INNHOLD

Rapportens innhold
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Omfanget av revisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte

områdene. Jf.tilsynslovens §3, 2.ledd og ventetidsforskriftens §§7 og 8.

Systemrevisjonen omfattet:

• Systemansvar
• Prioritering
• Informasjon 
• Garantibrudd

Ved tilsynet har fylkeslegen ønsket å finne ut hvilken oversikt fylkeskommunen har over hvordan prioritering praktiseres og hvordan fylkeskommunen sikrer at prioriteringene etterleves jf. krav i medhold av lov og forskrift.

Det er gjort mye bra for å implementere forskriften i Akershus fylkeskommune.

• Fylkeslegen har registrert at det er opprettet et ventelisteråd i Akershus fylkeskommune, hvor sjeflegene ved de enkelte sykehus er medlemmer.
• I brev av 6.7.98 har helse- og sosialdirektøren tatt et viktig initiativ for å bedre informasjonen til pasienter og henvisende leger.
• I samme brev er det også foretatt en delegasjon av arbeidet med oppfølgingen av pasienter som blir utsatt for garantibrudd.
• Helse- og sosialdirektøren har videre tatt et initiativ for å bedre behandlingstilbudet ved en avtale med Røde Kors klinikk.
• Helse- og sosialdirektøren har også nedsatt et hurtigarbeidende utvalg for å se på EDB-løsninger og analyseverktøy og sette opp en realistisk plan for ensartet rapportering.
• Ved sykehusene er det også satt i gang arbeid med å forbedre standardbrevene til pasienter og henvisende leger etter pålegg fra helse- og sosialdirektøren.

Det er ikke i fylkeskommunen utarbeidet noen felles kriterier, som er i samsvar med kriteriene som er anført i forskriften § 8. jf. §1.

Helse- og sosialdirektøren har ikke kontrollert at sykehusene lever opp til prioriteringskriteriene i forskriften.

Fylkeskommunen har som overordnet plikt til å instruere institusjonene om å etterleve forskriften i praksis. Fylkeskommunen har også som pliktsubjekt overordnet ansvar for å kontrollere at lov og forskrift følges i institusjonene.

Fylkeskommunen har delegert oppgaven med å skaffe pasienter med garantibrudd, behandlingstilbud ved annen institusjon i eget eller annet fylke dersom ikke sykehusene selv kan behandle pasientene.

Det vises i denne sammenheng til helse- og sosialdirektørens brev av 6.7.98 til sykehusene.

Fylkeskommunen har ikke kontrollert at sykehusene har ivaretatt plikten og iverksatt tiltak for å skaffe pasienter som har blitt utsatt for garantibrudd ved andre sykehus.

Ved Bærum sykehus har man aktivt arbeidet med å implementere forskrift om ventetidsgaranti i 1997. Et utvalg har kommet med en uttalelse og anbefaling.

System

Det foreligger ikke en gjennomgående skriftlig rutine som sikrer at ventetidsforskriften følges opp. Ved medisinsk poliklinikk er det utarbeidet en prosedyrehåndbok som viser hvordan registrering skal gjøres. Fremstillingen er vesentlig av kontorteknisk art. Her finnes også en kopi av forskriften. Den er ikke fullstendig i det § 8 som inneholder prioritetskriteriene og teksten videre, mangler. Det foreligger et fungerende datasystem som håndterer ventelistedata, herunder data i forbindelse med ventetidsgarantien.

Prioritering

Det er observert at prioriteringene skjer hovedsakelig på grunnlag av medisinsk faglig skjønn/diagnose. Andre prioriteringsfaktorer som er nevnt i forskriften, er det vanskelig å få øye på. I noen grad blir disse faktorene ivaretatt under det kliniske skjønn. Vi har i den forbindelse gitt en anmerkning. Denne anmerkningen grenser opp i mot avvik. Ved gjennomsyn av journaler er det bemerket at enkelte avgjørelser virker noe restriktive i forhold til prioriteringskriteriene i forskriften. De prinipielle sider ved prioriteringskriteriene kan ikke ha vært diskutert i avdelingen i forhold til formålsparagrafen om likeverdighet og rettferdig fordeling av helsetjenester.

