INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

• korleis poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Hovudkonklusjon:

Pasientar som er tilviste til kirurgisk poliklinikk ved Helse Førde, Lærdal sjukehus får vurdert helsetilstanden sin av kvalifisert personell innan 30 virkedagar frå tilvisinga er motteken. Poliklinikken har rutinar som sikrar at tilvisingar som hastar vert vurdert raskare. Det vert sjeldan innhenta supplerande informasjon for å kunne gjere vurderinga. Det vert gjeve skriftleg tilbakemelding til pasient og tilvisande instans om resultat av vurderinga, men det vert ikkje gjeve informasjon om pasienten har rett til /ikkje rett til nødvendig helsehjelp etter lov om pasientrettar §2 –1. Det vert heller ikkje gjeve informasjon om retten til å klage etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2.

Dei som prioriterer har kjennskap til prioriteringskriteriane, og forståinga av kriteriane har vore gjenstand for drøfting mellom legane som prioriterer. Prioritet/tidsramme for tildeling av helsehjelp byggjer stort sett på ei medisinsk forsvarlegheitsvurdering. Ein del av skulderpasientane har ikkje fått tildelt helsehjelp innan det som er vurdert som forsvarleg tidsramme, men det er no sett i verk tiltak for å rette på dette. Desse har også fått villeiande informasjon av pårekneleg ventetid, og dei har heller ikkje vorte informert på nytt ved overskriding av førespegla ventetid.

Poliklinikken fører ventelister der det går fram kven som har rett til nødvendig helsehjelp, og ventelsitene vert oppdaterte kvar månad. Pasientane får informasjon om fritt sjukehusval og ventetider. Det vert ikkje avvist pasientar som er tilvist til poliklinikken.

Det vart funne to avvik og peika på to merknader:

Avvik 1 Pasientar som har fått vurdering får ikkje informasjon om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje

Avvik 2 Tilviste pasientar blir ikkje informert om klagerett etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2

Merknad 1 Det er uvisst om alle pasientar i dag får nødvendig helsehjelp innan den tida medisinsk forsvarlegheit krev det, jfr lov om pasientrettar § 2-1.

Merknad 2 Pasientane får ikkje alltid rett informasjon om pårekneleg ventetid, jfr lov om pasientrettar § 2-2.

Dato: 23.10.03

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde Lærdal sjukehus i perioden 28.04.03 – 25.09.03. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Lærdal sjukehus er lokalsjukehus for Indre Sogn og dekkar om lag 30.000 innbyggjarar. Dette omfattar kommunane Lærdal, Årdal, Aurland, Sogndal og Luster. I tillegg tek sjukehuset imot pasientar frå nabofylka Buskerud og Oppland. Det er 106 godkjende stillingsheimlar ved institusjonen.

Sjukehuset har avdelingar for indremedisin og kirurgi, kvinnesjukdommar og fødselshjelp. Sjukehuset har poliklinikkar innan indremedisin, kirurgi, kvinnesjukdommar, hud, barn og øryre/nase/hals. Den polikliniske verksemda for ortopediske pasientar vert ivareteke ved poliklinikken på sjukehuset i Lærdal og ved ”Skulderklinikken”, Høgskulen i Bergen.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Tilsendt i ekspedisjon dagsett 06.06.03:
• Organisasjonskart Lærdal sjukehus
• Kopi av KS-handbok : Leiaransvar ved kliniske avdelingar
• Oversikt over tilsette ved poliklinikken
• Oversikt over tal pasientar på venteliste per 15.05.03
• Kopi av brevmal til pasient om time til kontroll ortopedisk poliklinikk
• Kopi av brevmal til pasient om innkalling til time – ortopedisk pol.
• Kopi av brevmal til pasient om motteke søknad om behandling ort. pol
• Kopi av brevmalar til pasient om innkalling til time kir.pol.
• Kopi av brevmal til pasient om moteken søknad til kir pol.
• Kopi av brevmal til pasient om avlyst time pga lege ikkje til stades
• Kopi av brevmal til pasient om ny time kir pol.
• Kopi av brevmal til pasient som har stått meir enn 6månader på venteliste
• Kopi av brevmal til pasient og lege om manglande frammøte til konsultasjon – kir.pol
• Kopi av brevmal til pasient og lege om avbestilt time og retur av tilvising til tilvisande lege
• Tilsendt i ekspedisjon dagsett 01.07.03
• Organisasjonskart etter ny organisering gjeldande frå 01.09.03
• Instruks for avdelingssjef
• Kopi av venteliste kirurgisk avdeling per 27.06.03
• Utdelt tilsynsdagen 25.09.03
• Kopi av skjema vedlegg til søknad/arbeidsskjema Lærdal sjukehus
• Kopi av reviderte brevmalar til pasient om venteliste/ventetid ”Skulderpoliklinikken” og kirurgisk poliklinikk
• Kopi av revidert brevmal til tilvisande lege om venteliste og ventetid for tilvist pasient

