INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknad
9. Deltakere ved tilsynet

Vedlegg 1 – Dokumentasjon

• Medisinsk utredning og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggende behov, individuell tilrettelegging og medbestemming
• Legemiddelhåndtering
• Føring, tilgjengelighet og oppbevaring av pasientjournal
• Avviksbehandling.

Hovedkonklusjon:
Fra og med høsten 2002 er bemanningssituasjonen ved Adventkirkens Sykehjem vesentlig bedret. Ved tilsynet kom det frem at bedret tilgang på faglært personell har vært gunstig i forhold til faglig ledelse og systematisk arbeid med utvikling og forbedring av praktiske rutiner. Alle stillinger for sykepleiere er besatt. Noen andre ledige stillinger er besatt av ufaglærte vikarer som i hovedsak dekker opp helgevakter. Sykehjemmet er oppmerksom på de svakheter dette innebærer og arbeider for å rekruttere mer faglært personell. Tilsynslege er til stede til faste tider og er ellers lett tilgjenglig på telefon. Det er godt samarbeid mellom tilsynslegen og pleiepersonellet.

Ved mistanke om mental svikt hos innlagte pasienter, blir dette formidlet til tilsynslegen som gjennomfører nødvendig utredning. Ved behov blir pasientene også henviste til spesialisthelsetjenesten. Det legges vekt på individuell tilrettelegging av tjenestene slik at pasientene skal ha medbestemmelse og kunne innvirke på den daglige tildelingen av helsehjelp. Grunnleggende behov blir ivaretatt. Utarbeidede retningslinjer for legemiddelhåndteringen er kjent og blir fulgt. Ansatte som ikke er sykepleiere, men som deltar i utdelingen av legemidler har fått opplæring og delegert myndighet fra tilsynslegen.

Feil og uønskede hendelser blir håndtert fortløpende og eventuelt tatt opp i felles møter.

Når relevant personell har behov for opplysninger i pasientjournal kan tilgangen som følge av organisering av pasientjournalsystemet være noe begrenset.

Innen de områdene tilsynet var avgrenset til ble det ikke påpekt avvik.

Det ble gitt en merknad: Oppdeling av pasientjournal kan føre til at nødvendige og relevante opplysninger ikke er tilgjengelige ved behov.

Dato: 9. mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Adventkirkens Sykehjem 10. april 2003. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og er en del av de planlagte tilsyn som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Adventkirkens Sykehjem eies og drives av Stiftelsen Adventkirkens Sykehjem, Nordås. Sykehjemmet har plass til 31 beboere. Ytrebygda bydel disponerer plassene ved sykehjemmet, likevel slik at 5 av plassene er reservert for adventister fra hele kommunen.

Det foreligger avtale om økonomiske overføringer mellom Bergen kommune og stiftelsen ved at det årlig bevilges driftsmidler til sykehjemmet gjennom behandling av budsjett for Bergen kommune.

Fra høsten 2002 er alle stillinger for sykepleiere besatt. Antall stillinger ikke tilstrekkelig til at det er sykepleier på alle vakter og det er opprettet en bakvaktsordning med Ytrebygda bydel.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27. februar 1997 nr. 358 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 14. november 1988 nr. 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

2. Korrespondanse mellom Ytrebygda bydel, Bergen kommune, Adventkirkens Sykehjem og Helsetilsynet i Hordaland, jf. kapittel 5.

3. Dokumentasjon fra Ytrebygda bydel, Bergen kommune og Adventkirkens Sykehjem, jf vedlegg 1. Oversikt over mottatt dokumentasjon fremgår i vedlegg 1.

Tilsynet var avgrenset til følgende tema:

• Medisinsk utredning og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggende behov, individuell tilrettelegging og medbestemming
• Legemiddelhåndtering
• Føring, tilgjengelighet og oppbevaring av pasientjournal
• Avviksbehandling

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 20. februar 2003.

Program ble sendt 25. mars 2003.

Åpningsmøte ble holdt 10. april 2003.

Intervju: 8 personer ble intervjuet 10. april 2003.

Sluttmøte ble holdt 10. april 2003.

Helsetilsynet i Hordaland ba om å få lagt frem pasientjournaler, delegasjoner til personell som deltar i utdeling av legemidler, sjekklister for dobbeltkontroll ved tillaging av dosetter og oversikt over rapporterte feil i forbindelse med utdeling av legemidler.

Den enkelte pasientjournalen består av:

• "Legejournal"
• Kardex.
• Medikamentkort.

"Legejournal" er delvis ført som papirjournal og delvis elektronisk. Datajournal ble tatt i bruk høsten 2002 og inneholder ingen opplysninger fra før denne tid, heller ikke diagnoser. Det er ikke rutine for å ta utskrift av datajournalen, og det var under tilsynet vanskelig å komme inn på de enkelte datajournalene.

Diagnoser er vanskelig tilgjengelige i papirjournalen. For å få et fullstendig bilde, må hele journalen gjennomleses.

Kardex er ført fortløpende. Diagnoser er ført på hovedkortet, men dette er ikke alltid diagnoser som er stilt av lege.