Informasjon

I forskriften står det at pasient og lege umiddelbart skal få melding om resultatet av vurderingen. I hastesaker får også henvisende lege melding fra sykehuset. Det foreligger opplysninger om at henvisende lege i et stort antall saker ikke får brev eller annen form for informasjon om resultatet av vurderingen. Det blir opplyst at man ved sykehuset har fått tilbakemelding fra enkelte leger om at legene ikke vil ha noen skriftlig melding tilbake. Det fritar imidlertid ikke sykehuset fra å oppfylle meldeplikten slik den fremkommer i forskriften. Det blir derfor anført som avvik. Fylkeslegen har registrert at det arbeides med å forbedre standardbrevene som anvendes til å informere pasientene, herunder brevenes lesbarhet og lengde.

Garantibrudd

Fylkeslegen har registrert at det ikke er noe problem med garantibrudd ved medisinsk avdeling på Bærum sykehus. Dette er en situasjon som nødvendigvis ikke vil vare ved. Fylkeslegen har registrert at det ikke finnes noe system eller prosedyre for håndtering av garantibrudd eller tiltak for å sikre at slike pasienter får en plass ved andre sykehus. Vi har forståelse for dette i dagens situasjon, men har valgt å gi en anmerkning om det.

System

Det er observert at sykehuset ikke følger forskriften når starttidspunkt for ventetidsgarantien skal registreres og garantitid skal beregnes. Søknader som kommer til kirurgisk poliklinikk blir riktig nok registrert korrekt. Når pasienten har vært til vurdering ved poliklinikken, sender spesialisten en søknad om innleggelse i kirurgisk avdeling til avdelingsoversykepleiers kontor. Ved kontoret gis pasienten en ny registreringsdato. Den nye datoen som her registreres, er den dato spesialistens brev mottas ved oversykepleiers kontor. Denne dato anvendes som startdato for beregning av pasientens ventetid.

Det er videre observert at pasienter med henvising fra annet sykehus ikke får godskrevet ventetiden fra første sykehus. ( f. eks. urologiske pasienter som henvises fra Stensby sykehus til sentralsykehuset).

Når avdelingen anvender en slik beregningsmåte for ventetid, kan det bety at den faktiske ventetid er opptil seks måneder fra innkomstbrevet registreres til innleggelse ved kirurgisk avdeling uten at det registreres som garantibrudd. Det kan bety at det faktiske antall garantibrudd ved kirurgisk avdeling kan være betydelig høyere enn det sykehuset oppgir.

Prioritering

Ved prioritering av pasienter tas det ikke i tilstrekkelig grad hensyn til de kriteriene som er anført i forskriften bl.a er det observert at det overhode ikke tas hensyn til økonomiske forhold, m.a.o. at de forventede resultater står i et akseptabelt forhold til kostnadene. Det er videre stor variasjon i garantigivningen mellom de enkelte seksjoner.

Informasjon

Fylkeslegen har observert at kirurgisk avdeling ved Sentralsykehuset i Akershus ikke informerer pasienter og henvisende leger på en tilstrekkelig god måte. Dette er tatt opp i brev fra helse- og sosialdirektøren datert 6.7.98. Som overordnet myndighet har helse- og sosialdirektøren gitt pålegg om hvordan brev skal utformes. Slike brev er ikke tatt i bruk ved kirurgisk avdeling.

Garantibrudd

Det forhold at sykehuset har garantibrudd, er i seg selv et brudd på forskriften.

Garantibruddene telles opp manuelt hver måned og de pasienter som har ventet lengst, blir flyttet fram på ventelisten, når det er ledig kapasitet til å behandle dem. Ved kirurgisk avdeling har man ikke noe system ut over dette til å ta seg av pasienter som blir utsatt for garantibrudd. Pasienter som blir utsatt for garantibrudd, blir ikke tilbudt en plass ved andre sykehus.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjoner ved Bærum sykehus, Sentralsykehuset i Akershus og Akershus fylkeskommune i tidsrommet 24.08-21.09.1998.

Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved *granskning av dokumenter, ved *intervjuer, *samtaler, *befaring og ved *verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bærum sykehus er et akuttsykehus med 233 senger. Medisinsk avdeling har 104 senger og syv grenspesialiteter. Sykehuset har et tilbud som faglig sett er betydelig bedre enn et ordinært lokalsykehus. Dette gjelder også medisinsk avdeling. De fleste innleggelser ved medisinsk avdeling er øyeblikkelig hjelp De fleste garantiene blir gitt ved poliklinikkene.

