Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Virksomhetens egen dokumentasjon:

• gjøre myndighetskravene (lover og forskrifter) kjent i virksomheten
• planlegge og organisere for at myndighetskravene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Internkontroll - hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet. Det er forventet at virksomheten på dette tidspunkt har skrevne planer for innføring og gjennomføring av et internkontrollsystem.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester med spesielt fokus på den faglige begrunnelse for avgjørelsen, enten denne delvis imøtekommes eller avslås.
• Dekking av grunnleggende behov med henvisning til kvalitetsforskriften § 3 som stiller krav til systemer for å sikre at pasientene får:
  - ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  - nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Åpningsmøte 5. oktober 1998
Informasjon fra fylkeslegen om formålet og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner 5. og 8. oktober 1998
13 personer ble intervjuet fordelt på sykehjemmet og avdeling for hjemmebaserte tjenester.

Det ble gjennomført verifikasjon av kvalitetssystemhåndbok, journaler, søknader og dokumentasjon vedrørende tjenestetilbud og sykepleie.

Sluttmøte 8. oktober 1998.
I sluttmøtet ga fylkeslegen en oppsummering av observasjoner og funn.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Institusjonen hadde ikke skriftlig system for søknadsgangen og kunne heller ikke legge fram søknadsdokumentasjon i de journalene vi gjennomgikk.
• Det ble ikke ført referat fra inntaksmøtene.
• Journaler viste at medisinsk undersøkelse ikke var foretatt en gang i året.
• Det fantes ikke dokumentasjon på samhandling mellom lege og sykepleier.
• Fylkeslegen verifiserte to typer sykepleiedokumentasjon; Manuell og IT-basert Gerica system.
  Begge systemene viste at pasientopplysninger var mangelfulle. Det var derfor ikke tilstrekkelig grunnlag for å vurdere om pasientene fikk dekket sine grunnleggende behov.

I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over verifikasjonene.

Kommentarer:
Søknadsprosedyren for behandling av søknader er ikke skriftlig og er derfor uklar. De fleste pasienter som søker om sykehjemsplass blir observert i 14 dager i sykehjemmet for å vurdere omsorgsbehovet og det fattes vedtak for disse 14 dagene. Vedtaket er begrunnet og det blir opplyst om klageadgang. Søkeren blir skriftlig underrettet om vedtaket. Bekreftet ved gjennomgag av journaler.

Det ble opplyst i intervjuene at etter 14 dager blir det i et tverrfaglig team tatt beslutning om videre tildeling av tjenester. Dette blir imidlertid ikke skriftlig nedtegnet for pasienter som får tildelt videre opphold. Det foreligger derfor heller ingen skriftlig, faglig begrunnelse for tildelingen, og evt tildeling av korttidsopphold i steden for langtidsopphold.

I hjemmesykepleien blir det fattet skriftlig vedtak etter hjemmebesøk.

Kommentarer:
Nye pasienter blir undersøkt av tilsynslegen. Det kom fram i intervjuene at pasientene utover dette bare får tilsyn av lege når sykepleierne mener det er behov. Ved gjennomgang av journaler ble dette bekreftet.

Kommentarer:
Kvalitetsforskriften er lite kjent. Det er ikke utarbeidet et skriftlig system, verken i sykehjem eller hjemmebaserte tjenester, som sikrer at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Det er gjort en god begynnelse med å definere kvalitetsstandard for grunnleggende behov, og det er utarbeidet en del prosedyrer, men systemet mangler beskrivelse av:

• hvem som har ansvar for å utarbeide pleieplan (tiltaksplan) for pasientene
• pasientens deltagelse i utarbeidelse av planen
• hva innholdet i en slik plan skal være
• hvor ofte planen skal evalueres og hva som skal rapporteres
• ansvarsbeskrivelse for samarbeid mellom sykepleier - lege.

Kommentarer:
Det ble opplyst i intervjuene at det ikke har vært noe opplæring i internkontroll. Noen elementer i et internkontrollsystem (kvalitetssystem) er på plass. Arbeid med kvalitetssystem er organisert på ulike nivå og personalet arbeider i kvalitetsgrupper med utarbeidelse av prosedyrer. Dette ble dokumentert. Det foreligger imidlertid ingen skriftlige planer med forslag til innhold.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Fylkeslegen gjennomgikk:

• Fem pasientjournaler vedrørende søknad, hvorav 2 for pasienter med korttidsopphold fram til endelig avgjørelse av saken og meddelelse til søker.
  Kommentarer: Journalene viste at det blir fattet vedtak i samsvar med FVL for 14 dagers korttidsopphold for de fleste pasientene.
• Fem søknader som ikke er innvilget fullt ut
  Kommentarer: Institusjonen hadde ikke skriftlig system for søknadsgangen og kunne ikke legge fram de journalene og søknader vi ba om.
• Fylkeslegen ba om sakspapirer fra siste inntaksmøte.
  Kommentarer: Det ble ikke ført referat fra disse møtene
• To journaler på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år viste at medisinsk undersøkelse ikke var foretatt en gang i året.
• To journaler på pasienter som nylig har vært på korttidsopphold hadde imidlertid fyldig notat fra inn- og utskriving.
• Det fantes ikke dokumentasjon på samhandling mellom lege og sykepleier.
• Fylkeslegen verifiserte to typer sykepleiedokumentasjon; Manuell og IT-basert Gerica-system.
  Kardex: Ikke alle pasientene hadde skrevne pleieplaner. Pasientopplysninger var svært mangelfulle f.eks. manglet årsak til pasientens hjelpe/omsorgsbehov. Noen pleieplaner var utarbeidet våren -97 uten evaluering siden. I sommermånedene, spes.juli, manglet dokumentasjon på flere pasienter.

IT-basert system: Rehabiliteringsavdelingen og hjemmesykepleien hadde Gerica. Data fra et behandlingsnivå kunne overføres til et annet. I hjemmesykepleien manglet det pasientopplysninger som medisinsk diagnose og beskrivelse av pasientens funksjonssvikt. Mål og plan for sykepleien var ikke dokumentert. Rapport ble skrevet daglig.
Vi så at Gerica-systemet har betydelig potensiale og kan utvikles av brukerne.