INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

• korleis poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det få naudsynt helsehjelp
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Hovudkonklusjon:

Pasientar som er tilviste til kirurgisk poliklinikk ved Helse Førde, Nordfjord sjukehus for ortopediske lidingar får vurdert helsetilstanden sin av kvalifisert personell innan 30 virkedagar frå tilvisinga er motteken ved sjukehuset. Poliklinikken tek regelmessig ut elektroniske oversikter over tilvisingar som ikkje er vurderte for å sikre slik vurdering innan fristen. Det vert sjeldan innhenta supplerande informasjon for å kunne gjere vurderinga. Poliklinikken gjev ikkje skriftleg tilbakemelding til tilvisande instans om resultat av vurderinga i samsvar med lov om pasientrettar §2 –2. I brevet til pasient vert det ikkje gjeve opplysningar om retten til å klage på vurderinga etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2.

Spesialistane har rimeleg kjennskap til prioriteringskriteriane etter pasientrettslova og prioriteringsforskrifta, men poliklinikken manglar felles forståing for kva omgrepet ”nødvendig helsehjelp” omfattar og korleis det skal brukast. Prioritering vert gjennomført ut frå klinisk skjønn. Det vert ikkje gjeve opplysningar om vurderinga av rett til nødvendig helsehjelp i tilbakemelding til pasient. Det er manglande samsvar mellom registrerte pasientar med rett til nødvendig helsehjelp i ventelistene og dei pasientar som faktisk er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp.

Poliklinikken har så langt kapasitet til å ivareta nødvendig helsehjelp for tilviste pasientar, og har innarbeida rutinar for vidaretilvising eller retur til tilvisande lege for pasientar som ynskjer å nytta retten til fritt sjukehusval. Pasientar som står på venteliste får opplysningar om fritt sjukehusval og informasjon om ventetid på sjukehuset. Tilviste pasientar utanfrå regionen vert vurderte på same måte som pasientar frå Helse Vest. Det er svært sjeldan at pasientar vert avviste.

Det vart funne 4 avvik :

Avvik 1 Tilvisande lege får ikkje tilbakemelding om resultat av vurdering

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering får ikkje informasjon om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje

Avvik 3 Tilviste pasientar blir ikkje informert om klagerett etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2

Avvik 4 Verksemda har ikkje eit system som sikrar at alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp vert vurdert til - og registrert med slik rett i ventelistene

Dato: 23.10.03

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde Nordfjord sjukehus i perioden 28.04.03 – 23.09.03. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Helse Førde Nordfjord sjukehus har lokalsjukehusfunksjon for kommunane Stryn, Hornindal, Eid, Gloppen, Vågsøy, Selje og deler av Bremanger med ei samla busetnad på vel 30.000 innbyggjarar. Ved Nordfjord helseområde som er sett saman av institusjonane Nordfjord sjukehus, Nordfjord psykiatrisenter og Nordfjord barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk er det 271 årsverk, eller om lag 300 tilsette.

Sjukehuset er delt i medisinsk og kirurgisk avdeling, i tillegg til føde/gyn avdeling, røntgenavdeling og operasjonsavdeling. Det er kirurgisk og medisinsk poliklinikk i tillegg til hud poliklinikk og pediatrisk poliklinikk. Den kirurgiske poliklinikken gjev tilbod innan ortopedi, generell kirurgi, urologi og gynekologi.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Tilsendt dokumentasjon i ekspedisjon dagsett 02.06.03:
• Organisasjonskart Nordfjord sjukehus
• Organisasjonskart for medisinsk eining
• Organisasjonskart poliklinikkar
• Oversikt over tilsette medisinsk kontorteneste
• Oversikt over tilsette poliklinikkane
• Årsmelding 2002 poliklinikkane
• Brev om organisering og mål for poliklinikken v/ dr Arnestad
• Rettleiing for melding om driftsavvik samt kopi av meldeskjema
• Prosedyre for overvaking av ventelister
• Prosedyre for mottak og handtering av tilvisingar til sjukehuset
• Ventelisteoversikt Urologi 16.05.03
• Ventelisteoversikt Generell kirurgi dagsett 15.05.03
• Ventelisteoversikt Ortopedi dagsett 15.05.03
• Kopi av standardbrev innkalling til kirurgisk poliklinikk
• Kopi av brev til pasient om ventelistegaranti
• Kopi av brev til tilvisande lege om venteliste
• Kopi av brev til ny institusjon med vidaretilvising av tilvising – fritt sjukehusval
• Kopi av brev til tilvisande lege om vidaresending av tilvising – fritt sjukehusval
• Kopi av brev til pasient om vidaretilvising – manglande tilbod
• Kopi av brev til tilvisande lege om vidaretilvising på grunn av manglande tilbod
• Kopi av brev til ny institusjon om vidaretilvising av tilvising på grunn av manglande tilbod
• Kopi av brev til pasient om at vedkoamnde er sett på venteliste utan fastsett dato for behandling
• Kopi av brev til pasient om venteliste for dagkirurgi
• Kopi av brev til pasient om meir enn 6 månader ventelistetid
• Kopi av brev til tilvisande lege om avbestilling av time