Medikamentkort er ført entydig.

Delegasjoner for utdeling av legemidler ble lagt fram. Delegasjon blir gitt etter gjennomgått opplæring. Seks medarbeidere hadde fått delegasjon primo februar 2002, en delegasjon var gitt i mai 2002 og en i februar 1999.

På sjekkliste er det kvittert for at dobbeltkontroll er utført i forbindelse med istandgjøring av medisiner.

Det ble lagt fram perm med avviksskjema som var utfylt i perioden 12. mars 1997 til 6. mars 2003. Antall rapporterte avviksmeldinger er mindre enn 20 pr. år.

Det ble ikke påpekt avvik innen de reviderte områdene, jf. kapittel 4.

Merknaden er: Oppdeling av pasientjournal kan føre til at nødvendige og relevante opplysninger ikke er tilgjengelige ved behov.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Personell med ansvar på vakt har ikke opplæring i hvordan de får tilgang til den delen av pasientjournalen som er ført elektronisk og som er sist oppdatert. Det foreligger ikke utskrift av pasientjournal som er ført elektronisk (datajournal).
• I pasientjournaler som ble verifisert er det ikke samsvar mellom diagnoser som er oppført i kardex og "legejournal" papirversjon og datajournal.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Assisterende fylkeslege Agnes Maria Stafsnes
Fylkessykepleier Karin Harris
Rådgiver Svein Bjerkeng
Rådgiver Anne Grete Robøle, revisjonsleder

Dokumentasjon mottatt i ekspedisjon av 5. mars 2003 fra Bergen kommune, Ytrebygda bydel:

1 Brev av 21. mai 2002 fra kommunaldirektøren til bydelene om fordeling og forvaltning av institusjonsplasser

2 Brev av 2. august 2000 fra bydelsdirektøren til Ytrebygda bydelsstyre om kriterier for tildeling av 5 øremerkede sykehjemsplaser ved Advent-kirkens Eldresenter

3 Brev av 28. februar 2003 fra Adventkirkens Sykehjem til Helsetilsynet i Hordaland

4 Orienteringsfolder: Velkommen til Adventkirken Sykehjem, Nordås

5 Styrets Årsberetning for Stiftelsen Adventkirkens Sykehjem, Nordås (ASN) for 2002

6 Styrets Årsberetning for Konsernet Stiftelsen Adventkirkens Eldresenter (AEN) for 2001

7 Organisasjonsplan for ASN

8 Sykehjemslegen (Funksjon som lege ved sykehjem)

9 Instruks for styrer ved Aldershjemmet, Adventkirkens Eldresenter

10 Arbeidsinstruks for offentlig godkjent sykepleier/primærgruppeleder ved Adventkirkens Eldresenter

11 Arbeidsinstruks for offentlig godkjent hjelpepleier/omsorgsarbeider/primærpleier ved Adventkirkens Eldresenter

12 Arbeidsinstruks for pleiemedhjelpere ved Adventkirkens Eldresenter

13 Arbeidsbeskrivelse for gruppeledere (oppdatert pr 26.april 2001)

14 Stillingsbeskrivelse for primærkontakt (0ppdatert 21. desember 2000)

15 Arbeidsrutiner for dag- og aftenvaktene

16 Fra HMS-håndbok: Stillingsbeskrivelse for vaskeriet

17 ” ” ” : Stillingsbeskrivelse for rengjøringsasistent I

18 ” ” ” : Stilingsbeskrivelse for rengjøringsassistent II

19 Arbeisinstruks for altmuligmann ved Adventkirkens Eldresenter

20 Stillinger ved ASN pr. 15. februar 2003

21 Innholdsfortegnese for kvalitetssikring av AEN, sist revidert 13. november 2002

22 Kvalitetssikring legemiddelhåndtering datert 11. mars 2001

23 Skjema: Registrering av feil ved medisinutdeling (istandgjøring og utdeling)

24 Delegeringskriv – AEN: Hjelpepleiere som har fått myndighet til å delta i legemiddelhåndteringen ved Adventkirkens Eldresenter, Nordås (AEN)

25 Retningslinjer for samarbeidsutvalg i kommunale institusjoner

26 Journalføring v/Adventkirkens Eldresenter; Nordås, datert 24. mars 1999

Dokumentasjon mottatt ved tilsynet:

1 Avviksskjema vedr. legemiddelhåndtering

2 Stillingsbeskrivelse datert 11. mars 2003 for :

• styrer ved Adventkirken Sykehjem
• avdelingssykepleier
• hjelpepleier/omsorgsarbeider
• gruppeledere
• pleiemedhjelpere
• dag- og aftenvakt
• A-4 Vakt
• nattevakt

3 Veiledningshefte: Velkommen som medarbeider på Adventkirkens Sykehjem, Nordås

4 Kvalitetssikring - Adventkirken Sykehjem, Nordås: Mal for aldersdemens-utredning

5 Kvalitetssikring Adventkirken sykehjem, Nordås:
Prosedyre for å hindre fall fra stol.