INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Rælingen kommunes pleie- og omsorgstjenester er delt i to geografiske områder. Det er integrerte tjenester mellom hjemmesykepleien og institusjonstjenesten i begge områdene.

I 2000 ble Løvenstadtunet innflyttet. Kommunen har 12 institusjonsplasser for aldersdemente ved Løvenstadtunet og 12 plasser ved Fjæringby omsorgssenter.

Hovedinntrykket fra systemrevisjonen er at pleiepersonalet har høy faglig bevissthet når det gjelder pasientens behov for trygghet og respekt. Kommunen har gjennomført en brukerundersøkelse blant pasienter og pårørende ved Løvenstadtunet. Resultatet var mest positivt, men også negative forhold ble nevnt. Prosjektleder skriver i rapporten: "Disse resultatene kan forhåpentligvis være et grunnlag for å jobbe videre mot å bli enda bedre". Det synes som om kommunen arbeider planmessig for å øke kvaliteten på tjenestene.

Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt:

• Etter fylkeslegens vurdering blir hjemmeboende eldre med mistanke om mental svikt, "fanget opp" av hjemmesykepleien. Kompetansen vurderes som god og de tar ansvar for at primærlegen blir informert. Det er ikke ordninger som sikrer samarbeid med primærlegene. Samarbeidet betegnes som godt med enkelte leger og disse legene har samarbeidsmøter med hjemmesykepleien. Med andre leger fungerer ikke samarbeidet tilfredsstillende. Tilgjengeligheten oppleves dårlig og de får ofte ikke svar på skriftlige henvendelse. Fylkeslegen anser at kommunen ikke har sikret nødvendig samarbeid mellom primærlegene og hjemmesykepleien, og dette kan medføre at pasienter med mental svikt blir for sent oppdaget.
• Journalene fra sykehjemmet viste at pasientene er grundig undersøkt. Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for tilsynslegen. Løvenstadtunet har hatt 4 tilsynsleger på 1 år. Det finnes ikke retningslinjer for hva som skal inngå i en demensutredning ved sykehjemmet.
• Råd og veiledning fra SIA og Blakstad opplyses å være god. Det er innarbeidet nært samarbeid med geriatrisk team ved SIA.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester:

• Pasientens nærmeste pårørende var ikke oppgitt i vedtakene. I all sykepleiedokumentasjon oppgis nærmeste pårørende og det er anmerket hvem som skal treffe beslutninger på pasientens vegne.
• Saksbehandlingsprosedyren er ikke skriftlig nedtegnet, men det fungerer bra i praksis. Det foretas grundig datasamling før tjenester tilbys. Enkelte ganger får pasienten disse opplysningene gjengitt muntlig.
• Vedtakene er knappe i formen og oppfyller ikke kravene til informasjon om helsetilstand og helsehjelpen som gis. Enkelte avslag på vedtak begrunnes med ressursmangel og er ikke faglig begrunnet.

Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang:

• Personalet respekterer pasientenes ønsker ved utforming av den daglig pleie- og omsorg. Sykehjemmet har ordninger med årlige møter med pasient, pårørende og personell hvor hver enkelt pasients tjenestetilbud diskuteres.
• Alle pasienter i og utenfor institusjon har individuelle pleieplaner. Personalet er stabilt i skjermet enhet, bemanningen er tilfredsstillende og de kjenner pasientene.
• Det ble opplyst at det brukes lite tvang/rettighetsbegrensninger. Det finnes ikke systematisk dokumenterte opplysninger om bruk av tvang. Fylkeslegen anser at en oversikt kan bidra til faglig refleksjon og tiltak som forebygger eventuelle rettighetsbegrensninger.

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 2 merknader.

Dato: 30.08.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rælingen kommune / Løvenstadtunet i perioden 25.04.01 - . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rælingen kommune har to sykehjem. Hvert av disse er knyttet til et geografisk område som tilsvarer halvparten av kommunens eldre befolkning. Institusjon, hjemmesykepleie og hjemmehjelp har felles ledelse, og er organisatorisk integrert helt ned på avdelingsnivå.

Løvenstadtunet med 30 plasser ble innflyttet i 2000 og fremstår som et åpent, lyst og funksjonelt senter. Avdeling for aldersdemente har 12 plasser fordelt på to enheter.

Pleie- og omsorgssektoren har et uferdig internkontrollsystem fra 1999. Dette arbeidet ble avbrutt ved omorganiseringen, og det er ingen tidsplan for når arbeidet skal sluttføres. Det finnes avviksskjema, men rutiner for avvikshåndtering er ikke innarbeidet.

