INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

• korleis poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Hovudkonklusjon

Pasientar som er tilviste kirurgisk del av Somatisk poliklinikk, Voss sjukehus for ortopediske lidingar får vurdert sin helsetilstand av ortoped innan 30 virkedagar frå tilvisinga er motteken ved sjukehuset. Spesialisten innhentar sjeldan supplerande informasjon før dei gjer vurderinga.

Poliklinikken gjev pasienten og tilvisande lege skriftleg tilbakemelding om resultatet av vurderinga, men informerer ikkje eksplisitt om pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje. Poliklinikken informerer heller ikkje om pasienten sin klagerett på vurderinga. Den manglande informasjonen kan gjere det vanskelegare for pasientar å ta vare på sine rettar overfor spesialisthelsetenesta.

Alle ortopediske pasientar som poliklinikken gjev tilbod om helsehjelp, blir ført opp i ventelistene som pasientar med rett til nødvendig helsehjelp. Det siste året har pågangen frå ortopediske pasientar auka og ventetidene for konsultasjon hjå ortoped ved poliklinikken er blitt stadig lengre. Pasientar har måtta vente vesentleg lengre enn dei er blitt førespegla i den første skriftlege tilbakemeldinga frå poliklinikken. Spesialistane som vurderer tilvisingar har kunnskap om prioriteringskriteria som skal nyttast for å prioritere mellom tilviste pasientar men i praksis blir det og nytta andre kriteria. Dette fører til at tildelinga av prioritet i form av ventetid til poliklinikken dels er grunna på medisinske vurderingar og dels vurderingar av kva som er ”god service”. Poliklinikken har ikkje noko system for å fange opp pasientar som av medisinske grunnar ikkje bør eller kan vente lenger enn dei er førespegla, og poliklinikken har ikkje sikra seg at pasientane får helsehjelpa innan medisinsk forsvarleg ventetid.

Etterspurnaden ved poliklinikken har den siste tida har vore større enn tilbodet, og ventetidene har difor blitt lengre. Poliklinikken har likevel så langt ikkje avvist ortopediske pasientar av kapasitetsomsyn innan dei fagområda sjukehuset driv utgreiing og behandling. Dette gjeld både pasientar som er tilviste frå Voss lokalsjukehusområde og pasientar som har nytta retten til sjukehusval. Poliklinikken/sjukehuset brukar heller ikkje ventetidene til å justere prioriteringane mellom fagfelta. Nesten alle pasientar som har fått prioritet innan 3 månader eller innan 6 månader ved vurderinga, må vente vesentleg lengre på poliklinisk konsultasjon hjå ortoped. Dette inneber risiko for at ventetida for enkelte pasientgrupper blir uforsvarleg lang.

Poliklinikken har så langt ikkje utarbeidd rutinar som sikrar at pasientar som kan komme til å bli avviste på grunn av manglande kapasitet ved poliklinikken/sjukehuset får nødvendig helsehjelp ved annan poliklinikk eller anna sjukehus. Dette kan føre til at desse pasientane sjølve må ta ansvar for å skaffe seg slik hjelp.

Pasientar som står på venteliste får generell informasjon om retten til sjukehusval, men siste året før juli 2003 fekk dei ikkje realistisk informasjon om ventetidene til fyrste konsultasjon ved poliklinikken. Dette inneber at pasientane ikkje fekk den informasjonen dei trong for å velje eit sjukehus som har kortare ventetid. Etter omlegging av praksis frå juli 2003, har nytilviste pasientar fått meir presis informasjon om ventetidene. Fordi den kjem i form av to brev med til dels motstridande innhald, er informasjonen likevel uklår.

Pasientar som har nytta retten til sjukehusval og er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, blir ført opp på venteliste på lik line med pasientar frå Voss lokalsjukehusområde.

Det blei påpeikt tre avvik og gjeve ein merknad:

Avvik 1 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Avvik 2 Pasientar med ortopediske lidingar som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp, blir ikkje sikra helsehjelp innan den tida medisinsk forsvarlegheit krev det.

Avvik 3 Pasientar som har fått vurdering, blir ikkje informerte om at dei har klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2.

