fram til 2001 kommunane Bømlo, Fitjar, Kvinnherad, Stord og Tysnes. I 2001 fekk poliklinikken også ansvar for Odda og Ullensvang. Det vart oppretta eit eige kontor på Husnes (Kvinnheradkontoret) hausten 2001, med hovudansvar for dei tre Hardangerkommunane. I dei sju kommunane bur det ca. 15 800 personar i alders­gruppa 0-18 år.

Ved årsskiftet var det tilsett 12 fagpersonar, eller bortimot 11 årsverk, fordelt på psykologar, kliniske sosionomar, kliniske pedagogar og ein lege. Legen har relevant fagleg bakgrunn og praksis frå anna europeisk land, men har avgrensa lisens og er under opplæring med omsyn til norsk regelverk og norske tilhøve. I tillegg er det engasjert ein spesialist i barne- og ungdoms­psykiatri i 12-15 % stilling. Legebemanning har vore eit problem i fleire år. Poliklinikken har to stillings­heimlar for overlege i barne- og ungdoms­psykiatri, og leiinga har lagt ned mykje arbeid for å rekruttere legar til desse stillingane.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30 mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift av 8. juni 2001 nr. 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp

2. Korrespondanse mellom BUP-Stord og Helsetilsynet i Hordaland, jf. kapittel 5

3. Dokumentasjon frå BUP-Stord, jf vedlegg 1.

4. Verifikasjonar, jf kapittel 6.

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

Om BUP-Stord har planlagt, organisert og styrt tenestene sine slik at

• barn og unge med psykiske problem vert individuelt vurdert, med tilbakemelding til henvisande instans.
• pasientane vert rett prioriterte.
• det vert utarbeidd individuelle planar.
• det vert gjeve rettleiing til kommunehelsetenesta.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt 16. januar 2003.

Opningsmøte vart halde 19. mars 2003.

Intervju: 7 personar vart intervjua. Det vart i tillegg gjort eit kort telefonintervju med spesialist i barne- og ungdomspsykliatri 12. mars.

Verifikasjonar, jf. pkt. 6.

Sluttmøte vart halde 20. mars 2003.

Helsetilsynet i Hordaland bad i brev av 6. mars 2003 om å få lagt fram pasientjournalar i dei 20 sist avslutta sakene, og 10 pasientjournalar der pasienten var under behandling og der behandlinga hadde vara meir enn 4 månader. Det vart også bede om å få lagt fram utskrift av BUP-data til desse journalane med omsyn til ”Saksoversikt”, ”Tiltak” og ”Tid/ressursbruk på ulike tiltak”. Det siste viste seg å ikkje vere mogeleg på grunn av programfeil.

Venteliste pr. 19. mars 2003 vart verifisert i tillegg til ”Inntaksmøte-saker” pr. same dato og ”Nøkkeltallrapport” pr 18. mars 2003.

I opningsmøtet bad Helsetilsynet om å få lagt fram individuelle planar som var utarbeidde for pasientar ved poliklinikken.

6.1 Om rutinar for vurdering av tilvising

I samband med inntak vert pasientane prioriterte i gruppe I (øyeblikkeleg hjelp), II og III, jf kriteria frå Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatri.

Det tek maksimalt ei veke før tilvisingane er handsama i inntaksteamet. I eit mindretal av sakene tek teamet stilling til om pasienten har rett til naudsynt helsehjelp ut frå opplysningane i tilvisinga. Som oftast vert denne avgjerda teken etter at ein eller to behandlarar har gjort ei inntaksvurdering. Inntaksvurderinga omfattar innhenting av tilleggsopplysningar, eventuelt også ­samtalar med barn og/eller foreldre. Etter gjennomført inntaksvurdering går saka med tilråding attende til inntaksteamet for avgjerd.

Dei pasientane som er vurderte å ha rett til naudsynt helsehjelp og er prioriterte i gruppe II eller III, vert sett på venteliste. Pasientar som skal inn til inntaks­vurdering eller der denne vurderinga ikkje er avslutta, står på den same ventelista.

