INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjoner
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Fana (BUP-Fana) 15. og 16. mai 2003.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende:

Om BUP-Fana har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• barn og unge med psykiske problem blir individuelt vurdert, med tilbakemelding til henvisende instans.
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer.
• det gis veiledning til kommunehelsetjenesten.

Rapporten omtaler avvik og merknader som ble påpekt ved tilsynet.

Hovedkonklusjon:

BUP-Fana skal yte spesialisthelsetjenester til ca 24 000 barn og unge mellom 0 og 18 år. Ved tilsynet ble det opplyst at poliklinikken har hatt kapasitetsproblemer over lang tid. En nylig oppstått situasjon med langtidssykmeldinger, flere medarbeidere som har vært ansatt i relativt kort tid og som har behov for veiledning samtidig med at andre ansatte er tillagt nye funksjoner og oppgaver, innvirker ytterligere på dette. Det ble uttrykt usikkerhet i forhold til mulighetene til å ta i mot akutte saker den nærmeste tiden, men det kom også frem at ledelsen følger nøye med.

BUP-Fana følger i hovedsak prioriteringskriteriene fra Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatri, men har tre prioriteringsgrupper. Vurderingsgarantien på 30 dager overholdes ikke alltid. I et flertall av de henviste sakene innhenter poliklinikken tilleggsopplysninger og/eller har samtaler med pasient/pårørende før inntaksteamene tar stilling til henvisingen og setter prioritet. I brev om dette til pasient/pårørende med kopi til henvisende instans opplyses det om pasienten har fått ”høy prioritet”, med angitt ventetid inntil tre måneder, eller ”ikke høyest prioritet”, med angitt ventetid frå tre til seks måneder, eller om pasienten har ”behov for helsehjelp, men ikke kommer inn under de pasientgrupper som får høyest prioritet” med angitt ventetid fra seks til 12 måneder. Det går ikke frem av svarene om noen av de henviste pasientene er vurdert til ikke å ha rett til nødvendig helsehjelp. Angitt ventetid til utredning/behandling er vid og blir overskredet. For noen pasienter er ventetiden uforsvarlig lang. Arbeidet med individuelle planer er kommet svært kort.

Veiledning til kommunehelsetjenesten blir gitt i enkeltsaker på direkte henvendelse og ved deltakelse i ansvars­grupper. Det har vært avholdt møter med kommunehelsetjenesten, og representanter fra poliklinikken har også deltatt i ulike kommunale fora. Ut over deltakelse i noen ansvarsgrupper er det ikke etablert andre fora for regelmessig samarbeid. Det er ikke innarbeidet praksis å informere henvisende instans underveis i behandlingen, og det går noen ganger lang tid før epikrise blir sendt etter avsluttet behandling.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik og gitt to merknader.

Avvik 1 For noen pasienter er ventetiden for utredning/behandling uforsvarlig lang.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om pasientrettigheter § 2-1.

Avvik 2 Det er ikke utarbeidet individuelle planer for pasienter ved BUP-Fana.

Avvik fra: Lov om psykisk helsevern § 4-1 og Lov om pasientrettigheter § 2-5, jf Forskrift om individuelle planer § 5.

Merknadene er:

Merknad 1 Tilbakemelding til pasient/pårørende og henvisende instans om utfallet av vurdering av henvisningen er mangelfull.

Merknad 2 Tilbakemelding til henvisende instans underveis i behandlings­forløpet er ikke innarbeidet som fast rutine.

Dato: 20. juni 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved BUP-Fana 15. og 16. mai 2003. Tema for tilsynet var helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i BUP-Fanas ansvars­område. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

BUP-Fana har fra 1999 hatt ansvar bydelene Fana og Ytrebygda, samt kommunene Austevoll, Fusa, Os og Samnanger. Ved tidspunktet for tilsynet var det ca. 24000 barn og unge i aldersgruppen 0 – 18 år i poliklinikkens opptaksområde.