Tilsendt e-post dagsett 11.09.03:

• Årsmelding 2002 medisinsk kontorteneste

Utdelt tilsynsdagen 23.09.03:

• Standard vurderingsskjema for tilvisinger til poliklinikken
• Utskrift av venteliste kirurgisk avdeling per 17.09.2003
• Utskrift med oversikt over pasientar med fritt sjukehusval kirurgisk avdeling per 23.09.03
• Utskrift med oversikt over avslåtte tilvisingar kirurgisk avdeling per 23.09.03
• Dokumentasjon henta frå sjukehuset sine nettsider www.helse-vest.no:
• Informasjon om Nordfjord sjukehus

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev med melding om tilsyn frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde helseforetak dagsett 28.04.03
• Brev med vedlegg frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 02.06.03
• Brev med førebels dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 02.07.03
• E-post frå overlege Arnestad til postmottak helseavd. dagsett 10.07.03
• E-post frå overlege Jon Sverre Arnestad til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 14.08.03
• Brev med endeleg dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 22.08.03

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.04.03

Opningsmøte vart halde 23.09.03

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:
Helsetilsynet fekk tilgang til pasientjournal for 14 ortopediske pasientar som var oppsett til konsultasjon ved poliklinikken frå og med 25.09.03 – 03.10.03. Vidare fekk vi tilgang til pasientjournal for 2 pasientar som var avviste av poliklinikken.

Sluttmøte var halde 23.09.03

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

Avvik 1 Tilvisande lege får ikkje tilbakemelding om resultat av vurdering

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om pasientrettar § 2-2, jfr Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Fleire av dei intervjua informerte om at det ikkje vert sendt tilbakemelding til tilvisande instans om utfallet av vurderinga.

Det vart ikkje peika på merknader på dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering får ikkje informasjon om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om pasientrettar § 2-1, 2.lekken, jfr. Lov om spesialisthelsetjenesten § 3- 11 , 1.lekken.

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert opplyst eksplisitt i svarbrev om pasienten er vurdert til å ha rett /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Ved verifikajon av mal med standardbrev til pasient går det ikkje fram opplysningar om vurdering av rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp. Omgrepet ”ventelistegaranti” vert nytta på svarbrev til pasient

Avvik 3 Tilviste pasientar blir ikkje informert om klagerett etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2

Avvikt frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11, 1. lekken

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane at pasienten har klagerett.
• Det blei opplyst i intervju at det ikkje på anna måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.

Avvik 4 Verksemda har ikkje eit system som sikrar at alle pasientar med rett til nødvendig helsehjelp vert vurdert til - og registrert med slik rett i ventelistene.

