INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

• korleis poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp
• korleis poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Hovudkonklusjon:

Pasientar som er tilviste til ortopedisk poliklinikk ved Helse Førde, Førde sentralsjukehus for ortopediske lidingar får vurdert helsetilstanden sin av kvalifisert personell innan 30 virkedagar frå tilvisinga er motteken ved sjukehuset. Poliklinikken tek regelmessig ut elektroniske oversikter over tilvisingar som ikkje er vurderte for å sikre slik vurdering innan

fristen. Det vert sjeldan innhenta supplerande informasjon for å kunne gjere vurderinga. Det vert gjeve skriftleg tilbakemelding til pasient og tilvisande instans om resultat av vurderinga i samsvar med lov om pasientrettar §2 –2. I tilbakemelding til pasient vert det ikkje gjeve informasjon om pasienten har rett til /ikkje rett til nødvendig helsehjelp. Det vert heller ikkje gjeve informasjon om retten til å klage etter lov om pasientrettar §§ 7-1 og 7-2.

Prioriteringskriteriane vert ikkje brukt rett ved vurderinga om rett til helsehjelp ligg føre.

Tildeling av prioritet/ventetid skjer ut frå eit fagleg skjønn, og pasientane får spesialisthelsetenester som i praksis samsvarar med prioriteringsforskrifta. Pasientane er dermed ikkje sikra rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettslova § 2-1, jfr prioriteringsforskrifta § 2

Dei fleste av pasientane på venteliste får innkalling til time innan prioritert tid, og poliklinikken har innarbeida rutinar for vidaretilvising eller retur til tilvisande lege for pasientar som ynskjer å nytta retten til fritt sjukehusval. Pasientar som står på venteliste får opplysningar om fritt sjukehusval og informasjon om ventetid på sjukehuset. Tilviste pasientar utanfrå regionen vert vurderte på same måte som pasientar frå Helse Vest. Tilvising for avviste pasientar vert returnert til tilvisande lege med råd og rettleiing.

Det vart funne tre avvik:

Avvik 1 Pasientane er ikkje sikra rett til nødvendig helsehjelp etter lov om pasientrettar § 2-1, jfr prioriteringsforskrifta § 2.

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering får ikkje informasjon om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje.

Avvik 3 Tilviste pasientar blir ikkje informert om klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2.

Dato: 23.10.03

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Førde, Førde sentralsjukehus i perioden 28.04.03 - 24.09.03. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Helse Førde; Førde sentralsjukehus er somatisk og psykiatrisk sjukehus for Sogn og Fjordane fylke med kring 107.000 innbyggjarar. I tillegg har sjukehuset lokalsjukehusfunksjon for regionen Sunnfjord og Ytre Sogn. I dette området bur det om lag 60.000 innbyggjarar. Sjukehuset har driftseiningar både i Førde og Florø. I alt har sjukehuset 34 avdelingar og 280 senger. Det er 1300 tilsette ved verksemda. Det vert behandla over 80.000 pasientar kvart år ved sjukehuset.

Oprtopedisk poliklinikk er del av ortopedisk avdeling. Den ortopediske verksemda omfattar alle område innan ortopedi, traumatologi, leddprotesekirurgi, ryggkirurgi, revmakirurgi, artroskopisk kirurgi ortopediteknikk, infeksjonar og rehabilitering etter skader/sjukdommar i muskel-skjelettsystemet. Avdelinga samarbeider med dei andre sjukehusa i Helse Førde om ortopediske pasientar, og det er også samarbeid med Haukeland sjukehus.

Avdelinga har ansvar for utdanning av alle grupper helsepersonell, og det vert også drive forskingsverksemd. Meir enn 5100 pasientar vart behandla ved poliklinikken i 2002.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

Dokumentasjon oversendt i ekspedisjon 27.05.03:

