INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll, hvordan kommunen fører tilsyn med egen virksomhet
• Trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet
• Utskrivning av pasienter til hjemmet

Kommunen har et godt dokumentert kvalitetssystem som fylkeslegen finner hensiktsmessig. Kvalitetshåndboken er pleie- og omsorgssektorens styringsmodell for kvalitet og beskriver bl.a. hvordan kommunen skal føre kontroll med egen virksomhet. Kvalitetshåndboken er ikke kjent av alle i pleie- og omsorgstjenesten, brukes ikke bevisst og ledelsen er ikke kjent med hvordan den etterleves. Leder for pleie- og omsorgstjenesten har derfor ikke tilstrekkelig informasjon for å vurdere hvordan virksomheten yter tjenester, og da er det fare for at svikt kan oppstå.

Personalet uttrykker glede og engasjement over arbeidet sitt, men slites av dårlig tid og mangelfull fagbemanning. Alle beboerne ved bo- og behandlingssentret har ikke primærkontakt eller individuelle pleie/tiltaksplaner, slik virksomhetsplanen og kvalitetshåndboken sier de skal ha. Det er derfor ikke sikret at beboerne får et forutsigbart tjenestetilbud hvor trygghet og respekt er ledende verdier.

Utskrivning av pasienter til hjemmet blir foretatt av sykepleier, som følger en sjekkliste. Det foreligger ingen avviksmelding på dette området.

Kvalitetshåndboken inneholder prosedyrer for tildeling av hjelpemidler. Dette var ikke kjent av personalet, men de ga uttrykk for at tildeling av hjelpemidler fungerer tilfredsstillende. Ingen avviksmelding var sendt ledelsen siste året på dette området, til tross for at fylkeslegen har mottatt klage over sviktende rutiner.

Det ble avdekket 2 avvik og gitt 1 merknad.

Dato: 05.11.02

Kvalitetsrådgiver Gudny Fløttum Revisjonsleder

Fylkessykepleier Lise Sjømoen Revisor

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stalsberg bo- og behandlingssenter i perioden 14.08.02 – 05.11.02. Fylkeslegen hadde i sommer mottatt to skriftlige klager over sviktende rutiner ved Stalsberg bo- og behandlingssenter. Dette var bakgrunnen for fylkeslegens tilsynsbesøk ved bo- og behandlingssentret.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I Strømmen/Skjetten distrikt, avdeling for bistand, rehabilitering og omsorg ligger Stalsberg bo- og behandlingssenter. Sentret har 63 plasser fordelt på 5 avdelinger. Avdeling 1, 2, 3 og 4 har integrerte tjenester med hjemmetjenesten og personalet betjener tjenester ute og inne.

Bo- og behandlingssenteret har tidligere vært et aldershjem og boenhetene er romslige med egne bad og hybelkjøkken. Institusjonen har nye funksjonelle skyllerom. Oppholdsrom og kjøkken er trivelige.

En avdelingssjef leder avdeling for bistand, rehabilitering og omsorg. I tillegg til pleie- og omsorgstjenestene sorterer også boliger for funksjonshemmede under denne lederen.

I følge årsmelding 2001, har kommunen utviklet et kvalitetssystem som er tatt i bruk i distriktet, og distriktets kvalitetsutvalg er virksomt. Alle ansatte har i 2001 fått informasjon og opplæring i kvalitetssystemet

Kommunen benytter Gerica dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgstjenesten. I tillegg benytter de flere ulike planer og lister i papirform.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Mål for pleie- og omsorgstjenesten
• Virksomhetens system for internkontroll
• Årsmelding for bo- og behandlingshjemmet
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
• Evt. prosedyrer for medvirkning i utforming av tjenesten
• Evt. prosedyrer for utskrivning av pasienter
• Avviksmeldinger siste år
• Oversikt over klager siste år

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

- Varsel om tilsyn og innhenting av dokumentasjon brev av 14.08.02
- Oversendelse av dokumenter fra kommunen, datert 09.09.02
- Telefax fra kommunen med ytterligere dokumentasjon, datert 16.09.02
Program for dagen fra fylkeslegen, datert 16.09.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.08.02