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om pasientrettar § 2-1, jfr. ventelisteforskrifta § 3

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det gjekk fram i intervju at verksemda manglar felles forståing for kva omgrepet ”nødvendig helsehjelp” omfattar og korleis det skal brukast.
• Gjennom intervju kom det fram rimeleg kjennskap til prioriteringskriteriane etter pasientrettslova og prioriteringsforskrifta, men samanhengen mellom vilkåra i prioriteringsforskrifta og retten til nødvendig helsehjelp er ikkje tilstrekkeleg kjend.
• I intervju gjekk det fram at pasientane vert prioriterte og ført på venteliste på grunnlag av ei fagleg skjønsvurdering av opplysningane som går fram av tilvisinga. I praksis samsvarar dette i stor grad med dei formelle prioriteringskriteriane utan at desse uttrykkeleg vert lagt til grunn.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje alltid vert kryssa av på vurderingsskjema om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje. Dette fører til at dei fleste av pasientane på ventelistene i DIPS vert feilkategorisert. Det fører også til at det ikkje vert informert om rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp i svarbrev til pasienten.
• Verifikasjon av ventelister syner at største delen av pasientane er registrert med ”nei” til rett til helsehjelp.

Det blei ikkje peika på merknader på dette området.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Det blei ikkje funne avvik eller peika på merknader på dette området.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:

• Petter Øgar, revisjonsleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Anne Eli Wangen, revisor, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Anne Barkve Andersen, revisor, Helsetilsynet i Rogaland
• Marta Ebbing, revisor, Helsetilsynet i Hordaland
  

Vedlegg 1 – oversikt over observasjonar

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

• Fleire av dei intervjua informerte om at det ikkje vert sendt tilbakemelding til tilvisande instans om utfallet av vurderinga.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tilvisingar vert vurdert av overlegar med nødvendig kompetanse.
• Det gjekk fram i intervju at tilvisingar i stor grad vert vurdert fortløpande. Ved fråvær/ferieavvikling vurderer overlegane tilvisingar for kvarandre. ”Haste”tilvisingar vert plukka ut mellom anna ved at tjukke bunkar vert teke til anna lege. Vikarar vert sjeldan nytta til vurdering av tilvisingar.
• Gjennom intervju og ved verifisering av 14 pasientjournalar gjekk det fram at tilvisingar stort sett vert vurdert innan 30 dagar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at oppretthalding av fristen for vurdering av tilvisingar er sårbar ved legevekslingar/feriar. Det vert teke ut månadlege datautskrifter med oversyn over pasientar som manglar vurdering for å sikre at 30 dagars fristen vert halden.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det sjeldan vert henta inn tilleggsinformasjon for vurdering av tilvisingar

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert opplyst eksplisitt i svarbrev om pasienten er vurdert til å ha rett /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Ved verifikajon av mal med standardbrev til pasient går det ikkje fram opplysningar om vurdering av rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp. Omgrepet ”ventelistegaranti” vert nytta på svarbrev til pasient
• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane at pasienten har klagerett.
• Det blei opplyst i intervju at det ikkje på anna måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.
• Det gjekk fram i intervju at verksemda manglar felles forståing for kva omgrepet ”nødvendig helsehjelp” omfattar og korleis det skal brukast
• Gjennom intervju kom det fram rimeleg kjennskap til prioriteringskriteriane etter pasientrettslova og prioriteringsforskrifta, men samanhengen mellom vilkåra i prioriteringsforskrifta og retten til nødvendig helsehjelp er ikkje tilstrekkeleg kjend.
• I intervju gjekk det fram at pasientane vert prioriterte og ført på venteliste på grunnlag av ei fagleg skjønsvurdering av opplysningane som går fram av tilvisinga. I praksis samsvarar dette i stor grad med dei formelle prioriteringskriteriane utan at desse uttrykkeleg vert lagt til grunn.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje alltid vert kryssa av på vurderingsskjema om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje. Dette fører til at pasientane på ventelistene i DIPS vert feilkategorisert. Det fører også til at pasientane ikkje vert informert om rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp i svarbrev.
• Verifikasjon av ventelister syner at største delen av pasientane er registrert med ”nei” til rett til helsehjelp.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det vert gjeve informasjon om fritt sjukehusval i brev med tilbakemelding om venteliste til pasient.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tilvisingar vert vidaresendt til anna sjukehus eller retur til tilvisande instans for pasientar som ynskjer å nytta retten til sjukehusval, og at dette vert gjort i samråd med pasienten.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at poliklinikken har utarbeida standardbrev med informasjon om vidaretilvising både til pasient og tilvisande lege.