• Organisasjonskart Helse Førde HF
• Organisasjonskart Førde sentralsjukehus
• Organisasjonskart Ortopedisk avdeling
• Funksjonsskildring for sjukepleiar, kirurgisk/ortopedisk avdeling
• Funksjonsskildring fro spesialsjukepleiar kirurgisk/ortopedisk poliklinikk
• Funksjonsskildring for hjelpepleiar kirurgisk/ ortopedisk poliklinikk
• Funksjonsskildring for kontorleiar
• Funksjonsskildring for sekretær
• Mål for ortopedisk avdeling
• Presentasjon av avdelinga – ortopedisk avdeling
• Målsetting for sjukepleiartenesta ved kirurgisk/ortopedisk poliklinikk
• Årsmelding for ortopedisk avdeling 2002
• Årsrapport sjukepleietjenesten kirurgisk poliklinikk 2002
• Prosedyre mottak og registrering av post (tilvisingar og anna post)
• Prosedyre for tilvisingar vurdert av avdelingssjefen
• Oversikt over tilsette ved poliklinikken
• Oversikt over sekretærar ved ortopedisk avdeling/poliklinikken
• Prosedyre vedrørande praktisering av ventelistegaranti – datert 07.12.98 – ortopedisk avdeling
• Prosedyre vedr. handtering av pasienttilvisingar – datert 07.12.98 – ortopedisk avdeling
• Prioritering av arbeidsoppgåver ved ort.pol – prosedyre?
• ”Ein arbeidsdag ved ort.pol og ekspedisjon” - plan
• Kopi av brevmal til pasient – oppdatering av venteliste – meir enn 6 mndr venting
• Kopi av brevmal til pasient om søknad om vurdering – venteliste
• Kopi av brevmal til tilvisande lege om motteke tilvising, venteliste og prioritet
• Kopi av brevmal til pasient og tilvisande lege om vidaretilvising for vurdering av ortoped ved anna sjukehus
• Kopi av brevmal til pasient om vidaretilvising for vurdering ved Nordfjord sjukehus
• Kopi av brevmal til tilvisande lege om gjennomført vurdering med tilråding om alternative tiltak for ryggliding
• Kopi av brevmal til pasient om avvist tilvising – ryggliding
• Kopi av datautskrift - pasientar til vurdering ortopedisk avdeling per 15.05.03
• Kopi av datautskrift – venteliste prioritet 1 ortopedisk avdeling per 15.05.03
• Kopi av datautskrift – venteliste prioritet 2 ortopedisk avdeling per 15.05.03

Motteke tilsynsdagen 24.09.03:

• Stillingsinstruks for avdelingssjukepleiar, kirurgisk poliklinikk
• Oversikt over arbeidsoppgåver for Torill Kallestad, ort. ekspedisjon
• Oversikt over arbeidsoppgåver for sekretær for dr. Orlin – Kari Igland
• Oversikt over arbeidsoppgåver for ortopedisk ekspedisjon – Ranveig Bøyum
• Kopi av prioriteringsskjema
• Kopi av utskrift med oversikt over avslåtte tilvisingar ortopedisk avdeling per 22.09.03
• Kopi av venteliste prioritet 1- ortopedisk avdeling per 23.09.03
• Kopi av venteliste prioritet 2 - ortopedisk avdeling per 23.09.03
• Kopi av venteliste prioritet 3 – ortopedisk avdeling per 23.09.03
• Kopi av venteliste ortopedisk avdeling – pasientar med rett til helsehjelp per 22.09.03
• Kopi av referat frå møte i avd.rådet 23.01.03

Dokumentasjon henta frå sjukehuset sine nettsider:

• Informasjon om Førde sentralsjukehus
• Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:
• Brev med melding om tilsyn frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde helseforetak dagsett 28.04.03
• Brev med vedlegg frå Helse Førde, Førde sentralsjukehus til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 27.05.03
• Brev med førebels dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 02.07.03
• Brev med endeleg dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Helse Førde dagsett 22.08.03
• E-post frå avdelingssjef Svenning i Lida til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 03.09.03

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.04.03

Opningsmøte vart halde 24.09.03

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Helsetilsynet fekk tilgang til pasientjournal for 28 ortopediske pasientar som hadde vore til konsultasjon ved poliklinikken frå og med 03.09.03 – 09.09.03. I tillegg fekk Helsetilsynet utskrift av ventelisteregistreringa for desse pasientene. Vidare fekk vi tilgang til pasientjournal for 6 pasientar som var avviste frå ortopedisk del av poliklinikken.

