INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Ås kommune har et sykehjem med 70 plasser. Moertunet bokollektiv, som er en del av sykehjemmet, har 16 plasser for demente.

Ås kommune har implementert ISO 9002 kvalitetssystem. Mange skriftlige retningslinjer vedrørende områdene for revisjonen var derfor utarbeidet, og personalet viste innsikt og forståelse for internkontrollsystem. Personalet ga også uttrykk for høy bevissthet med hensyn til aldersdementes problemer og behov, inklusive bruk av rettighetsbegrensninger og tvang.

Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om demens:

• Eldre som mottar hjemmesykepleie og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege. Sykepleierne i hjemmesykepleien tar ansvar for å at lege blir kontaktet og for prosessen fram mot en diagnostisering. Kommunen har retningslinjer som beskriver utredningsprosessen og hvem som har ansvar for hva. Samarbeidet med primærlegen vurderes av de ansatte som tilfredsstillende.
• Beboere i sykehjemmet får god, forsvarlig utredning. Journalene revisjonsteamet undersøkte, var meget ryddige og den medisinsk utredningen av pasientene var grundig. Det finnes retningslinjer for hva som skal inngå i en demensutredning, og journalene viste at grunnlaget for demensdiagnosering er faglig tilfredsstillende.
  Volumet for legetjenesten ved sykehjemmet er per i dag for lite. Tilsynslegen er sykemeldt og kommunen har benyttet en annen lege en dag per uke. Fra 1. juni 2001 får kommunen fast tilsynslege.
• Det ble opplyst at råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten er kvalitativt god, men kapasiteten er for liten. Ventetid for utredning er for lang, og når pasientene blir akutt psykotisk kan det være flere ukers ventetid for konsultasjon. Personalet er kjent med hvordan spesialisthelstjenesten skal kontaktes. Det er satt ned en arbeidsgruppe som skal utarbeide ordninger for samarbeid med spsialisthelsetjenesten.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester:

• Kommunen opplyser at pasientene i stor grad har medvirkning ved utforming av tjenestene. Informasjon om tjenestetilbudet får pasientene gjennom vedtaket og serviceerklæringene som kommunen har for de ulike tjenestene. Det fremgår ikke av vedtakene om pasienten har samtykkekompetanse. Pasientenes/pårørendes rett til brukermedvirkning er ikke sikret ved retningslinjer for hvordan den skal ivaretas.
• Sonelederne foretar hjemmebesøk hos søkere av hjemmesykepleie. De innhenter nødvendige opplysninger og treffer vedtak om tildeling. Vedtakene inneholder ikke opplysninger om hvilke faglige vurderinger som tjenestetilbudet hviler på, og søkeren får derfor ikke informasjon om behovet eller vurderingen. Kommunen har ikke innrettet saksbehandling slik at pasientens rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innhold i helsehjelpen, blir sikret.

Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang:

• Sykepleiedokumentasjonen i bokollektivet inneholder ikke opplysninger om pasienten har samtykkekompetanse eller hvem eventuelt som har det på vegne av pasienten. Det ble opplyst gjennom intervjuene at pasientenes ønske om medbestemmelse i den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester i stor grad blir respektert.
• Stillingsbeskrivelsene synliggjør hvem som skal ha ansvar for planlegging og beslutning av sykepleien. Imidlertid fungerer ikke primærsykepleieordningen, blir det sagt, og det er lite kontinuitet i oppfølgingen av pasientene. Når det ikke foreligger retningslinjer for, eller er sikret på annen måte, hvordan pasientens/pårørendes medbestemmelse skal ivaretas, er det fare for at tiltak kan settes i verk mot pasientens/pårørendes ønsker.
• Bokollektivet har sykepleier med videreutdanning i demens. Det skjer mye erfaringsutveksling og refleksjon rundt bruk av rettighetsbestemmelser og bruk av tvang i forhold til de enkelte pasientene. Forebygging av bruk av tvang og bruk av ekstravakter er sentrale virkemidler, ofte er det én pleier til én pasient når svært utagerende atferdsproblemer oppstår. Det blir hevdet at "tvang" ikke brukes utover "sikringstiltak", som bruk av sengehest og rem i stol. Disse blir dokumentert og underskrevet av avdelingssykepleier, tilsynslege og pårørende. Bruk av "lett pushing", "overtalelser" og "medisiner som blandes i syltetøy" blir som regel dokumentert i kardex, men det finnes ikke oversikt over omfanget.