Pasienter som synes ventetiden ved ambulante konsultasjoner blir for lang, eller finner at tilbudet ved sykehuset ikke er tilfredsstillende, har forholdsvis lett tilgang til det private legemarked i Oslo. Hvor stor andel pasienter som blir behandlet av den private, er vanskelig å anslå.I forhold til befolkningstallene i Asker og Bærum, har sykehuset behov for flere senger og det foreligger konkrete planer for å øke sengetallet.

Det foreligger planer om å etablere et felles akuttmedisinsk mottak (FAMM).

Ny direktør har tiltrådt det siste året.

For Sentralsykehuset i Akershus har det vært en vanskelig og turbulent tid. En ny toppledelse har tiltrådt. En nyansatt avdelingsoverlege ved kirurgisk avdeling har hatt betydelige arbeidsoppgaver i tillegg til den daglige drift, bl. annet forberedelser og planarbeid i forbindelse med at SiA skal bli universitetssykehus på nytt. Kirurgisk avdeling er seksjonert og ortopedisk avdeling er skilt ut som egen avdeling. Sykehuset har slitt med en stram økonomi og det har vært betydelig slitasje på personalet. Dette har ført til en rekke oppsigelse spesielt blandt sykepleierne. Det har vært ført en aktiv rekrutteringspolitikk både hjemme og i utlandet.Selv om hjelpen fra utenlandske helsearbeidere kommer godt med, representerer den også en belastning for det faste personalet. Mangelfullt og nedslitt utstyr og manko på personell ved intensivavdelingen har også representerert en betydelig flaskehals. Generalplan for utbygging og opprusting av sykehuset er vedtatt.

Ny helse- og sosialdirektør Akershus fylkeskommune tiltrådte 1. desember 1997. Det har skjedd en omorganisering ved kontoret.

Ordningen med et driftstyre for somatisk sektor har opphørt og blir avløst av styrer for de enkelte somatiske sykehus.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
• Aktuelle lover, forskrifter,eventuelle rundskriv og godkjenninger

Fylkeslegens tilsyn baserer seg på "Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten" § 3 som omtaler plikten til å etablere internkontrollsystem. Jf §3, 1. og 2. ledd.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

I henhold til overgangsregler, gitt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten , vil kravet om et fullstendig etablert internkontrollsystem først gjelde fra år 2000.

Vår systemrevisjon er tilpasset dette forhold.

Det minnes samtidig om følgende tidsaspekter vedtatt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (Rundskriv IK-2482 februar 1995):

• I løpet av 1995 og 1996 skal ledelsen ved helseinstitusjonen sørge for at alle medarbeidere gis opplæring i internkontroll og i kvalitetsutvikling
• Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha formulert mål og kvalitetskriterier for sine tjenester.
• Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.
• Innen 1997 skal alle virksomheter ha internkontrollsystem som omfatter enkelte nærmere definerte prosedyrer
• Innen år 2000 skal virksomhetene ha etablert effektive og helhetlige internkontroll/kvalitetssystemer
• Alle helsearbeidere skal innen 1.januar 1997 kjenne til kvalitetsutviklingssystemer/rutiner som etableres innen virksomheten.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er forøvrig listet i vedlegg nr. l.

Revisjonslaget har gjennomført en systemrevisjon som omfattet en avdeling ved to forskjellige sykehus og fylkeskommunens sentraladministrasjon. Dette tilsynet er utført med hjemmel i tilsynslovens § 3, 2. ledd og ventetidsforskriftens §§ 7 og 8.

Det er lagt til grunn at fylkeskommunen har plikt til å etablere internkontroll for å sikre etterlevelse av de krav i helselovgivningen som retter seg i mot dem.

Hovedproblemstillinger har vært:

• Hvordan prioriteres pasienter som henvises til sykehusene i fylket?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges?
• Hvordan blir garantibrudd behandlet hos de reviderte?

Med systemansvar menes i denne sammenheng ansvar for å etablere, vedlikeholde og forbedre system til å etterleve ventetidsgarantien.

