Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er lagt ned et betydelig arbeid i å utvikle et helhetlig kvalitetssystem i pleie- og omsorgstjenesten. Det foreligger en plan for arbeidet, hvem som er ansvarlig, og frister for når det skal være ferdig. Det arbeides med felles prosedyrer for sykehjemmet og hjemmesykepleien, og mange hensiktsmessige prosedyrer er allerede på plass.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Virksomhetens egen dokumentasjon:

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet opp i vedlegg l.

• Internkontroll - hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet. Det er forventet at virksomheten på dette tidspunkt har skrevne planer for innføring og gjennomføring av et internkontrollsystem.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester med spesielt fokus på den faglige begrunnelse for avgjørelsen, enten denne delvis imøtekommes eller avslås.
• Dekking av grunnleggende behov med henvisning til kvalitetsforskriften § 3 som stiller krav til systemer for å sikre at pasientene får:
  - ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  - nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Åpningsmøte 14. oktober 1998
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
12 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført verifikasjon av kvalitetshåndbok, journaler, søknader og dokumentasjon vedrørende tjenestetilbud og sykepleie.

Sluttmøte 16. oktober 1998
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er det gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Journalene viste at det blir fattet vedtak i samsvar med forvaltningsloven for 14 dagers korttidsopphold for de fleste pasientene. Ved tildeling av langtidsopphold blir nytt vedtak fattet. I journalene fantes imidlertid ikke søknadspapirer fra pasientene og det var derfor ikke mulig å vurdere om søknaden ble innvilget fullt ut eller ikke.
• Referat fra inntaksmøtet viste oversikt over søkere, men ikke hva det ble søkt om eller hva vedtaket ble.
• Pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år, har ikke rutinemessig medisinsk undersøkelse en gang i året.
• Både sykehjemmet og hjemmesykepleien har kardex-system. Ikke alle pasientene har skrevne pleieplaner. Pasientopplysninger var tildels mangelfulle f.eks. manglet årsak til pasientens hjelpe/omsorgsbehov og opplysninger om pasientens totale situasjon. I hjemmesykepleien manglet datering og underskrift på dokumentasjon av de tiltak som skal utføres. Denne dokumentasjonen ble også skrevet med blyant.
• Stellepermer på avd. B viste oversikt over hvilke tiltak som skulle utføres ved morgen- og aftenstell.

Kommentarer:
På avdeling B er det utarbeidet prosedyrer for stell (personlig hygiene) for hver enkelt pasient i en "stelleperm". Informantene sa at alle pasienter også har pleieplaner. Det kommer imidlertid ikke tilfredstillende fram, verken i stellepermen eller i pleieplanen, hvilken funksjonssvikt pasientene har. Det er derfor ikke grunnlag for å vurdere, eller verifisere, om pasientene får tilfredstilt sine grunnleggende behov. "Vi som kjenner pasientene vet hva de trenger uten at det er skrevet", sa en sykepleier.

I hjemmesykepleien mangler både datering og signatur på dokumentasjonen av av tiltak. Denne dokumentasjonen blir gjort med blyant og viskes ut når tiltakene blir endret. Hjemme hos pasienten ligger en dagbok hvor det blir notert hva som ble gjort.

Systemet mangler beskrivelse av:

• pasientens deltagelse i utarbeidelse av pleieplanen (tiltaksplan)
• hva innholdet i en slik plan skal være
• hvor ofte planen skal evalueres og hva som skal rapporteres
• ansvarsbeskrivelse for samarbeid mellom sykepleier - lege

Kommentarer:
Nye pasienter blir undersøkt av tilsynslegen. Det kom fram i intervjuene at utover dette blir pasientene tilsett av lege hver annen måned og ellers ved behov. Ved gjennomgang av journaler ble det verifisert at det er ført journalnotater ved medisinsk tilsyn hos pasienter som har framvist spesifikke symptomer. Det var imidlertid ikke foretatt en helhetlig medisinsk undersøkelse en gang årlig og det finnes ikke prosedyrer som sikrer dette.

Det kom fram i intervjuene at alle som søker om tjeneste får et tilbud. Ved gjennomgang av 5 journaler fantes ikke pasientens søknad.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Virksomhetens egen dokumentasjon

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet eventuelt lagt planer for et internkontroll-system for å forebygge svikt i helsetjenesten. Internkontroll-system kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• gjøre myndighetskravene (lover og forskrifter) kjent i virksomheten
• planlegge og organisere for at myndighetskravene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Internkontroll - hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester med spesielt fokus på den faglige begrunnelse for avgjørelsen, enten denne delvis imøtekommes eller avslås.
• System som skal sikre dekking av grunnleggende behov med avgrensning til:
  - ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  - nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fylkeslegen gjennomgikk:

• Fem pasientjournaler vedrørende søknad, hvorav 2 for pasienter med korttidsopphold fram til endelig avgjørelse av saken og meddelelse til søker.
  Kommentarer: Journalene viste at det blir fattet vedtak i samsvar med forvaltningsloven for 14 dagers korttidsopphold for de fleste pasientene. Ved tildeling av langtidsopphold blir nytt vedtak fattet.
• Fem søknader som ikke er innvilget fullt ut
  Kommentarer: I journalene fantes ikke søknadspapirer fra pasientene og det var derfor ikke mulig å vurdere om søknadene ble innvilget fullt ut eller ikke.
• Sakspapirer fra siste inntaksmøte.
  Kommentarer: I referatet var det oppført oversikt over pasienter, men ikke hva det ble søkt om eller hva vedtak var.
• To journaler på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år, viste at medisinsk undersøkelse ikke blir foretatt en gang i året.
• To journaler på pasienter som nylig har vært på korttidsopphold, hadde imidlertid fyldig notat fra inn- og utskriving.
• Det fantes ikke dokumentasjon på samhandling mellom lege og sykepleier.
• Både sykehjemmet og hjemmesykepleien hadde kardex-system. Ikke alle pasientene hadde skrevne pleieplaner. Pasientopplysninger var til dels mangelfulle f.eks. manglet årsak til pasientens hjelpe/omsorgsbehov og opplysninger om pasientens totale situasjon. I hjemmesykepleien manglet datering og underskrift på dokumentasjon av de tiltak som skulle utføres. Tiltakene ble nedskrevet med blyant.
• Stellepermer på avd B viste oversikt over hvilke tiltak som skulle utføres ved morgen- og aftenstell.