Det er funnet 3 avvik og gitt 1 merknad.

Dato: 05.07.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ås kommune i perioden 30.03.01 – 05.07.01. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ås kommune har 420 personer over 80 år. De har et sykehjem med 70 sykehjemsplasser. I 1999 flyttet pasienter fra skjermet enhet ved Åslund sykehjem inn i nytt bokollektiv for aldersdemente på Moertunet. Moertunet bokollektiv for demente er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven. Der er det 12 plasser fordelt på to enheter. Bokollektivet fremstår åpent og lyst.

Pleie- og omsorgstjenestene er delt i to distrikt, nord og sør. Det er integrerte tjenester mellom sykehjemmet og hjemmesykepleien.

Alle pasienter ved Moertunet har diagnosen senil demens. Det er også en del pasienter ved Åslund som er demente. Kommunen har retningslinjer for hvilke pasienter som best kan nyttiggjøre seg tilbudet ved Moertunet, og de har kriterier for inn- og utflytting.

Ås kommune er sertifisert mot ISO 9002, senest resertifisert i desember 2000. Det ble ikke avdekket avvik i pleie- og omsorgssektoren ved resertifiseringen.

Personalsituasjonen er ikke tilfredsstillende. Mange stillinger er ubesatte, og det er problemer med å skaffe ekstravakter.

Kommunen arbeider systematisk med kompetanseutvikling. Det er gjennomført kartlegging av kompetansebehov og det er utarbeidet opplæringsplan i forhold til kompetansegapet som ble avdekket. Moertunet har en sykepleier med videreutdanning i aldersdemens. Annet fagpersonell ved Moertunet har fått 4 dagers kurs i aldersdemens. Ufaglærte får opplæring på arbeidsstedet.

Tilsynslegen har hatt permisjon fra januar 2000. Hans vikar ble etter kort tid sykmeldt, og en lege fra en annen kommune har vikariert en dag per uke. Kommunen har ikke vært tilfreds med den begrensningen dette har medført, og de har nå ansatt en ny vikarlege fra 1. juni 2001. Kommunen har benyttet legevakten i mye større grad i denne tiden og mener legetjenesten ved sykehjemmet har vært forsvarlig.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2000
• Virksomhetens målsetting
• Virksomhetens system for internkontroll: Oversikt over innholdet i kvalitetshåndboken med oversikt over felles prosedyrer, oversikt over tverretatlige prosedyrer, samt prosedyrer for pleie- og omsorgstjenestene med tilhørende retningslinjer og referanser
• Prosedyrer for tema revisjonen omfatter:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte ved Moertunet
• Kopi av vedtaksbrev
• Kopi av siste interne og eksterne revisjonsrapport

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 30.03.01
• Dokumentasjon fra Ås mottatt19.04.01
• Program sendt 23.04.01
• Revisjonsbesøk 02.05.01
• Foreløpig rapport sendt 22.05.01
• Endelig rapport med oversendelsesbrev sendt 04.07.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.03.01

Åpningsmøte ble avholdt 02.05.01

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har ordinær plass i sykehjem
• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har plass i skjermet enhet
• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med mental svikt i hjemmesykepleien.
• Vedtak om tildeling av tjenester:

• Rutiner for henvisning til og samarbeid med spesialisthelsetjenesten
• Prosedyrer for saksbehandling ved tildeling av tjenester (Ref. 119?)
• Oversikt (register) over klager
• Avdelingens avviksregister for siste året
• Register eller tilsvarende for bruk av tvang

Sluttmøte ble avholdt 02.05.01

Område 1: Medisinsk utredning av demente med mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det finnes ikke tilstrekkelig systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning ved tildeling av tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt retningslinjer som viser hvordan brukermedvirkning skal skje. Personalet gir noe ulike beskrivelse av hvordan brukermedvirkning skjer: "De fleste har pårørende, men vi har ikke noe samtykkeavtale", "Pasienten gir uttrykk for egne behov/ønsker. Det er ikke mulig å imøtekomme alle ønsker, men alle får det de må ha", "Pårørende skriver under søknad om plass". "Vi forholder oss til pasienten hvis det er uenighet med pårørende".