Det følger av formålsbestemmelsen i § 1 i ventetidsforskriften at likhet, rettferdighet og nasjonale prioriteringer skal stå sentralt ved praktiseringen av prioriteringen etter bestemmelsen. Dette innebærer at det må være en harmonisering av prioriteringspraksis mellom avdelinger, institusjoner og fylkeskommuner.Hvordan pasienter og henvisende leger skal informeres om utfallet av vurderingene og om hvilke behandlinger som planlegges.

Dersom det foreligger brudd på behandlingsgarantien, blir det et sentralt spørsmål om de reviderte hjelper pasientene slik at deved å søke etter ledig kapasitet ved andre offentlige sykehus.

Forberedende møter for planlegging av revisjonen.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Lokalt åpningsmøte 25.08. ved Bærum sykehus

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Bærum sykehus

7 personer ble intervjuet.

10 verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 25.08 ved Bærum sykehus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Lokalt åpningsmøte 01.09 ved Sentralsykehuset i Akershus

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved Sentralsykehuset i Akershus

7 personer ble intervjuet.

10 verifikasjoner ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 01.09 ved Sentralsykehuset i Akershus

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

Intervjuer og verifikasjoner hos sentraladministrasjonen i Akershus fylkeskommune

5 personer ble intervjuet.

5 verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte 21.09.98 ved Galleriet, Schweigaardsgt 4, Oslo

Ved sluttmøtet ble de reviderte minnet om plikten til å etablere IK-system og anbefaling om å gjøre dette i form av et kvalitetssystem. Det ble gitt en orientering og oppsumering med presentasjon av resultatene av systemrevisjonen. Avvik og anmerkninger ble presentert. Det ble så gitt en orientering om rapporteringsrutinene. Vi presiserte at også den foreløpige rapporten er offentlig. Til slutt ble det orientert om behandlingen av sluttrapporten i Statens helsetilsyn og oversendelse til Sosial- og helsedepartementet.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne ved systemrevisjonen.

Akershus fylkeskommune har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt sin plikt til å påse at Bærum sykehus og Sentralsykehuset i Akershus har overholdt de krav som retter seg mot dem. jf. tilsynslovens § 3, sykehuslovens §§ 2, 12, 12. ledd og § 18 samt ventetidsforskriftens § 8, 1.ledd jf. § 1.

Avviket baseres på følgende observasjoner/forhold:

• Intervju
• Tilsendte dokumenter. Fylkeskommunens oppfølgingsdokumenter. Her spesielt sikring av etterlevelsen av ventetidsgarantien.
• Ventelisterådets arbeid i følge mandatet. Referater fra møter. Resultater.
• Verifikasjoner ved systemrevisjoner ved Bærum sykehus og Sentralsykehuset i Akershus
• Systemrevisjon ved Bærum sykehus, Anmerkning nr 3
• Systemrevisjon ved Sentralsykehuset i Akershus, foreløpig rapport Avvik nr. 6

Akershus fylkeskommune har ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt sin plikt til å påse at Bærum sykehus og Sentralsykehuset i Akershus har overholdt de krav som retter seg imot dem. jf. tilsynslovens § 3, sykehuslovens §§ 2, 12, 12. ledd og § 18 ventetidsforskriftens § 8, 2. ledd, jf. ventetidsforskriftens § 1.

Avviket baseres på følgende observasjoner/forhold:

• Intervju
• Tilsendte dokumenter:
• 1. Helse- og sosialstyrevedtak Sak nr. 6/98 punkt 1
• 2. Brev fra sykehusene om oppfølging av ny ventetidsgaranti 29.8. 1997
• 3. FU-notat nr 90/ 97 bl a. side 13 hvor det refereres til et brev datert 28.10. 1997: ...

  "Fylkeskommunen har i dag ikke teknologi til å etterkomme departementets krav m.h.t.ventelisteregistrering, jf nye ventelisteforskrifter."

• 4. Helse- og sosialdirektørens brev til alle somatiske sykehus i Akershus av 6.7.98. Pålegg om standard tilbakemelding på henvisninger til sykehuset, A. Informasjon til pasientene - standardpunkter/-formuleringer, B. Oppfylling av vurderingsgarantien og behandlingsgarantien. Prosedyrer i forhold til pasientene. Oppfølging av pålegg se fylkeslegens foreløpige rapporter fra de reviderte sykehusene.
• 5. Helse- og sosialdirektørens oppfølging. Jf. brev av 24.7.98: EDB-løsninger og analyseverktøy.
• Systemrevisjon ved Bærum sykehus
• Systemrevisjon ved Sentralsykehuset i Akershus. Avvik nr 5 og 7.