Åpningsmøte ble avholdt 24.09.02

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført i tillegg til tilsendt dokumentasjon:
- Gerica dokumentasjonssystem
- Tiltaksplaner på en avdeling
- Stelleplaner
- Rutiner for legemiddelhåndtering
- Diverse lister for ulike tiltak

Sluttmøte ble avholdt 24.09.02

Område 1: Internkontroll, hvordan kommunen fører tilsyn med egen virksomhet

Avvik 1

Internkontrollsystemet i kommunen sikrer ikke at ledelsen ved bo- og behandlingssenteret fører tilstrekkelig kontroll med hvordan tjenesten fungerer i praksis.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har en kvalitetshåndbok som er sektorens styringsmodell for kvalitet.
• Ledelsen uttaler at de forutsetter at prosedyrer blir fulgt, men har ikke detaljkunnskap om dette medfører riktighet.
• Kvalitetshåndboken var ikke kjent av alle i avdelingene.
• Det er ikke meldt avvik fra prosedyrer i kvalitetshåndboken siste år. Avdelingslederne sier at avvikshåndtering må settes på dagsorden og bevisstgjøres hos personalet.
• Det finnes retningslinjer for legemiddelhåndtering selv om disse ikke er en del av kvalitetshåndboken. Det er registrert fire avvik om legemiddelhåndtering siste år.

Fylkeslegen gjennomgikk 13 avviksmeldinger. Disse er stort sett i forhold til beboernes personlige pleie- og omsorg og ikke eksplisitt relatert til myndighetskrav eller prosedyrer i kvalitetshåndboken. I åtte av avviksrapporten mener personalet at avvikene kunne vært unngått om det hadde vært flere fagfolk på vakt.

Område 2: Trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet

Avvik 1

Bo- og behandlingssenteret har ikke et system som i praksis sikrer forutsigbarhet og trygghet i tjenestetilbudet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I virksomhetsplanen for bo- og behandlingssenteret heter det at alle beboerne skal ha pleieplaner og primærkontakt. Bare et fåtall av beboerne har primærkontakt, men det arbeides med dette, fikk vi opplyst.
• I følge kvalitetshåndboken skal primærkontakt utarbeide tiltaksplan for den enkelte beboer.
• Bare ved avdeling 3 og 4 har beboerne tiltaksplaner. Disse blir skrevet på eget ark og går ikke inn som en del av hver beboers dokumentasjon i Gerica-systemet.
• Dokumentasjon på gjennomført pleie- og omsorg skjer ved fortløpende rapport, men det legges ikke individuelle pleie/tiltaksplaner for hver enkelt i samarbeid med beboer og pårørende. Kontakten med pårørende skjer tilfeldig og på forespørsel fra dem, sier personalet.
• Det var utarbeidet stellekort for alle. Disse henger på badene.

Område 3: Utskrivning av pasienter til hjemmet

Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1

Bo og behandlingssenteret følger ikke alltid opp med avviksmelding og kvalitetsforbedrende tiltak når prosedyrer ikke blir fulgt ved tildeling av hjelpemidler.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle vi intervjuet visste hvilke prosedyrer som skulle følges ved tildeling av hjelpemidler. En klage fylkeslegen har mottatt, viser at denne prosedyren ikke alltid følges. Det er imidlertid ikke skrevet avviksmelding om denne hendelsen.
• Bo- og behandlingssenteret har sjekkliste for utskrivningen av beboerne. Sykepleier har ansvar for utskrivningen. De sa at dette fungerte tilfredsstillende.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Jorun Ramstad	Avdelingssjef	Ja	Ja	Ja
Nina Amundlien	Hjelpepleier, avd. 3	Ja	Ja	Ja
Marit Kristiansen	Hjelpepleier, avd. 4	Ja	Ja	Ja
Sølvi Valestrand	Sykepleier, avd. 1	Ja	Ja	Ja
Linda Martinsen	Sykepleier, avd. 2	Ja	Ja	Ja
Tove Fausk	Avd.leder, hj.pl. avd. 4	Ja	Ja	Ja
Marit Brenna	Fagutviklingsspl., avd.3	Ja	Ja	Ja

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Gudny Fløttum (revisjonsleder) og
fylkessykepleier Lise Sjømoen (revisor)