INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Bærum kommune har en god beskrivelse av sitt kvalitetssystem. De har slik sett et utmerket utgangspunkt for å sikre sine tjenester. Kommunaldirektøren sier at avvik og uønskede hendelser blir fanget opp og drøftet i kvalitetsutvalget.

• Eldre med mistanke om mental svikt i hjemmesykepleien, blir henvist til primærlegen som tar ansvar for den medisinske utredningen. Dette fungerer tilfredsstillende, i følge personalet.
• Det gjennomføres medisinsk utredning av eldre med mistanke om demens i sykehjemmet. Det er imidlertid fare for svikt når kommunen ikke har retningelisnjer for innhold og organisering av demensutredning. Det stoles på erfaring og kompetanse hos personalet og det fungerer stort sett i det daglige. Av 4 journaler ved skjermet enhet revisjonsteamet gikk gjennom, manglet fullstendige utredninger på en pasient.
• Råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten søkes ved behov. Soneleder har, i følge stillingsbeskrivelsen, ansvar for denne kontakten i hjemmesykepleien. Personalet sier de vet hvordan de skal gå fram, selv om det ikke finnes skrevne rutine for hvordan det skal gjøres.

• Servicekontoret fatter vedtak ved tildeling av tjenester etter hjemmebesøk og uttalelser fra primærlegen. Det hevdes at pasient og pårørende i stor grad får medvirke til utformingen av tjenesten. Nærmeste pårørende er ikke definert i vedtakene i hjemmesykepleien. For pasienter med mental svikt vil bistand fra pårørende være nødvendig, og da er det av stor betydning at det er avklart hvem av de pårørende som skal samarbeide med hjemmesykepleien om innhold og utforming av tjenestene.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester ivaretar ikke pasientenes rett til informasjon og medvirkning, og vedtakene er ikke utformet i henhold til myndighetskravene. Vedtakene er kortfattet i formen. Det fremkommer ikke hvilke opplysninger eller vurderinger som ligger til grunn for vedtakene. Det angis hjelpebehov i stikkordsform, men ikke beskrivelse av helsetilstanden (funksjonssvikten). Innholdet i helsehjelpen er i enkelte vedtak i generelle former. Vedtakene er utgangspunkt for tjenesteutformingen, og det er derfor viktig at vedtakene er konkrete og utfyllende.

• I hjemmesykepleien gir personalet uttrykk for at pasientene i stor grad kan medvirke til hvordan tjenesten skal gis. I sykepleiedokumentasjonen i hjemmesykepleien er ofte flere pårørende oppgitt uten at det er angitt hvem som skal fremme pasientens behov og ønsker når pasienten selv ikke kan uttrykke det. Ved behov arrangeres det møte med pasienten og pårørende, og da bør det være avklart hvem som skal representerer pasienten.
• Bemanningen i sykehjemmet er ikke tilstrekkelig til å sikre pasientens medbestemmelse i den daglige utformingen av tjenester. Primærsykepleie fungerer ikke, blir det sagt, bemanningen er lav og det benyttes mange ekstravakter. Det vises til flere episoder der pasienter forulemper hverandre. Når bemanningen er én pleier per 8 pasienter, slik det er på kveldene, er det fare for svikt i pasientens rett til trygghet, respekt og medvirkning.
• Det hevdes at tvang i sykehjemmet ikke benyttes ut over sikringstiltak og låsing av døra. Tilsynslegen vurderer behov for sengehest, reim i stol og lignende og dokumenterer dette i journalen. Det føres ikke oversikt over disse tiltakene, men fallskader registreres. Forebygging av rettighetsbegrensninger skjer best ved nøye analyse av hendelsene og årsaksforholdene, og kommunen vil derfor ha nytte av en bedre dokumentasjon av bruk av tvang.

Ved revisjonen avdekket fylkeslegen 4 avvik og ga 3 merknader.