Henvisende lege får ikke den informasjon han/hun har krav på.

Avvik fra forskriften §7 2. ledd

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Intervju.
• Gjennomlesning av standardbrev
• Gjennomsyn av journaler

Standardbrev inneholder ikke de informasjoner som henvisende lege har krav på.

Det blir ikke i første brev til pasient og lege informert om ventetidsgaranti kan overholdes.

Henvisende leger får ikke skriftlig melding om resultatet av vurdering og planlagt behandling av pasienten. Dette gjelder det store antall søknader. I et fåtall saker, der det foreligger hast, får legene melding. Vi finner det at henvisende leger ikke får tilbakemelding, er et så alvorlig brudd på forskriften at det oppfattes som et avvik.

En arbeidsgruppe som sjeflegen nedsatte medio 1997 for å vurdere nødvendige tiltak i forbindelse med innføringen av den nye ventetidsforskriften, kom med en anbefaling om at samme tilbakemelding gis til lege og pasient.

Ved vurdering i sykehuset av henvisning fra en pasients lege, får ikke pasient og henvisende lege den informasjon de har krav på. Jf. ventetidsforskriftens §7.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av standardbrev som rutinemessig sendes til pasienter og henvisende lege
• Utsagn under intervju
• Standardbrev inneholder ikke de informasjoner som pasient og henvisende lege har krav på.

Det blir ikke i første brev til pasient og lege informert om ventetidsgaranti kan overholdes.

Helse- og sosialdirektøren har i brev til sykehusene av 6.7.98, kommet med pålegg om hvordan nye brev skal utformes. Fylkeslegen vurderer at dette forhold er en erkjennelse fra helse- og sosialdirektøren om at informasjonen i svarbrevene ikke er av god nok kvalitet og at de ikke har vært i henhold til gjeldende forskrift. Sykehuset brukte ved revisjonen fortsatt de gamle standardbrevene.

Pasienter med garantistatus får ikke tilbud om behandling innen tre måneder. Avvik fra ventetidsforskriftens §8

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Intervju
• Standardbrev
• Journaler

Dato for mottak av første henvisning av pasient til spesialisthelsetjenesten brukes ofte ikke som grunnlag for beregning av 3 måneders behandlingsgaranti. Pasientene får time ved poliklinikken hvor det gjøres en vurdering. Trenger pasienten innleggelse, blir det så skrevet en innleggelsesøknad som sendes avdelingsoversykepleiers kontor. Her får pasienten en ny registreringsdato. Denne dato regnes som startdato for behandlingsgaranti. Ventetidsgarantien blir således regnet fra den dato saken blir registrert ved oversykepleiers kontor.

Søknader for pasienter som henvises fra poliklinikkene ved Stensby sykehus, blir også behandlet på samme måte.

Ved tildeling av 3 måneders behandlingsgaranti foretas det ikke alltid en vurdering av hvorvidt de forventede resultater står i et akseptabelt forhold til kostnadene. Avvik fra ventetidsforskriftens §8, 1. ledd punkt 3.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Intervju
• Ved intervju av prioriterende lege blir det sagt at legen ikke tar hensyn til økonomiske vurderinger ved vurderingen.
• journaler
• Verifikasjon ved lesning av brev fra helse- og sosialdirektøren datert 6.7. 98
• Lesning av standardbrev

-Pasienter skal etter vurdering få tilbud om undersøkelse og eventuelt påbegynt behandling på offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk innen tre måneder etter at henvisning er mottatt så fremt kriteriene i ventetidsgarantien er oppfylt.

Sykehuset har ikke effektuert fylkeskommunens og forskriftens pålegg om å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon innen fylket, eventuelt i annet fylke, fortrinnsvis innen regionen når sykehuset ikke tilbyr behandling innen tre måneder. Sykehuset har heller ikke effektuert fylkeskommunens og forskriftens pålegg om å informere pasientene om deres anledning til selv å skaffe seg behandling ved annen institusjon som faller inn under forskriftens §2. Jf. ventetidsforskriftens §8, 2. ledd.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Søknader hvor det foreligger brudd på ventetidsgarantien blir manuelt gjennomgått ved oversykepleiers kontor og sekretæren finner fram til de som har ventet lengst.
• Ved kontoret forsøker man å gi pasienter med garantibrudd innleggelsesdato, når det blir ledig kapasitet ved avdelingen.