Ved tidspunktet for tilsynet var det tilsatt i alt 24 personer ved poliklinikken, hvorav fire i merkantile stillinger. 19 fagstillinger er fordelt på 17,7 årsverk og omfatter klinisk sosionom, kliniske pedagoger, psykologspesialister, psykologer og leger. Der er en spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, samt to assistentleger under utdanning; alle i full stilling.

Fra januar 2002 ble poliklinikken organisert med tre team: team Ytrebygda (barn og unge i Ytrebygda bydel), barneteamet (0-12 år) og ungdomsteamet (13-18 år). Tilsynet omfattet de to siste teamene.

Hvert av teamene har egne inntaksmøter. Ved inntak blir pasientene prioritert i tre grupper. Gruppe I og II inkluderer de problem­stillinger som går frem av kriteriene fra Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatri, mens gruppe III defineres som tilstander eller situasjoner som har bestått over tid og ”der det ikke brenner”. Som konkrete eksempler ble nevnt ADHD-problematikk der situasjonen hadde vært uendret over lang tid. Ventetid i gruppe I angis til 0-3 måneder og inkluderer de som har behov for øyeblikkelig hjelp. Akutte problemstillinger blir tatt i mot raskt, om nødvendig samme dag. I gruppe II og III angis ventetiden til henholdsvis 3-6 måneder og 6-12 måneder. Pasientene i gruppe III vurderes å ha behov for helsehjelp, men ikke rett til nødvendig helsehjelp.

Etter avgjørelse i inntaksteam, blir det sendt svar til pasient/foresatte med kopi til henvisende instans der det går frem om man har fått ”høy prioritet”, ”ikke høyest prioritet” eller om man anses å ha ”behov for helsehjelp, men ikke kommer inn under de pasientgrupper som får høyest prioritet”. Videre opplyses det at poliklinikken forventer å kunne påbegynne arbeidet innen henholdsvis 3 måneder, 3 - 6 måneder eller 6 - 12 måneder.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter:

2. Korrespondanse mellom BUP-Fana og Helsetilsynet i Hordaland, se kapittel 5.

3. Dokumentasjon fra BUP-Fana, se vedlegg 1.

Tilsynet var avgrenset til følgende tema:

Om BUP-Fana har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at

• barn og unge med psykiske problem blir individuelt vurdert, med tilbakemelding til henvisende instans.
• pasientene gis rett prioritering.
• det utarbeides individuelle planer.
• det gis veiledning til kommunehelsetjenesten.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 4. mars 2003.

Program ble oversendt i brev av 25. april 2003.

Åpningsmøte ble holdt 15. mai 2003.

Intervju: 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner: se kapittel 6.

Sluttmøte ble holdt 16. mai 2003.

Helsetilsynet i Hordaland bad om å få lagt frem pasientjournaler i de 15 sist avsluttede sakene fra henholdsvis barne- og ungdomsteamet og 10 pasientjournaler fra hvert av disse teamene der pasienten var under behandling og der behandlingen hadde pågått mer enn fire måneder. Det ble også bedt om å få lagt fram utskrift fra BUP-data av ”Saksoversikt”, ”Tid/ressursbruk ulike typer tiltak” og ”Tiltak” til disse journalene.

I forbindelse med tilsynet ble det i tillegg lagt frem:

• Venteliste pr. 15. (barneteamet) og 16. (ungdomsteamet) mai 2003 der prioritering fremgår.
• Fem ”behandlingsplaner/individuelle planer” under arbeid fra barneteamet.
• Protokoll fra inntaksmøter i ungdomsteamet.
• Standardbrev for tilbakemelding etter møter i inntaksteam og etter inntaksvurdering.
• Fire pasientjournaler til pasienter som hadde stått 6-12 måneder på venteliste.

Forut for tilsynet hadde Helsetilsynet i Hordaland bedt om få tilsendt ventelister for henholdsvis barne- og ungdomsteamet, samt fem individuelle planer fra hvert team. De fem planene som ble mottatt hadde overskriften ”Behandlingsplan/individuell plan for psykisk helsevern”. Alle var utarbeidet av ungdomsteamet.