Dato:09.09.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bærum kommune - Lønnås bo- og behandlingssenter i perioden 04.04.2001 – 09.09.01. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bærum kommune er en stor forstadskommune til Oslo. Det er forventet en sterk utvikling i antall eldre fram til 2010. I 2000 var det 1290 aldersdemente i kommune, og av disse bodde 60% hjemme. Per i dag har demensomsorgen i Bærum kommune følgende tjenestetilbud: (Kilde: Kommunaldirektøren)

• Avlastningsordning for pårørende
• Hjemmebaserte tjenester
• Demensutredning
• Korttid/utredning eller avlastning
• Dagsenter aldersdemente 30 plasser
• Tilrettelagte plasser for demente, 100 plasser
• Skjermede enheter for demente, 63 plasser
• Forsterket enhet for demente 6 plasser
• Bofellesskap for aldersdemente, 40 plasser (planlegges)

Kommunen er under omorganisering, men per 30.05.01 er det en kommunaldirektør som er øverste leder av avdeling for bistand- omsorg. Neste ledernivå er seksjonssjefene; en for institusjonene, en for hjemmetjenestene og en for servicekontoret. Servickontoret har en bestillerfunksjon for både institusjoner og hjemmetjenester. Servicekontoret har delegert myndighet til å fatte vedtak og tildele tjenester etter bestillermodellen. Kommunen har utarbeidet en veileder som beskriver rutiner, ansvar, myndighet, kompetanse og henvisning til lovverk. Denne veilederen er en del av kommunens kvalitetssystem og er etter fylkeslegens vurdering et meget nyttig virkemiddel for å sikre at myndighetskravene ved tildeling av tjenester blir fulgt.

Kommunen har utarbeidet sentrale dokumenter om eldreomsorgen i Bærum kommune. Det foreligger prosjektbeskrivelse for demensomsorg og dokumenter som viser hvordan demensutredning skal skje og hvordan hjelpetjenestene bør utformes. Denne dokumentasjonen, som er meget god og beskrivende, har imidlertid ingen tydelig rød tråd nedover i organisasjonen til det operative nivået.

Lønnås bo- og behandlingssenter ble åpnet i 1991 og er Bærum kommunes kompetansesenter for aldersdemente. Sentret har 55 ordinære sykehjemsplasser, 22 rehabiliteringsplasser og 23 plasser i skjermet enhet for aldersdemente. I tillegg er det et dagsenter med 17 plasser.

Lønnås bo- og behandlingssenter fikk ny institusjonssjef i august 2000.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Rådmannens forslag til handlingsprogram 2001-2004
• Årsmelding 2000
• Kvalitetssystem for BIOM (2000)
• Forslag til strategisk plan for institusjonene (aug 2000)
• Prosjekt demensutredning Lønnås (1994)
• Demensutredning i Bærum –Hvor står vi? Hvor går vi? (1998)
• Eldremeldingen 1998
• Veileder for servicekontoret, sist revidert 1998
• Organisasjonskart BIOM
• Forslag til organisering av demensomsorgen i institusjon (2000)
• Stillingsbeskrivelser
• Mål for Lønnås

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varslingsbrev av 04.04.2001
• Dokumentasjon fra Bærum mottatt 03.05.01 og 11.05.01
• Program sendt 16.05.01
• Revisjonsbesøk 30.05.01
• Foreløpig rapport sendt 03.07.01
• Endelig rapport med oversendelsesbrev sendt 10.09.21

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.04.2001

Åpningsmøte ble avholdt 30.05.2001

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 30.05.2001

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har ordinær plass i sykehjem
• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har plass i skjermet enhet
• Sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med mental svikt i hjemmesykepleien.
• Vedtak på tildeling av tjenester:

• Prosedyrer for saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Oversikt (register) over klager i hjemmesykepleien

Område 1: Medisinsk utredning av eldre med mistanke om demens

Kommunen har potensiale for å utvikle klarere retningslinjer for innhold og organisering av medisinsk undersøkelse for eldre hvor det er mistanke om demens, og ved diagnostisering av demens.

Observasjoner og kommentarer:

• I prosjekt demensutredning Lønnås, 1994, er det utarbeidet retningslinjer og skjema for demensutredning. Det er ikke tydelig hvilken status dette dokumentet har ved Lønnås i dag eller i hvilken grad dette er kjent og fulgt.
• Tjenestestedene kunne ikke legge fram retningslinjer for hva som skal inngå i en demensutredning. Det ble opplyst at det er opp til tilsynslegen ved sykehjemmet og primærlegene hvilke undersøkelser som skal tas.
• Tilsynslegen ved skjermet enhet sa at legeopplysninger som følger med pasienten ved innleggelse, ofte er for gamle.
• En journal viste at en pasient ved skjermet enhet ikke hadde fullstendig medisinsk utredning.

Ordninger for nødvendig samhandling med spesialisthelsetjenesten kan sikres bedre ved å dokumentere rutinene.