Kommunen har utarbeidet kriterier for pleie- og omsorgssektoren med utgangspunkt i kvalitetsforskriften.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kommunens handlingsplan for eldre
• Oversikt over alle institusjoner hvor det bor aldersdemente
• Oversikt over omsorgsboliger hvor det bor aldersdemente (inklusive bokollektiv, bofellesskap, serviceboliger etc).
• Årsmelding for kommunehelsetjenesten (legetjenesten, hjemmesykepleien og Løvenstadtunet)
• Målsetting for Løvenstadtunet
• Organisasjonskart for de deler av helsetjenesten som omfatter eldre
• Stillingsbeskrivelser for ansatte ved Løvenstadtunet og i hjemmesykepleien
• Oversikt over ansatte ved Løvenstadtunet

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn av 25.04.01
• Endring av tidspunkt for tilsynet 22.05.01
• Dokumentasjon fra Rælingen kommune 23.05.01
• Program sendt 31.05.01
• Foreløpig rapport sendt 27.07.01
• Endelig rapport med oversendelsesbrev sendt 30.08.01.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.04.01

Åpningsmøte ble avholdt 20.06.01

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har ordinær plass i sykehjem
• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har plass i skjermet enhet
• Sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med mental svikt i hjemmesykepleien.
• Vedtak om tildeling av tjenester:

Sluttmøte ble avholdt 20.06.01

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert ordninger som sikrer nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og primærlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lovbestemt sykepleietjeneste i kommunene § 4
• Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble opplyst at samarbeidet med enkelte primærleger ikke fungerer tilfredsstillende.
• Det finnes ikke samarbeidsavtaler mellom hjemmesykepleien og primærlegene
• Det ble opplyst at skriftlige henvendelser til enkelte leger ikke blir besvart.

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret at tilsynslegen kan gjennomføre faglig forsvarlig medisinsk utredning av sykehjemsbeboerne ved mistanke om mental svikt.

Observasjoner og kommentarer:

Det har vært fire tilsynsleger ved skjermet enhet det siste året. Det finnes ikke stillingsbeskrivelse for tilsynslegene ved sykehjemmet og heller ikke retningslinjer for medisinsk utredning av eldre med mental svikt. Journalene viste at pasientene ved skjermet enhet hadde diagnosen senil demens, men ved så stor turnover av tilsynsleger, anser fylkeslegen at medisinsk utredning og behandling blir bedre sikret ved ansvarsplassering og oppgavebeskrivelse.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Avvik 1

Det er ikke prosedyrer som sikrer at eldre med mistanke om mental svikt blir representert av nærmeste pårørende når pasienten selv ikke kan vurdere og ta beslutninger om helsehjelpen som tilbys.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven §§ 3-1, 2.ledd og 4-6, 2.ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av de 9 vedtakene revisjonsteamet gikk gjennom hadde ingen oppgitt hvem som var nærmeste pårørende eller i hvilken grad pasienten kunne medvirke til valg av tjenestetilbud.
• Det ble opplyst at de ikke hadde rutiner for dette, men de tok avgjørelse både sammen med pasienter og pårørende.

Det finnes ikke system som sikrer at det gis tilstrekkelig informasjon om helsetilstanden, hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for vedtakene og hvilket innhold som blir gitt i helsehjelpen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Pasientrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 2. og 4.ledd
• Forvaltningsloven § 17

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke retningslinjer for selve vedtaksutformingen.
• Vedtakene var for lite konkret til at pasient og pårørende kan vite hva de får av tjenester, og på hvilket grunnlag de er tildelt.
• Ett vedtak om avslag var begrunnet i ressursmangel.
• Det ble opplyst at personalet på forespørsel forteller søkerne per telefon hvilke opplysninger og vurderinger pleie- og omsorgstjenesten som er lagt til grunn for tjenestetilbudet.

Det ble ikke funnet avvik på dette området

Bruk av rettighetsbegrensninger blir ikke systematisk registrert.

Observasjoner og kommentarer:

Personalet angir stor respekt for pasientenes ønsker og de kjenner pasientene godt. Det sies at det brukes svært lite rettighetsbegrensende tiltak, men i enkelte tilfeller sengehest og bruk av alarm. I de tilfeller alarm benyttes, er dette iverksatt i samarbeid med pårørende og er dokumentert i kardex. En oversikt over alle rettighetsbegrensende tiltak ville imidlertid gi sykehjemmet et grunnlag for faglig refleksjon som kan bidra til å utvikle alternative metoder for å trygge pasientene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Anders Smith, revisor
Ass. fylkelsege Ketil Kongelstad, observatør
Rådgiver/jurist Kristin Njerve, revisor
Førstekons./sykepleier Gudny Fløttum, revisjonsleder