Det finnes ikke ordninger som sikrer tilstrekkelig informasjon om helsetilstanden, hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for vedtakene, eller hvilket innhold som blir gitt i helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Pasientrettighetsloven § 3-2
• Pasientrettighetsloven § 2-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 2. og 4.ledd
• Forvaltningsloven § 17
  

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at informasjon om hvilken helsehjelp kommunen kan tilby, gis ved serviceerklæringer og i vedtakene om helsehjelp. Vedtakene revisjonsteamet gikk gjennom, var imidlertid svært kortfattet og gir ikke tilstrekkelig informasjon til å vite hva pasientene kan forvente av tjenester. Serviceerklæringene er generelle og det er derfor vanskelig å vite hva den enkelte kan forvente. Det ble opplyst at pasienter/pårørende får opplysningene via vedtakene, og i tillegg, enkelte ganger ved telefonsamtale.
• Vedtakene revisjonsteamet gikk gjennom, var svært kortfattet i formen og beskrev ikke de faglige begrunnelser som lå til grunn for vedtaket. Det ble heller ikke lagt frem annen dokumentasjon på opplysninger om pasientens helsesvikt eller vurderinger for vedtaket.
• Ved verifikasjon viste vedtakene bare stikkordsmessig innhold i helsehjelpen i hjemmesykepleien.
• Ved tildeling av korttidsplass inneholdt ikke vedtakene hva som var hensikten med oppholdet eller hva innholdet i et slikt tilbud ville være.

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Avvik 1

Det finnes ikke retningslinjer som sikrer pasienter/pårørende/hjelpeverge medbestemmelse i den daglige utførelse av tjenestene

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke dokumentert i kardex om pasienten har samtykkekompetanse eller om det var oppnevnt hjelpeverge. I de tilfellene hjelpeverge var oppnevnt, ble denne dokumentasjonen oppbevart i pasientens journal. Den inneholdt imidlertid ikke hva hjelpevergen konkret skulle delta med i planlegging og beslutning av tjenestetilbudet.
• Nærmeste pårørende var skrevet i kardex, med det finnes ikke ordninger som definerer pårørendes rolle, for eksempel hvordan nødvendig informasjon skal gis til pårørende og hvordan deres medvirkning skal sikres.
• Det ble opplyst at primærsykepleie ikke fungerte etter hensikten.

En registrering av bruk av rettighetsbegrensninger kan gi kommunen bedre grunnlag for faglig refleksjon om bruk av tvang, eventuelt forebygging på dette område.

Observasjoner og kommentarer

Kommunen har ordninger, retningslinjer og skjema, for hvordan sikringstiltak skal brukes. Kommunen skiller mellom "sikringstiltak" og "tvang". Det ble opplyst at skjemaene benyttes ved bruk av sengehest og belte rundt livet i stol. Det ble også opplyst at personalet i bokollektivet knuser tabletter og gir disse sammen med syltetøy, og at det blir benyttet noe verbal og fysisk overtalelser i den daglige pleien. Revisjonsteamet anbefaler kommunen å utarbeide retningslinjer for alle typer tvangstiltak, hvem som skal beslutte, hvilke faglige vurderinger som skal dokumenteres og hvordan tiltakene skal utføres, eventuelt hvordan de kan ungås.

Kommunen har retningslinjer for avvikshåndtering i sitt kvalitetssystem og har et godt utgangspunkt for å kontrollere bruk av sikringstiltak/rettighetsbestemmelser/tvang i kommunen og overfor den enkelte pasient.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Anders Smith, revisor
Rådgiver/jurist Kristin Njerve, revisor
Førstekonsulent/sykepleier Gudny Fløttum, revisjonsleder
Observatør: Fylkessykepleier Trine Grunnan, fylkeslegen i Oslo