Dokumentasjon henta frå sjukehuset sine nettsider:

• Informasjon om Lærdal sjukehus
• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:
• Brev med melding om tilsyn frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde helseforetak dagsett 28.04.03
• Brev med vedlegg frå Helse Førde, Lærdal sjukehus til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 06.06.03
• Brev med vedlegg frå Helse Førde, Lærdal sjukehus til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 01.07.03
• Brev med førebels dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 02.07.03
• Brev med endeleg dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 22.08.03

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.04.03

Opningsmøte vart halde 25.09.03

Intervju
4 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:
Helsetilsynet fekk tilgang til pasientjournal for 20 ulike kirurgiske pasientar som var oppsett til konsultasjon ved poliklinikken frå og med 25.09.03 til og med 29.09.03.

Sluttmøte var halde 25.09.03

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

Det blei ikkje funne avvik eller peika på merknader på dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp

Avvik 1 Pasientar som har fått vurdering får ikkje informasjon om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om pasientrettar § 2-1, 2.lekken, jfr Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11, 1.lekken

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert opplyst i svarbrev om pasienten er vurdert til å ha rett /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Ved verifikajon av mal med standardbrev til pasient om prioritet/venteliste, går det ikkje fram opplysningar om vurdering av rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 2 Tilviste pasientar blir ikkje informert om klagerett etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2

Avvikt frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11, 1. lekken

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane at pasienten har klagerett.
• Det blei opplyst i intervju at det ikkje på anna måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.

Merknad 1 Det er uvisst om alle pasientar i dag får nødvendig helsehjelp innan den tida medisinsk forsvarlegheit krev det, jfr lov om pasientrettar § 2-1.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ein del av skulderpasientane ikkje har fått tildelt helsehjelp innan det som er vurdert som forsvarleg tidsramme.
• Det vart opplyst i intervju at det er sett i verk tiltak for å rette på dette; tilsetting av ny ortoped, ekstra poliklinikkdagar og vidaretilvising til andre poliklinikkar.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Det blei ikkje funne avvik på dette området.

Merknad 2 Pasientane får ikkje alltid rett informasjon om pårekneleg ventetid, jfr lov om pasientrettar § 2-2.

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ein del av skulderpasientane har fått villeiande informasjon av pårekneleg ventetid, desse pasientane vert heller ikkje informert på nytt når ventetida overskrid det som først vart førespegla.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:

• Petter Øgar, revisjonsleiar, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Anne Eli Wangen, revisor, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Anne Barkve Andersen, revisor, Helsetilsynet i Rogaland
• Marta Ebbing, revisor, Helsetilsynet i Hordaland
  

Vedlegg 1 – oversikt over observasjonar

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det vert gjort ei konkret fagleg vurdering av kompetent personell innan 30 dagar.
• I intervju gjekk det fram at det sjeldan vert bede om supplerande opplysningar før vurdering vert føreteke.
• Dei intervjua opplyste at raskare vurdering vert gjort når dette er nødvendig og at poliklinikken har rutinar som sikrar dette.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er kjennskap til prioriteringskriteriane hjå dei som prioriterer, og forståinga av kriteriane har vore gjenstand for drøfting mellom legane som prioriterer.
• Det vart opplyst i intervju at prioritet/tidsramme for tildeling av helsehjelp byggjer stort sett på ei medisinsk forsvarlegheitsvurdering.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at pasient og tilvisande lege får tilbakemelding om resultat av vurderinga.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert opplyst i svarbrev om pasienten er vurdert til å ha rett /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Ved verifikajon av mal med standardbrev til pasient om prioritet/venteliste, går det ikkje fram opplysningar om vurdering av rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp.
• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane at pasienten har klagerett.
• Det blei opplyst i intervju at det ikkje på anna måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ein del av skulderpasientane ikkje har fått tildelt helsehjelp innan det som er vurdert som forsvarleg tidsramme.
• Det vart opplyst i intervju at det er sett i verk tiltak for å rette på dette; tilsetting av ny ortoped, ekstra poliklinikkdagar og vidaretilvising til andre poliklinikkar.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

• Gjennom intervju gjekk det fram at ein del av skulderpasientane har fått villeiande informasjon av pårekneleg ventetid, desse pasientane vert heller ikkje informert på nytt når ventetida overskrid det som først vart førespegla.

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at poliklinikken fører ventelister der det går fram kven som har rett til nødvendig helsehjelp. Poliklinikken har rutinar med oppdatering av venteliste kvar månad
• Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at det vert gjeve informasjon til tilviste pasientar om ventetider og fritt sjukehusval
• Dei intervjua opplyste at det ikkje vert avvist pasientar som er tilvist til poliklinikken