6.1 Vurdering av rett til nødvendig helsehjelp - vurderingsgaranti - tilbakemelding til henvisende instans

Ved gjennomgang av 18 journaler der henvisning var mottatt siste år, var det seks brudd på vurderingsgarantien. Fire av de seks henvisningene var mottatt i en tid på året med avvikling av ferie.

Det ble ikke funnet skriftlige ”underveisrapporter” til henvisende instans i noen av journalene.

Epikrise/sluttrapport var datert opp til ett år etter at behandling var avsluttet.

Forutsatt at pasienten faktisk har vært behandlet ved poliklinikken, blir det stilt en ICD-10 diagnose (akse I), men de øvrige aksene i BUP-diagnosesystemet var oppført i langt under halvparten av de pasientjournalene som ble gjennomgått.

Av 16 avsluttede saker hadde fire fått akse VI-diagnose. To var vurdert å ha moderat sosial forstyrrelse (3 på skalaen) og to hadde lett sosial forstyrrelse (2 på skalaen).

Av 20 pågående saker hadde åtte pasienter fått akse VI-diagnose. Én var vurdert å ha en alvorlig sosial forstyrrelse (4 på skalaen), fire hadde moderat sosial forstyrrelse (3 på skalaen), to hadde lett sosial forstyrrelse (2 på skalaen) og én var vurdert å ha alminnelig bra fungering (1 på skalaen).

6.2 Venteliste

Barneteamet

Pr. 15. mai 2003 sto det 29 pasienter på barneteamets venteliste. I tillegg var seks under inntaksvurdering. Ventetid beregnes bare for pasienter der inntaksvurderingen er avsluttet og var i gjennomsnitt 148 dager.

Det var to pasienter på ventelisten der prioritet ikke var anført. Disse hadde ventet ca. tre måneder. Det var ingen som hadde prioritet I.

Av 18 pasienter med prioritet II hadde fire ventet mindre enn tre måneder. Av fem som hadde ventet mer enn seks måneder hadde en ventet ca åtte måneder og en ca 11 måneder.

Av de ni som hadde prioritet III hadde to ventet nesten et halvt år (over 170 dager). En hadde ventet ca 10 måneder, og en hadde ventet over ett år.

Ungdomsteamet

Pr. 16. mai 2003 var det 21 pasienter på ventelisten. I tillegg var sju under inntaksvurdering. Gjennomsnittlig ventetid var 116 dager.

Fire pasienter hadde prioritet I. To av disse hadde ventet mer enn tre måneder; den ene over et halvt år. Av 14 pasienter med prioritet II hadde 10 ventet under tre måneder. En hadde ventet mer enn seks måneder. Tre pasienter hadde prioritet III og hadde ventet mellom sju og 11 måneder.

6.3 Individuelle planer

Det ble lagt frem fem planer med overskriften ”Behandlingsplan/individuell plan for psykisk helsevern” fra ungdomsteamet. Ett av spørsmålene i disse behandlingsplanene er om pasienten har behov for individuell plan, jf Pasientrettighetsloven. I to planer er svaret ja. I tre planer er svaret nei til tross for at det i to av sakene er opplyst om samarbeidende instanser. Med unntak av i en behandlingsplan går det ikke frem på hvilken måte pasient/pårørende har deltatt i utarbeidelsen, eller om de er blitt spurt om sitt behov for eller ønske om individuell plan.

Fra barneteamet ble det lagt frem fem ”Behandlingsplan/individuell plan for psykisk helsevern” og opplyst at disse var under arbeid.

Individuelle planer der også samarbeidende instanser var delaktige i planen, ble ikke lagt frem.

Avvik 1 For noen pasienter er ventetiden for utredning/behandling uforsvarlig lang.