Merknad 1 Pasientar som er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, har ikkje fått realistisk informasjon om kva som var forventa ventetid til poliklinisk konsultasjon hjå ortoped. Etter endring av praksis i juli 2003 (utsending av nytt standardbrev), er informasjonen om forventa ventetid meir presis, men uklår.

Bergen 21. oktober 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Voss Sjukehus i perioden 28. april 2003 – 17. september 2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år, og som del av årets landsomfattande tilsyn med spesialisthelsetenesta.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Voss sjukehus er ein del av Helse Bergen HF, og har omkring 325 årsverk. Sjukehuset har lokalsjukehusfunksjon for til saman 29 000 innbyggjarar i kommunane Granvin, Kvam, Modalen, Ulvik, Vaksdal og Voss. Sidan hausten 2000 har sjukehuset leigd ut lokale til firmaet Euro-Sleep som har regionfunksjon for utgreiing og behandling av pasientar med søvnapnø.

Poliklinikken ved Voss sjukehus er delt i psykiatrisk og somatisk del. Somatisk poliklinikk er delt i fire einingar; Kirurgisk poliklinikk, Medisinsk poliklinikk, Gynekologisk poliklinikk og ØNH poliklinikk. Kvar einskild poliklinikk er organisert inn under sine respektive avdelingar med avdelingsoverlegar og oversjukepleiarar som øvste leiarar. Kirurgisk poliklinikk har verksemd innan gastrokirurgi, generell kirurgi, ortopedi, plastikkirurgi og urologi.

Sjukehuset si organisering er i endring, og frå hausten 2003 blir det innført einskapleg leiing mellom anna ved Kirurgisk avdeling.

Dokumentasjon innhenta frå Voss sjukehus:

Mottatt i ekspedisjon datert 30. mai 2003

1. Organisasjonskart Voss sjukehus pr. 15.02.03

2. Notat ”Organisering av somatisk poliklinikk ved Voss sjukehus”, usignert og udatert

3. Fylkessjukehuset på Voss: Funksjonsbeskrivingar for personale på FSV, udaterte:

• kontorleiar for den medisinske skrivetenesta
• kontorpersonale ved Somatisk poliklinikk – medisinsk og kirurgisk del
• kontorpersonale ved Inntakskontoret
• kontorpersonale ved Kirurgisk ekspedisjon
• overlege kirurgi (Johannes Brattebø)
• Assistentlege Kirurgisk avdeling
• Avdelingssjukepleiar ved Kirurgisk poliklinikk
• Oversjukepleiar ved operasjonsavdelinga
• Operasjonssjukepleiarar

4. Internt notat frå Truls Morten Kaland til Eli Thomassen: Virksomhetsplan – poliklinikkar, datert 30.05.03.

5. Årsmelding 2002 Voss sjukehus, datert 04.03.03.

6. Notat: ”Dokumentasjon knytta til mottak, registrering, vurdering og prioritering av henvisningar til Somatisk poliklinikk, kirurgisk del”, med vedlegg (flyteskjema PIMS), udatert

7. Notat v/Madeleine Braastad Skjelde, Hovedkontakt ventelister: ”Dokumentasjon av prosedyrer for registrering av pasienter som venter på ulik type operasjon i ortopedi, og hvordan ventelistene vedlikeholdes/oppdateres”, datert 28.05.03

8. Helse Bergen, Voss sjukehus: Standardbrev til pasient og lege:

• ”Stadfesting av motteken søknad til Kirurgisk avdeling”, datert 26.05.03
• ”Stadfesting av motteken søknad til Kirurgisk avdeling”, kopi av brev sendt til pasient, datert 14.04.03

9. Kirurgisk poliklinikk: Oversikt over pleie- og legepersonell som er tilsett ved eller utfører oppgåver ved somatisk poliklinikk kirurgisk del, datert 20.05.03

10. Oversikt over personell i medisinsk kontorteneste som utfører oppgåver for somatisk poliklinikk, udatert

11. Notat: ”Antal henvisingar som ligg på venteliste per 15.05.03”, usignert

Mottatt i ekspedisjon datert 22. august 2003

12. Helse Bergen, Voss sjukehus: Revidert standardbrev til pasient og lege: ”Stadfesting av motteken søknad til Kirurgisk avdeling”, datert 18.08.03