Sluttmøte var halde 24.09.03

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

Det vart ikkje funne avvik eller peika på merknader på dette området.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp

Avvik 1 Pasientane er ikkje sikra rett til nødvendig helsehjelp etter lov om pasientrettar § 2-1, jfr prioriteringsforskrifta § 2

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Spesialisthelsetenestelova § 2-2, IK-forskrifta §4, c) og a)

Dette er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at prioriteringskriteriane ikkje er brukt rett ved vurderinga om rett til helsehjelp ligg føre.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tildeling av prioritet/ventetid skjer ut frå eit fagleg skjønn, og at pasientar faktisk får spesialisthelsetenester som i praksis samsvarer med prioriteringsforskrifta.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ikkje alle ryggpasientar får behandling/undersøking innan tildelt prioriteringstid.

Avvik 2 Pasientar som har fått vurdering får ikkje informasjon om dei har rett til nødvendig helsehjelp eller ikkje

Avvik frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om pasientrettar § 2-1, 2.lekken, jfr. lov om spesialisthelsetjenesten m.v. § 3-11, 1.lekken

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert opplyst i svarbrev om pasienten er vurdert til å ha rett /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Ved verifikajon av mal med standardbrev til pasient om prioritet/venteliste, vidaretilvising og avvising av tilvising, går det ikkje fram opplysningar om vurdering av rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp.

Avvik 3 Tilviste pasientar blir ikkje informert om klagerett etter pasientrettslova §§ 7-1 og 7-2

Avvikt frå fylgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-11, 1. lekken.

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane at pasienten har klagerett.
• Det blei opplyst i intervju at det ikkje på anna måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.

Det vart ikkje peika på merknader på dette området.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

Det vart ikkje funne avvik eller peika på merknader på dette området

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:

• Petter Øgar, revisjonsleiar Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Anne Eli Wangen, revisor, Helsetilsynet i Sogn og Fjordane
• Anne Barkve Andersen, revisor, Helsetilsynet i Rogaland
• Marta Ebbing, revisor, Helsetilsynet i Hordaland
  

Vedlegg 1 – oversikt over observasjonar

Område 1: Om poliklinikken sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det tidlegare har vore vanskar med å halde 30 dagars fristen, problemet vart teke opp i avdelingsrådsmøte, og korrigerande tiltak vart sett i verk.
• Gjennom intervju gjekk det fram at utskrift med oversyn over tilvisingar til vurdering vert tekne ut kvar veke.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon av 34 pasientjournalar gjekk det fram at det vert gjort ei konkret fagleg vurdering av kompetent personell innan 30 dagar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at tilvisingar som HASTAR, vert lagt i eiga hylle for rask vurdering.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ingen tilvisingar vert returnert på grunn av mangelfulle opplysningar

Det gjekk fram i intervju og ved verifikasjon at pasient og lege får tilbakemelding om resultat av vurderinga.

Område 2: Om poliklinikken sikrar at pasientar som er vurdert til å ha rett til det får naudsynt helsehjelp

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at prioriteringskriteriane ikkje er brukt rett ved vurderinga om rett til helsehjelp ligg føre.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at tildeling av prioritet/ventetid skjer ut frå eit fagleg skjønn, og at pasientar faktisk får spesialisthelsetenester som i praksis samsvarer med prioriteringsforskrifta.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at ikkje alle ryggpasientar får behandling/undersøking innan tildelt prioriteringstid.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert opplyst i svarbrev om pasienten er vurdert til å ha rett /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Ved verifikajon av mal med standardbrev til pasient om prioritet/venteliste, vidaretilvising og avvising av tilvising, går det ikkje fram opplysningar om vurdering av rett/ikkje rett til nødvendig helsehjelp.
• Det går ikkje fram av standardbrev til pasientane at pasienten har klagerett.
• Det blei opplyst i intervju at det ikkje på anna måte blir informert om klagerett frå poliklinikken si side.

Område 3: Om poliklinikken sikrar at pasientar får rett til fritt sjukehusval

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at poliklinikken fører ventelister med oversyn over pasientar som er registrert for undersøking og behandling.
• Det går fram av ventelistene om pasienten er vurdert til å ha rett til /ikkje rett til nødvendig helsehjelp
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at pasientar vert orientert om forventa ventetid, dersom ventetida overstig 6 månader, vert pasientane orientert om dette i særskilt brev.
• Det vert gjeve orientering om fritt sjukehusval i ventelistebrev til pasientane
• Det gjekk fram i intervju at pasientar som nyttar retten til fritt sjukehusval vert vurdert likt med tilviste pasientar frå eigen region.