-Ut over dette har vi ikke kunnet påvise at det ved kirurgisk avdeling gjøres noe aktivt for å skaffe pasienter med garantibrudd plasser ved andre sykehus.

Pasienter med behandlingsgaranti får ikke tilbud om undersøkelse og eventuelt påbegynt behandling innen den aktuelle fristen, avvik fra ventetidsforskriftens §8, 1. ledd.

Avviket baseres på følgende observasjoner:

• Sykehusets dokumentasjon, rapporter og statistikk
• Intervju
• Det konstateres at sykehuset har et betydelig antall registrerte garantibrudd og at disse har økt etter sommerferien.

Prioritering av pasienter ved medisinsk avdeling er ikke i samsvar med krav og kriterier i ventetidsgarantien. Jf. forskrift om ventetidsgaranti § 8 1.ledd punkt 1,2,og 3.

Anmerkningen baseres påfølgende forhold:

• Intervju
• Verifikasjon ved å studere medisinsk poliklinikks prosedyrebok.

Det mangler en gjennomgående skriftlig fremstilling av hvordan ventetidsforskriften skal følges opp. Det finnes en prosedyrebok ved medisinsk poliklinikk. Den har en fremstilling av hvordan sakene legges inn på IT systemet. Det er også en kopi av forskriften, men den mangler § 8 om prioriteringskriteriene. En gruppe ved sykehuset har arbeidet med innføringen av forskriften og kommet med en oppsummering og anbefalinger. Disse anbefalinger har ikke vært fulgt opp i praksis.

Pasienter får ikke den informasjon de har krav på, jf. § 7 2.ledd

Anmerkningen baseres på følgende observasjon:

• Intervju
• Lesning av standardbrev som anvendes.

Fylkeskommunen er selv kjent med den mangelfulle informasjonen.

- Helse- og sosialdirektøren har i brev av 6.7. 98 kommet med et påbud til institusjonene om å utarbeide nye standardbrev. I institusjonene er det laget utkast til nye brev. De er ikke tatt i bruk. Fylkeslegen finner at det er foreligger et betydelig forbedringspotensiale når det gjelder informasjon til pasientene.

Pasienter skal etter vurdering få tilbud om undersøkelse og eventuelt påbegynt behandling på offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk innen tre måneder etter at henvisning er mottatt, såfremt følgende tre kriterier er oppfylt. jf. §8 1.ledd punkt 1,2, og 3.

Anmerkningen baseres på følgende observasjon:

• Intervju
• Verifikasjon ved lesning av brev fra helse- og sosialdirektøren datert 7.6.98, standardbrev og registreringsskjema for nyhenviste pasienter.

Prioriteringene skjer hovedsakelig på grunnlag av "medisinsk skjønn" jf. § 8.1 ledd

Dette er et forhold som grenser opp i mot avvik. Når fylkeslegen her ikke gir avvik, men velger å gi en anmerkning er det på grunnlag av de uttalelser som kom frem ved intervju med de prioriterende leger, hvor de i sin vurdering la inn i sitt kliniske skjønn forhold som omfattet de fleste prioriteringskriteriene

Anvendelsen av forskriftens prioriteringskriterier kom ikke til uttrykk i skriftlig form/registreringsskjema.

( I motsetning til ved kirurgisk avdeling, hvor forskriftens kriterier var trykt opp på registreringsskjemaet.)

Anvendelse av prioriteringskriteriene ble også vanskeliggjort ved at primærlegene ikke anvender det skjema som er utarbeidet av departementet.

Det finnes ikke noen prosedyrer for håndtering av garantibrudd.

Oppgaven å håndtere garantibrudd er delegert til sykehusene.jf. §7 3.ledd.

Anmerkningen baseres på følgende observasjon:

• Intervju
• Manglende dokumentasjon på å ha prosedyrer.

Medisinsk avdeling ved Bærum sykehus har ikke for tiden noe problem med garantibrudd. De har derfor ikke sett behov for å ha prosedyrer på dette området. Fylkeslegen finner at det er god kontroll og få garantibrudd.