6.2 Venteliste - vurdering av rett til naudsynt helsehjelp - tilbakemelding til tilvisande instans

6.2.1 Venteliste

Pr. 19. mars 2003 var det 33 pasientar på venteliste. I følgje ventelista var gjennomsnittleg ventetid 45 dagar. Ventelista omfattar imidlertid både pasientar som faktisk ventar på behandling og pasientar der det ikkje er teke stilling til om pasienten har rett til naudsynt helsehjelp, sjå pkt 6.1. Av dei 33 var inntaksvurdering ikkje avslutta for 14 pasientar (42 % av pasientane på ventelista).

Av dei 19 reelt ventande pasientane, var der ein pasient i gruppe II. Denne pasienten hadde venta i 27 dagar. Av pasientane i gruppe III hadde 3 venta meir enn 2 månader; den eine meir enn 3 månader. Gjennomsnittleg ventetid for reelt ventande og prioriterte pasientar var 47 dagar.

6.2.2 Ventetid frå tilvising til avgjerd om pasienten har rett til naudsynt helsehjelp frå spesialisthelsetenesta

Ved tidspunktet for tilsynet hadde 3 av dei 14 pasientane under inntaksvurdering venta 28 dagar. Åtte hadde venta meir enn 1 månad. Av desse hadde fire pasientar venta meir enn 2 månader og ein nær 3 ½ månader.

6.2.3 Tilbakemelding til tilvisande instans

Når pasienten er vurdert å ha rett til naudsynt helsehjelp går det ”ventelistebrev” til pasient/ foreldre, med kopi til tilvisande instans. Det vert opplyst at pasienten er sett på venteliste og at det er ventetid, utan at dette er nærare presisert.

I dei 25 verifiserte pasientjournalane vart det ikkje funne opplysningar om halvårlege eller årlege tilbakemeldingar til tilvisande instans undervegs i behandlinga. Epikrise/sluttrapport var datert opp til åtte månader etter at behandlinga var avslutta.

6.3 Individuelle planar

Individuelle planar vart ikkje lagt fram.

6.4 Akse VI-diagnose

I tillegg til ICD-10 diagnose (akse I), omfattar ein barne- og ungdomspsykiatrisk diagnose også andre tilhøve som er vesentlege for pasienten sin situasjon (akse II – VI). Akse VI seier noko om sosial fungering/forstyrring. Skalaen går frå 0, som betyr god sosial fungering, til 8, som står for ekstrem og gjennomgripande sosial forstyrring. Alvorleg psykisk sjukdom eller alvorlege psykiske vanskar vil vanlegvis korrespondere med dårleg sosial fungering.

I dei 25 pasientjournalane som vart gjennomgått, hadde seks pasientar moderat, alvorleg eller omfattande og utbreidd sosial forstyrring (3, 4 og 5 på akse VI-skalaen). Like mange hadde ikkje fått akse VI-diagnose, og resten var i gruppa god/ alminneleg bra fungering til lett sosial forstyrring (0, 1 og 2 på skalaen).

Dei seks pasientane som ikkje hadde fått akse VI-diagnose hadde ikkje hatt kontakt med poliklinikken på mellom 5 månader og 2 ½ år. To av desse hadde heller ikkje fått ICD-10 diagnose (akse I).

Avvik 1 Tilvisingar til BUP-Stord vert ikkje alltid vurderte innan 30 dagar. Opplysningane i tilbakemelding til tilvisande instans er mangelfulle.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-2 og
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om statlig tilsyn § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det vert opplyst i intervju og går fram av pasientjournalane at inntaksteam avgjer mindre enn halvparten av søknadene berre på grunnlag av tilvisingane. Dei resterande søknadene vert avgjort etter inntaksvurdering, som kan omfatte utsending av kartleggingsskjema og/eller ein eller fleire konsultasjonar med barn/foreldre, jf. resultat av verifikasjonar kapittel 6.
• Det går fram av venteliste og pasientjournalar og vart også opplyst i intervju, at det ofte tek meir enn 30 dagar før det vert avgjort om poliklinikken skal ta i mot ein tilvist pasient eller ikkje.
• Når det er avgjort at pasienten vil få tilbod om utgreiing/behandling ved poliklinikken, vert det gjeve skriftleg melding om dette. I brevet vert det elles opplyst om at det er ventetid ved poliklinikken, men ikkje når pasienten kan vente å komme i gang med behandling.

