INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll, herunder hvordan kommunen fører tilsyn med egen virksomhet
• At den enkelte bruker får de tjenester de har behov for til rett tid, herunder nødvendig tannbehandling og munnhygiene

Fylkeslegens inntrykk etter tilsynet, er at pleie- og omsorgstjenester til eldre i hjemmesykepleien er god. Det er få klager, uformelle tilbakemeldinger fra brukerne og en større brukerundersøkelse er positiv, og helsepersonellet mener de yter faglig forsvarlige tjenester. Det er ikke ventetid på tildeling av hjemmesykepleie. Bemanning av fagpersonell er tilfredsstillende.

Systemrevisjonen har imidlertid avdekket svikt og mangler i styringssystem og kontroll med tjenesten i hjemmesykepleien:

• Kommunen har ikke internkontrollsystem for pleie- og omsorgstjenesten, og det foreligger ikke planer for når det skal utarbeides. Det er ingen etablerte ordninger som kan avdekke svikt eller feil i tjenestene
• Det fattes ikke vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie
• Det er svært lite dokumentasjon som styrer tjenesten. Brukernes pleie- og omsorgsbehov og tildelte tjenester er mangelfullt dokumentert.
• Informasjon om den offentlige tannhelsetjeneste kan bli mer systematisk innarbeidet

De lovpålagte systemkrav skal sikre og dokumentere at kommunen yter faglig forsvarlig virksomhet og at brukerne av tjenesten får ivaretatt sine grunnleggende behov. Med de systemmangler som er avdekket i hjemmesykepleien i Nannestad kommune, har kommunen ikke sikret seg mot svikt i pleie- og omsorgstjenestene til innbyggerne i kommunen.

Det ble avdekket tre avvik og gitt en merknad.

Dato: 14.01.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 09.09.02-14.01.03 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nannestad kommune har et sykehjem med 92 plasser. Hjemmesykepleien er organisert under en leder , men inndelt i tre geografiske distrikt. De har for tiden ca 70 brukere i hjemmesykepleien. Bemanningen oppleves tilfredsstillende når alle er tilstede. Det er god søkning på ledige stillinger. Sykefraværet er på 5.4 %.

Seksjonens mål for hjemmebaserte tjenester 2001/2002:

• Styrke omfanget og kvaliteten på tjenestene
• Ivareta de eldres bo- og pleiebehov
• Gi større rom for brukermedvirkning og valgmuligheter i den daglige omsorgen

Det ble gjennomført en brukerundersøkelse i 2001. Resultatet var positivt for hjemmesykepleien.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Mål for hjemmesykepleien
• Årsmelding for pleie- og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell i hjemmesykepleien
• Oversikt over bemanningen i hjemmesykepleien
• Prosedyrer for utforming av tjenester (kun hjemmehjelp)
• Skjema for tannbehandling
• Avviksmeldinger siste år

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om revisjon sendt 09.09.02
• Program for revisjonen sendt 18.11.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.09.02

Åpningsmøte ble avholdt 26.11.02

Intervjuer
Fem personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 7 søknader om hjemmesykepleie med sykepleiedokumentasjon til de samme brukerne.
• Arbeidsliste som viser oversikt over brukere og de viktigste tiltakene
• HMS-permen
• Internkontrollsystem for helse fra 1998.

Sluttmøte ble avholdt 26.11.02

Avvik 1 Det finnes ikke internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Fylkeslegen hadde bedt om å få tilsendt innhold i internkontrollsystemet for tjenesten, og vi fikk tilsendt en oversikt over HMS-systemet. Ved befaring på kontorene fant imidlertid fylkeslegen en perm fra 1998 med noe innhold for internkontroll – helse. Dette var ikke kjent blant personalet.
• Lover og forskrifter for helsetjenesten er tilgjengelig på avdelingsleders kontor. Få av de intervjuede kjente til dette.
• Det finnes en IK-HMS med noe islett av helselovgivning, men dette var heller ikke kjent.
• Ved intervju ble det avdekket noe uklarhet mellom IK-helse og IK-HMS.
• Det finnes retningslinjer for medikamenthåndtering i hjemmetjenesten. Noen av de intervjuede kjente til disse.
• Det finnes ingen etablert rutine for å fange opp, eller rapportere svikt eller feil i tjenesten. Mye blir snakket om på rapportmøtene, men det er opp til hver enkelt hva som tas opp.

Avvik 2 Det fattes ikke vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ingen vedtak for brukere som mottar hjemmesykepleie
• Personalet uttalte at vedtak ikke fattes.
• Det blir skrevet en rapport fra vurderingsbesøket som danner grunnlag for tildelingen. I denne rapporten blir det ikke konkludert klart og entydig om hva tjenestebehovet eller tilbudet er.
• Brukerne får ingen skriftlig informasjon om klageadgang på tjenestene.

Avvik 3 Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetsforskriften var lite kjent
• Det finnes ingen skriftlige prosedyrer i hjemmesykepleien som retter seg mot brukernes grunnleggende behov.
• Det finnes ikke skrevne rutiner for hvordan brukernes behov skal ivaretas, hvordan medbestemmelse skal skje ved tildeling av tjenester eller ved den daglige utførelsen.
• Det var ikke utarbeidet pleie/tiltaksplan for brukerne, men det var skrevet gode, utfyllende rapporter for hver bruker. Kardex blir benyttet.
• For enkelte brukere var det umulig, ut fra rapportene, å finne ut hva som var hensikten med tjenesten eller hva som konkret skulle utføres.
• Personalet sa at tildelt tjeneste bli kontinuerlig evaluert og at tiltakene blir endret i henhold til evalueringen. Dette skjer muntlig.
• Alle vi intervjuet uttrykte at den tjeneste som ble gitt, var av god kvalitet.
• Bemanningen vurderes av de ansatte som tilfredsstillende
• Det er ikke kommet klage på hjemmesykepleien siste år

Merknad 1 Det er ingen systematisk informasjon om den offentlige tannhelsetjenesten til brukere av hjemmesykepleien.

Kommentarer:

Enkelte sykepleiere informerer om tannhelsetjenesten ved vurderingsbesøket. Andre tar dette opp når brukeren klager over problemer i munnen. Personalet uttrykker også at mange brukere ønsker å benytte sin private tannlege. Distriktstannlegen for Nannestad sier at bare 12 % av brukere av hjemmesykepleien i Nannestad kommune benytter offentlig tannhelsetjeneste, mot 20 % generelt i regionen. Fylkeslegen anser at en etablert rutine, gjerne skriftlig, ville sikre at innbyggerne får tilbud om tjenester fra den offentlige tannhelsetjenesten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslegen Ketil Kongelstad (revisor)
seniorrådgiver/jurist Sigmund Eliassen (revisor
kvalitetsrådgiver Gudny Fløttum (revisjonsleder)