Det er påfallende store variasjoner i andelen av garanti-tildelinger innen kirurgisk avdeling

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969
• Forskrift om ventetidsgaranti fastsatt ved kgl res.27.juni 1997
• Brev av 30.05.97 fra Sykehusavdelingen ved Sosial- og helsedepartementet: Statens helsetilsyns rolle i forhold til ventetidsgarantien.
• Brev fra Statens helsetilsyn av 3. november 1997 til Sosial- og helsedepartementet: Tilsyn med forskrift om ventetidsgaranti.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon

• Handlingsplan 1998 Helse og sosialsektoren Akershus fylkeskommune
• Fylkesutvalget Notat nr 90/97HSS-sak 91/97 Ny forskrift om ventetidsgaranti. Gjennomføring i Akershus fylkeskommune

  Fylkestingsaker

• Fylkestingsak 20/98 Rapporteringsrutinene mellom Sentralsykehuset i Akershus, Sentraladministrasjonen i fylkeskommunen og de ansvarlige politiske organer
• Fylkestingssak 25/98 Utfordringer i sykehussektoren i Akershus Forslag til tiltak Fylkestingssak nr8/98 Refusjon for behandling i private klinikker

  Helse og sosialstyresaker

• HSS-sak nr.106/97 Refusjon for behandling ved private virksomheter - Retningslinjer
• HSS-sak nr. 6/98 Refusjon for behandling ved private klinikker - retningslinjer

  Brev fra helse- og sosialdirektøren i Akershus

• Brev fra HS-direktøren i Akershus 16.2.98 til de somatiske sykehus i fylket og Rikshospitalet: Gjennomgang av ventelistene for Akershus-pasienter
• Brev fra HS direktøren til samme adressater datert 24.2.98 Gjennomgang av ventelistene i Akershus hvor det i brevet orienteres om opprettelse av ventelisteråd i Akershus
• Brev fra HS direktøren til samme adressater datert 25.2.98Oppnevnelse av ventelisterådet
• Brev fra HS direktøren til samme adressater datert 6.7.98Pålegg om standard tilbakemelding på henvisninger til sykehuset
• Brev fra HS direktøren datert 24.7.98 til Bærum sykehus og SiA: EDB løsninger/analyseverktøy (Nedsettelse av utvalg)

• Pressemelding: Solid ventetidsgaranti i Akershus fylkeskommune ved Fylkesordføreren i Akershus

• Handlingsplan Bærum sykehus 1998
• Notat fra avdelingsoverlege Harald Torsvik datert 8.6.98 Ad fylkeslegens tilsynsbesøk 25.8.98
• Infomedix vurderingsskjema medisinsk avdeling
• Standardbrev for innkalling av pasienter til innleggelse og poliklinisk undersøkelse og henvisende lege
• Mål for medisinsk avdeling 1998
• Ventelister Bærum sykehus med.. avd. 1. kvartal 1998
• Organisasjonskart
• Brev fra Bærum sykehus til HS-direktøren i Akershus etter forespørsel: Gjennomføringen av ny ventetidsgaranti ved Bærum sykehus
• vurderingsgaranti - Ventetidsgaranti Konsekvenser for Bærum sykehus Et Gruppearbeid 15.11.97 Oppsummering og anbefalinger

Sentralsykehuset i Akershus

• Handlingsplan 1998
• Økonomiplan 1998 langtidsbudsjett 1998- 2001
• ISF-avtale 1998 mellom Helse- og sosial direktøren og Sentralsykehuset i Akershus Nye muligheter i fremtidens SiA
• Personalplan pr 1. juli 1997
• Somatiske tjenester. Årsmelding 1997 Sentralsykehuset i Akershus
• Rapport fra fylkeslegens tilsynsbesøk ved kirurgisk avdeling og anestesiavdelingen mandag 8. desember 1997
• Fylkeslegens rapport fra systemrevisjon ved kir. avdeling Sentralsykehuset i Akershus 5. januar 1998
• Oversikt over nyhenvisninger og garantibrudd i 1998
• Prosedyre ved registrering av pasienter ved registrering av pasienter - avdelingsoversykepleiers kontor ( Datateknisk utførelse) Udatert.
• Sykepleiedokumentasjon ved SiA 1998
• Standardbrev
• Brev fra direktøren ved Sentralsykehuset til HS-direktøren i Akershus etter forespørsel: Gjennomføringen av ny ventetidsgaranti ved SiA
• Brev fra avd.overlege Arne Bakka til sjeflegen ved SiA:datert 8. 6.98 Internt kontrollsystem/kvalitetssikring ved garantibrudd
• Bærum sykehus årsmelding for 1997 var under trykking og forelå således ikke ved revisjonen

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges?
• Hvordan håndteres garantibruddene?