Avvik fra:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, jf Lov om pasientrettigheter § 2-1.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Ved gjennomgang av ventelistene ble det registrert ventetid på opp til 6-7 måneder for pasienter med prioritet I og opp til 11 måneder for pasienter med prioritet II. Begge disse gruppene har rett til nødvendig helsehjelp. For pasienter med prioritet III kan ventetiden bli på over ett år, jf resultat av verifikasjoner pkt. 6.2.
• Det ble opplyst i intervju at emosjonelle vansker i noen tilfeller forsterkes i ventetiden og blir vanskeligere tilgjengelig for behandling. Det ble videre gitt uttrykk for at den lange ventetiden i noen tilfeller innebærer økte påkjenninger for pasienter og foresatte.

Avvik 2 Det er ikke utarbeidet individuelle planer for pasienter ved BUP-Fana.

Avvik fra:

• Lov om psykisk helsevern § 4-1 og
• Lov om pasientrettigheter § 2-5, jf Forskrift om individuelle planer § 5.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Det ble opplyst at det kort tid før tilsynet var bestemt at det skulle utarbeides behandlings­plan/ individuell plan for psykisk helsevern for alle pasienter. Arbeidet med å sette opp systematiske behandlings­­planer var nylig begynt, og i intervju ble det uttrykt noe usikkerhet i forhold til hva de skulle inneholde.
• Individuelle planer som involverer samarbeidende instanser ble ikke lagt frem, selv om det i de påbegynte planene gikk frem at det var behov for tiltak fra og samarbeid med andre instanser.
• Det ble opplyst i intervju at det ikke er rutiner eller etablert praksis for å utarbeide individuelle planer.

Merknad 1 Tilbakemelding til pasient/pårørende og henvisende instans om utfallet av vurdering av henvisningen er mangelfull.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Av fremlagte maler for brev til pasient/foresatte og ved verifikasjon av pasientjournaler gikk det frem at det i svarbrevene informeres om hvorvidt pasienten er gitt ”høy prioritet”, med angitt ventetid 0-3 måneder, ”ikke høyeste prioritet”, med angitt ventetid 3-6 måneder, eller har ”behov for helsehjelp, men ikke kommer inn under de pasientgrupper som får høyest prioritet”, med angitt ventetid 6-12 måneder. Det går ikke klart frem av svarene om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Det er ingen opplysninger om den helsehjelpen (utredning og/eller behandling) som planlegges gitt, og tidspunkt for oppstart av utredning/behandling angis innenfor vide tidsrammer.

Merknad 2 Tilbakemelding til henvisende instans underveis i behandlings­forløpet er ikke innarbeidet som fast rutine.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Anmodning om rehenvisning sendes rutinemessig etter ett år, men denne inneholder ingen opplysninger om pågående behandling. Det ble opplyst at det ikke er en etablert praksis å rapportere til henvisende instans underveis i behandlingsforløpet, men at poliklinikken er kjent med at det i kommunene er ønske om slik rapportering.
• Det ble opplyst at helsesøstrene ofte er de som tar kontakt om akutte saker, men at det i liten grad er samarbeid med pasientens fastlege og helsesøster etter at pasienten blir tatt i mot. Tilbakemelding til henvisende instans kan bli gitt i ansvarsgrupper, men langt fra alle pasienter har ansvarsgrupper.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler ble det ikke funnet tilbakemelding til henvisende instans underveis i behandlingsforløpet, heller ikke når behandling hadde pågått over flere år. Bup-diagnosesystemet benyttes i varierende grad, jf. kapittel 6.1. Epikrise er i noen tilfeller sendt lang tid etter at behandling er avsluttet.

Kommentar:
På grunn av at alle eller flere av aksene i BUP-diagnosesystemet i liten grad benyttes, mister henvisende/oppfølgende instans viktig informasjon. Dette gjelder spesielt akse VI, som vil være en viktig indikator for pasientens behov for støtte fra kommunale instanser.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:

• Laila Nordheim Alme, fylkessykepleier
• Svein Bjerkeng, rådgiver
• Anne Grete Robøle, rådgiver, revisjonsleder
• Agnes Maria Stafsnes, ass. fylkeslege

Dokumentasjon mottatt fra Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Fana i ekspedisjon av 28. mars 2003

Mottatt i ekspedisjon av 5. mai 2003