Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 10 pasientjournaler, med enkelte søk på Helios
• 6 journaler med sykepleiedokumentasjon
• Internkontrollhåndboka
• Prosedyrebok

Sluttmøte ble avholdt 11.09.03

Helsetilsynet ønsket å undersøke om senteret har internkontroll som sikrer at tjenesten er planlagt, organisert og utført i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Avvik 1 Stabekk bo- og behandlingssenter har ikke internkontroll som sikrer at beboerne får helsehjelp etter helselovgivningens krav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften § 4
  

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår ikke klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Personalet kjenner til at funksjonsbeskrivelser finnes, men må forholde seg mer til de oppgaver som skal løses, enn til funksjonsbeskrivelsen. Etter at oversykepleierstillingen ble fjernet, er flere oppgaver lagt til avdelingssykepleierne enn det funksjonsbeskrivelsen omhandler.
• Myndighetskravene er i liten grad kjent blant de ansatte.
• Det er ikke sørget for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter. Det finnes ikke planlagte opplæringstiltak utover opplæring av nyansatte og ekstravakter.
• Det er ikke sørget for at medarbeidernes samlete kompetanse utnyttes. Det er kvalitetsforskjeller mellom de ulike enhetene. Fagmøter og personalmøter ble etterlyst.
• Det gjøres ikke systematisk bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende til forbedring av virksomheten. Det er ikke gjennomført brukerundersøkelse siden 1999.
• Det er ikke foretatt gjennomgang av virksomheten med tanke på å kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Bemanningen er sårbar ved sykdom og i ferier, og det er ikke planlagt hvordan dette skulle møtes.
• Det er manglende kunnskap blant de ansatte om avvikshåndtering, både hvilke forhold som skal meldes og hvordan det blir arbeidet med forbedringer. Det er meldt få avvik dette året, ca 3-5.

Kommunen har gjennomført kvalitetsrevisjon i 2002 og 2003. Ut fra rapportene har det vært fokus på kvalitets- og forbedringsarbeid og lite fokus på virksomhetens styringstiltak.

Ut fra bekymringsmeldingen denne sommeren, ønsket Helsetilsynet å undersøke hvordan pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Området er begrenset til personlig hygiene, ernæring og væske, søvn, hvile og aktivitet.

Avvik 2: Personalet er ikke kjent med skriftlige prosedyrer som søker å sikre at beboerne får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Personalet var ikke kjent med at det var utarbeidet prosedyrer for hvordan beboerne skal få dekket grunnleggende behov. Personalet hadde derfor ikke en felles forståelse hva som var "bra nok" når det gjelder å imøtekomme beboernes behov.
• I de gjennomgåtte journalene med sykepleiedokumentasjon var det manglende opplysninger innen område søvn, hvile og aktivitet.
• Dokumentasjonssystemet Helios sikrer ikke tilgang til nødvendige opplysninger om beboerne i en hver situasjon. Det er tidkrevende å få fram aktuelle opplysninger og tilgangen til systemet er avgrenset for deler av personellet. Dette kan få negative følger for beboernes medisinske behandling, pleie- og omsorg.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

• Fylkeslege Anders Smith; revisor
• Sigmund Eliassen, seniorrådgiver/jurist; revisor
• Lise Sjømoen, rådgiver/sykepleier; revisor
• Gudny Fløttum, kvalitetsrådgiver/sykepleier; revisjonsleder