VEDLEGG 3

Deltakere ved revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Akershus fylkeskommune
Morten Fjeldstad	fylkesrådmann	ja	ja	ja
Helga Riise	ass. fylkesrådmann	nei	nei	ja
Lars Erik Flatø	helse- og sosialdirektør	ja	ja	ja
Sissel Steffensen	spesialkonsulent	ja	ja	ja
Michael Bjaanes	spesialkonsulent	ja	ja	ja
Lasse Efskind	sjeflege	ja	ja	ja
Bærum sykehus
Erik Omland	direktør	ja	ja	ja
Are Helset	sjeflege	ja	nei	ja
Frode S. Knudsen	økonomisjef	ja	nei	ja
Elisabeth Kaasa	sjefsykepleier	ja	nei	ja
Bente Strøm	personalsjef	ja	nei	ja
Harald Torsvik	avdelingsoverlege, med. avd	ja	ja	ja
Gro Melander Jacobsen	org.konsulent	ja	ja	ja
Arne Lie	driftssjef	ja	nei	ja
Sonja Welde	avd.sykepleier	ja	nei	ja
Unni Buen	kontorleder	ja	ja	ja
Even Lind	seksjonsoverlege	ja	ja	ja
Anne Lise Løfsnes	seksjonsoverlege	ja	ja	ja
Tore Damhaug	hovedverneombud	ja	nei	ja
Helge Bondevik	overlege, kvalitetskoordinator	ja	nei	ja
Unni Martinsen	sekretær ved med.poliklinikk	ja	ja	ja
Sentrasykehuset i Akershus
Øystein Dolva	direktør	ja	ja	ja
Helge Svaar	sjeflege	ja	nei	ja
Arne Bakka	avelingsoverlege	ja	ja	ja
Arne Rosseland	seksjonsoverlege	ja	ja	nei
Bernt Kvarstein	seksjonsoverlege	ja	ja	ja
Bjørn Storebø	avdelingsoversykepleier	ja	ja	ja
Tove Kopperud	kontorleder	ja	ja	ja
Margaret Vold	sekretær	ja	ja	ja
Marit Sivertsen		ja	nei	ja
Fylkeslegens kontor:
Anders Smith	fylkeslege	ja	ja	ja
Eva Holmsen	ass fylkeslege	ja	ja	ja
Gunnar Fossan	rådgiver/jurist	ja	ja	ja
Lise Sjømoen	fylkessykepleier	ja	ja	ja
Ingebrigt Bruheim	ass. fylkeslege, rev.leder	ja	ja	ja

VEDLEGG 4

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner, hvor disse ble gjennomført og resultatene av disse.

Ti journaler fra medisinsk avdeling ble gjennomgått. Fire av journalene tilhørte pasienter som hadde vært innlagt i medisinsk avdeling og seks journaler tilhørte pasienter som hadde blitt behandlet ved medisinsk poliklinikk.

Gjennomgang av prosedyrebok ved medisinsk poliklinikk.

Her ble det også bedt om ti journaler. Revisjonslaget gikk igjennom seks journaler tilhørende pasienter som hadde vært innlagt i kirurgisk avdeling og fire journaler tilhørende pasienter behandlet ved kirurgisk poliklinikk.

Det ble bedt om å få se fem dokumenter.

Ett av dokumentene ble ikke funnet.: Brev fra Fylkeskommunen datert 28.10.97 til Sosial- og helsedepartementet. Brevet er referert i saksdokumentene til Fylkesutvalget og Helse og sosialstyret sak nr 91/97 Det ble heller ikke funnet noe svar fra departementet i denne saken.

Vi ba om referater fra ventelisterådets møter for å få et inntrykk av status vedrørende prioriteringsarbeidet.