INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Planlegging og samordning av planverk
• Internkontrollsystem og beredskapsplan
• Risiko – og sårbarhetsanalyse
• Nødvendige prosedyrer

Når befolkningsgrunnlaget endres vesentlig, må kommunen planlegge for hvordan den i et slikt tilfelle skal yte nødvendig helsehjelp. Helsetilsynet i Vest – Agder fant ved revisjonen at kommunen er godt i gang med sitt beredskapsarbeide. Vi har funnet grunnlag for 1 avvik og 3 merknader ved revisjonen. Avviket gis fordi kommunen ikke har ferdigstilt sin plan for helsemessig – og sosial beredskap. Tre merknader er påpekt fordi kommunen ikke hadde oversikt over befolkningsgrunnlaget om sommeren, fordi internkontrollsystemene ikke var oppdatert med hensyn på nytt regelverk og fordi ansvaret for håndboken på legevakten ikke var revidert.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden1.10 – 09.12.2003 09.01.2004 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Søgne kommune har 9367 innbyggere og har ansatt syv leger. Kommunen har legevaktsamarbeid med Songdalen kommune frem til kl. 23 om kvelden, deretter med Kristiansand kommune frem til kl. 08 om morgenen.

Legene har i kontortiden ved legesenteret avsatt et antall timer til øyeblikkelig hjelp daglig. Om sommeren er dette antallet økt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2002 – enhet for helsetjenester
• Årsmelding 2002 – enhet for psykiatri
• Årsmelding 2002 – pleie og omsorg enhet øst
• Årsmelding 2002 – pleie og omsorg enhet vest
• Organisasjonsmodell pr.01.11.2003 helse og sosial
• Beredskapsplan for Søgne kommune
• Notat om samordning av kriseplaner
• Innholdsfortegnelse kvalitetshåndbok pleie- og omsorg
• Innholdsfortegnelse internkontrollsystem Søgne og Songdalen legevakt
• Innholdsfortegnelse internkontrollsystem avd. for forebyggende tjeneste
• Innholdsfortegnelse internkontrollsystem for datasikkerhet – enhet for psykiatri
• Oversikt over antall konsultasjoner og sykebesøk ved Søgne legesenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn 01.10.2003
• Tilsendt dokumentasjon fra Søgne 11.11.2003
• Oversendelse av program for dagen 20.10.2003
• Oversendelse av foreløpig rapport fra tilsynet 09.12.2003
• Brev med kommentar til foreløpig rapport mottatt 29.12.2004…..2003
• Oversendelse av endelig rapport 09.01.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.10.2003

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 25.11.2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet. Turnuslege var observatør ved to av intervjuene.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Kvalitetshåndbøker for fem deltjenester
• Telefon til legevaktsnummeret på s.2 i telefonkatalogen for å teste tilgjengelighet 24/11 kl. 14.30 og 25/11 kl. 08.32. Ved det første forsøket fikk vi en automatisk telefonsvarer og et telefonnummer til legesenteret ble lest opp èn gang så raskt at vi måtte ringe tilbake for å oppfatte nummeret. Ved oppringning til legesenteret ble telefonen tatt etter 55 sekunder. Ved det andre forsøket ble vi bedt om å ringe når de åpnet på legesenteret i kommunen kl. 08, uten at man spurte om årsaken til at vi henvendte oss til legevakten.

Sluttmøte ble avholdt 25.11.2003

Område 1: Planlegging og samordning av planverk

Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-4 stiller krav om at kommunens helsetjeneste til enhver tid skal ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. I § 2-1 står det at enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg. Når befolkningsgrunnlaget endres vesentlig, må kommunen planlegge for hvordan den i et slikt tilfelle skal kunne yte nødvendig helsehjelp.

At beredskapsplanen skal samordnes med kommunens øvrige beredskapsplaner, er det stilt krav om både i beredskapsforskriftens § 6 og i lov om helsetjenesten i kommunene § 1-5.

Det ble her funnet grunnlag for en merknad.

Merknad 1

• Det var variasjon i oppfattelsen av hvordan befolkningsgrunnlaget endres i kommunen

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Forpliktelsen til å yte alle former for nødvendig helsehjelp til personer som midlertidig oppholder seg i kommunen var godt kjent i organisasjonen.
• Det fremkom under intervju at det var en betydelig variasjon i oppfattelse av hvor stort befolkningsgrunnlag de hadde om sommeren.

Område 2: Internkontrollsystem og beredskapsplan

Tilsynsloven § 3 stiller krav om at enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

I følge kommunehelsetjenestelovens § 1-5 plikter kommunen å utarbeide en beredskapsplan for sin helsetjeneste i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap for å sikre virksomheten ved ekstraordinære situasjoner.

Avvik 1
Det foreligger et utkast til beredskapsplanen, men denne er ikke ferdigstilt iht krav i forskriften om beredskapsplanlegging, § 1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger utkast til beredskapsplan som skal inkludere plan for helsemessig og sosial beredskap.
• Planen utarbeides av en gruppe på tre personersom selv hadde tatt initiativ til arbeidet., oppnevnt av rådmannen.
• Det kunne ikke fremlegges en skriftlig framdriftsplan for godkjenning av planen, og en konkret dato for ferdigstillelse ble ikke oppgitt ved intervjuer .

Merknad 2

• Internkontroll/kvalitetshåndbøkene var ikke oppdatert med hensyn til nytt regelverk.

Merknad 3

• Kvaltetshåndbok for legevakt for Søgne og Songdalen var ikke revidert av legevaktsjefen siden 1999. Legevaktssjefen or denne perioden er fra Songdalen kommune.

Område 3: Risiko og sårbarhetsanalyse

Beredskapsforskriftens § 3 lyder at ”Virksomheten skal gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser skaffe oversikt over hendelser som kan føre til ekstraordinære belastninger for virksomheten.”

Vi finner ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette punkt.

Følgende observasjoner fremkom:

• Kommunen hadde påbegynt arbeidet med risiko - og sårbarhetsanalyse for helse- og sosialtjenestene.

Område 4: Nødvendige prosedyrer

Internkontrollforskriftens § 4 g) stiller krav om at man skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Revisjonens hensikt er å avdekke om kommunen har ivaretatt dette for å sikre nødvendig helsehjelp når befolkningsgrunnlaget endres vesentlig.

Vi finner ikke grunnlag for avvik eller merknad på dette punkt.

Følgende observasjoner fremkom:

• Det er iverksatt økt beredskap for mottak av akuttpasienter ved legesenteret i perioder med økt befolkningsgrunnlag. Dette er gjort på grunnlag av erfaring
• Ved intervjuer og referat fra møter kom det frem at kommunen systematisk arbeider for å iverksette nødvendige tiltak for å sikre egen utøvelse.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Kristian Hagestad, fylkeslege, Eli Gotteberg , underdirektør og Sissel Andreassen , rådgiver.