Kommentar:
I merknaden til pasientrettslova § 2-2 går det fram at avgrensa kapasitet eller kostnader ved å gjennomføre vurderinga innan 30 dagar ikkje kan aksepterast som årsak til at det tek lengre tid. Vidare går det fram at pasienten og primærlegen straks etter vurderinga skal få beskjed om diagnosen, om sjukdommen er alvorleg, behandlingsopplegget og når ein planlegg å gje behandling. Tidspunktet er ikkje rettsleg bindande, men skal opplysast så presis som råd er. Det skal også gå fram om pasienten har rett til naudsynt helsehjelp.

Avvik 2 BUP-Stord har ikkje forsvarleg legeteneste

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om statlig tilsyn § 3.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Poliklinikken har to stillingsheimlar for spesialist i barne- og ungdomspsykiatri. Det er engasjert barne- og ungdomspsykiater i 12-15% stilling og tilsett assistentlege med avgrensa lisens. Assistentlegen, som er under opplæring, er tilsett i full stilling.
• Ikkje alle pasientar har vore i kontakt med lege. Tilvisingar inneheld ikkje alltid medisinske opplysningar, og pasientane vert ikkje alltid undersøkt av lege ved BUP. Det er ikkje etablert samarbeid med fastlegar for å kompensere for svikt i eige legetilbod.
• Barne- og ungdomspsykiater vert i hovudsak trekt inn ved utgreiing og behandling av alvorleg psykisk sjukdom og ved medikamentvurdering. Andre tilsette (psykologar, sosionomar og pedagogar) vurderer kven dei meiner bør undersøkjast av lege.
• Det er ikkje lege i inntaksteam der tilvisingane vert vurderte og pasientane vert prioriterte.

Avvik 3 Pasientane ved BUP-Stord får ikkje utarbeidd individuell plan.

Avvik frå:

• Lov om psykisk helsevern § 4-1, jf Forskrift om individuelle planer § 5.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Individuelle planar vart ikkje lagt fram.
• Det vart opplyst i intervju at det ikkje er interne rutinar for å utarbeide individuelle planar.

Merknad 1 Det er ulik praksis med omsyn til å følgje etablerte rutinar for utgreiing, utarbeiding av behandlingsplanar og tilbakemelding til tilvisande instans.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Det vart opplyst i intervju at alle tilsette var informerte om interne rutinar for meir systematikk i utgreiing og utarbeiding av behandlingsplan. Når behandlinga vedvarer skal det fortrinnsvis sendast halvårleg og i alle fall årleg tilbakemelding til tilvisande instans. Epikrise/sluttrapport skal etter oppdrag frå helseføretaket sendast innan ei veke. Det vart opplyst i intervju og stadfesta ved verifikasjon av pasientjournalar at desse rutinane ikkje alltid vert følgde.

Merknad 2 Det er ikkje rutinar for tilbakemelding til fastlege med mindre vedkomande sjølv har tilvist pasienten til poliklinikken.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Namn på fastlege vert ikkje rutinemessig registrert i pasientjournal.
• Det vart opplyst i intervju og stadfesta ved verifikasjon av pasientjournalar at fastlege ikkje alltid vert informert om resultat av utgreiing eller behandling ved poliklinikken.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar
Anne Grete Robøle, rådgjevar, revisjonsleiar
Agnes Maria Stafsnes, ass.fylkeslege
Rune Tjøsvoll, førstekonsulent
Torild T. Ånestad, observatør, Helsetilsynet i Rogaland

Vedlegg 1 – Dokumentasjon