Mottatt per e-post 25. august 2003:

13. Helse Bergen, Voss sjukehus: Funksjonsbeskriving på VS – Avdelingsoverlege kirurgi, udatert

Mottatt under tilsynet 17. september 2003:

14. Standardbrev til pasient og lege: ”Vedrørande ortopediske ventelister ved kirurgisk poliklinikk, Voss sjukehus”, tatt i bruk juli 2003

Dokumentasjon henta frå www.helse-bergen.no

15. Utskrift 16. september 2003 av ventelister per. 1. august: Tabell 6a: Alle nyhenviste pasienter – poliklinikk.

16. Utskrift 16. september 2003 av ventelister per. 1. august: Tabell 6c: Pasienter ventet mer enn 6 mnd.

Dokumentasjon henta frå www.sykehusvalg.net

17. Kortaste ventetid for kneleddsartrose (protese) og hofteleddsartrose (protese) oppdatert 19. juni 2003.

18. Kvalitetsindikatorer for Voss sjukehus per april - september 2003

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland

• Melding om tilsyn i brev datert 28. april 2003 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Dokumentasjon oversendt frå Voss sjukehus ved ekspedisjon av 30. mai 2003
• Utkast til program i brev datert 21. august 2003 frå Helsetilsynet i Hordaland
• Dokumentasjon oversendt frå Voss sjukehus ved ekspedisjon av 22. august 2003
• Dokumentasjon oversendt frå Voss sjukehus ved ekspedisjon av 25. august 2003
• Endeleg program i brev datert 8. september 2003 frå Helsetilsynet i Hordaland

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei send ut 28. april 2003.

Opningsmøte blei halde 17. september 2003.

Intervju

Fem personar blei intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande planlagde verifikasjonar blei gjennomførde:

• pasientjournalane for 30 ortopediske pasientar som var oppsett til konsultasjon ved poliklinikken frå og med 17. september 2003
• pasientjournalane for fem pasientar som var avviste frå ortopedisk del av poliklinikken
• utskrift av ventelisteregistreringa for desse pasientane

Under tilsynet blei det lagt fram fire permar med dokumentasjon som blei verifisert:

• ”Brattebø innen 3 mnd.”
• ”Brattebø innen 6 mnd – meir enn 6 mnd.”
• ”Ass. lege Ortopedi venteliste”
• ”Henvisning til registrering”

Sluttmøte blei halde 17. september 2003.

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

Det blei ikkje funne avvik eller grunnlag for merknad under revisjonen av dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurderte til å ha rett til det får nødvendig helsehjelp

Avvik 1 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, 2. ledd, jf. Lov om spesialisthelsetjenesten m.v. § 3-11, 1. ledd.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Sjølv om alle nytilviste ortopediske pasientar ved poliklinikken i praksis blir vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetenesta, går det ikkje fram av poliklinikken sine standardbrev til pasient (og tilvisande lege) om pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.
• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken heller ikkje på anna måte informerer pasientar om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Avvik 2 Pasientar med ortopediske lidingar som er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, blir ikkje sikra helsehjelp innan den tida medisinsk forsvarlegheit krev det.

Avvik frå:

• Lov om pasientrettigheter § 2-1, jf. Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 3,
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf. Lov om helsepersonell m.v.
• § 16 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1. ledd, jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst under intervju at ventetidene for time hjå ortoped ved kirurgisk del av Somatisk poliklinikk har vore sterkt aukande siste året, men at poliklinikken ikkje avviser nytilviste pasientar med lidingar som sjukehuset har tilbod for.
• Det blei opplyst i intervju at i praksis blir alle nytilviste pasientar med ortopediske lidingar som sjukehuset kan utgreie og behandle, vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp. Dette blei stadfesta ved verifikasjon av pasientjournalar.
• Det blei opplyst under intervju at det i vurderingsprosessen ikkje systematisk blir nytta medisinske prioriteringskriteria for prioritering mellom pasientar med rett til nødvendig helsehjelp.
• Det blei opplyst under intervju at mellom dei ortopediske pasientane som får prioritet til konsultasjon ved poliklinikken ”innan 3 månader”, eller ”innan 6 månader”, finn ein både pasientar som medisinsk sett ikkje bør eller kan vente lenger og pasientar som medisinsk sett godt kan vente lenger. Vidare blei det opplyst at poliklinikken ikkje har system som fangar opp dei pasientane som medisinsk sett ikkje burde ha venta lenger enn høvesvis 3 og 6 månader på helsehjelpa.
• Det blei opplyst under intervju at ettersom kapasiteten for ortopediske konsultasjonar ved poliklinikken er sprengd, vil ventetidene halde seg lange. Pasientar som har fått prioritet ”innan 3 månader” og ”innan 6 månader” vil samstundes få informasjon i form av standardbrev om at dette betyr at den reelle ventetida vil vere høvesvis 7 månader og 1 år. Døme på slikt standardbrev blei lagt fram under tilsynet.
• Ved verifikasjon av pasientjournalar på nytilviste ortopediske pasientar som hadde fått time til konsultasjon hjå ortoped ved poliklinikken, blei det funne at 29 av 30 pasientar hadde venta vesentleg lenger enn først førespegla.

Avvik 3 Pasientar som har fått vurdering blir ikkje informerte om at dei
har klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2.

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11, 1. ledd

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av poliklinikken sine standardbrev til pasient (og tilvisande lege) at pasienten har klagerett på avvisninga eller vurderinga.
• Det blei opplyst i intervju at poliklinikken heller ikkje på annan måte informerer pasientar om at dei har klagerett på avvisninga eller vurderinga.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Det blei ikkje funne avvik på dette området.

Merknad 1 Pasientar som er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp, har ikkje fått realistisk informasjon om kva som var forventa ventetid til poliklinisk konsultasjon hjå ortoped. Etter endring av praksis i juli 2003 (utsending av nytt standardbrev) er informasjonen om forventa ventetid meir presis, men uklår.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst under intervju at pasientar som er informerte om at dei er prioriterte til konsultasjon ved poliklinikken innan 3 eller 6 månader, har måtta vente vesentleg lengre enn dette, for tida høvesvis 7 og 9-12 månader.
• Ved gjennomgang av samleperm med dokumentasjon på pasientar som er vurderte til å ha rett til nødvendig helsehjelp og som ventar på å få tildelt poliklinisk time hjå ortoped, gjekk det fram at timetildelinga ikkje stod i forhold til den prioriteten pasientane hadde fått ved det fyrste brevet frå sjukehuset.
• Ved verifikasjon av pasientjournalar på pasientar som hadde fått time til konsultasjon hjå ortoped ved poliklinikken, blei det påvist at 29 av 30 pasientar hadde venta vesentleg lenger enn først førespegla.
• Under tilsynet blei det lagt fram standardbrev ”Vedrørande ortopediske ventelister ved Kirurgisk poliklinikk, Voss sjukehus” som sidan juli 2003 er sendt til pasientar som har venta lenger på poliklinisk konsultasjon enn først førespegla. I brevet går det fram at ventetida for pasientar som har fått prioritet til konsultasjon ved poliklinikken ”innan 3 månader” reelt sett må vente 7 månader, og at dei som har fått prioritet ”innan 6 månader” reelt sett må vente 12 månader før slik konsultasjon.
• Under intervju blei det opplyst at dette brevet og er sendt ut til nytilviste pasientar, saman med standardbrevet ”Stadfesting av motteken søknad til Kirurgisk avdeling”, som informerer om kva for prioritet pasientane har fått (”innan 3 månader” eller ”innan 6 månader”).

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:

• Anne Barkve Andersen, fylkessjukepleiar Helsetilsynet i Rogaland
• Marta Ebbing, ass. fylkeslege (revisjonsleiar) Helsetilsynet i Hordaland
• Rune Tjøsvoll, førstekonsulent Helsetilsynet i Hordaland
• Petter Øgar, fylkeslege Helsetilsynet i Sogn og Fjordane