Observasjoner og kommentarer:

• Soneleder har i sin stillingsinstruks ansvar for kontakt med spesialisthelsetjenesten. Det sies at det tas kontakt ved behov. Også tilsynslegen ved skjermet enhet tar kontakt ved behov.
• Fylkeslegen anser at skriftlige ordninger vil sikre denne samhandlingen på en tryggere måte. Etter spesialisthelsetjenesteloven har spesialisthelsetjenesten en plikt til å gi råd og veiledning til kommunene, og en anser at Bærum kommune på sin side, kan sikre veiledning og samarbeid gjennom gjensidige retningslinjer.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det er ikke avklart hvem som er nærmeste pårørende til pasienter i hjemmesykepleien, når pasienten selv ikke har samtykkekompetanse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven §§ 3-1. 2.ledd og 4-6, 2.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I vedtakene var ikke pårørendes navn oppgitt, selv om pasienten hadde mental svikt. Det ble sagt at praksis hadde vært at pasienten skrev under søknad om tildeling av plass i sykehjem, selv når pasienten har mental svikt.
• I de sykepleiedokumentasjonen revisjonsteamet gikk gjennom, var navnene på flere pårørende skrevet. Det var imidlertid ikke merket hvem som var nærmeste pårørende, eller hvilken myndighet de hadde til å medvirke på pasienten vegne.

Det finnes ikke system som sikrer at det gis tilstrekkelig informasjon om helsetilstanden, hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for vedtakene, eller hvilket innhold som blir gitt i helsehjelpen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Pasientrettighetsloven § 3-2
• Pasientrettighetsloven § 2-1
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 2. og 4.ledd
• Forvaltningsloven § 17

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene ved tildeling av tjenester i hjemmesykepleien inneholdt marginalt med opplysninger om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen. Servicekontoret opplyste at det av og til kommer klager på konkretiseringen av innholdet i vedtakene. Vedtakene inneholdt heller ikke opplysninger om fremgangsmåte ved klage. Det ble bare opplyst at denne informasjonen kunne fås ved henvendelse til servicekontoret.
• I fire vedtak i hjemmesykepleien sto det: "Vedtaket er basert på tidligere vedtak og tilbakemelding fra hjemmebaserte tjenester". Det var ikke angitt hvilke opplysninger vedtaket er basert på og heller ikke hvilken vurdering av behovet hjemmetjenesten har lagt til grunn.
• Vedtakene revisjonsteamet gikk gjennom i hjemmesykepleien, varierte i konkretiseringsgrad. Enkelte vedtak beskrev tjenestetilbudet som "daglig tilsyn" uten at det var spesifisert hva dette innebærer.
• Ved korttidsopphold ved Lønnås var ikke hensikten med oppholdet eller innholdet i tjenesten beskrevet i vedtakene.

Område 3: rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Sykehjemmet har ikke ordninger som sikrer pasientens/pårørendes medbestemmelse i daglig utførelse av tjenesten og eventuelt at pårørende tas med ved utformingen av tjenestetilbudet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke lagt fram prosedyrer på hvordan og hvem som skal delta i utformingen av tjenestetilbudet. I dokumentasjonssystemet Helios kom det ikke fram om mål og plan var utarbeidet etter samarbeid med pasienter/pårørende.
• Primærsykepleie fungerer ikke, ble det sagt, og ekstravakter benyttes i stort omfang.

Sykehjemmet har ikke det antall personell med nødvendig kompetanse for å sikre forsvarlig omsorg og pleie.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Sykehjemsforskriften § 3-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var motstridende opplysninger om tilbud og mulighet til kompetanseheving.
• På kveldsvakt er det en hjelpepleier per 8 pasienter.
• Det ble opplyst at det ved flere anledninger har hendt at pasienter har brukt makt på hverandre når personalet ikke har vært til stede.

Registrering av bruk av tvang og rettighetsbegrensninger kan gi kommunen bedre grunnlag for forebygging på dette området.

Observasjoner og kommentarer:

• Kommunen har ordninger som sikrer at det blir vurdert og dokumentert når sikringstiltak iverksettes, for eksempel bruk av sengehest. Det er imidlertid ingen oversikt over omfanget av disse tiltakene. Det finnes heller ingen rutine på hvordan sykehjemmet skal vurdere og beslutte andre typer av rettighetsbegrensninger eller hvordan disse skal dokumenteres. En registrering vil gi kommunen et bedre grunnlag for å iverksette tiltak i et forebyggingsaspekt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Anders Smith (revisor), rådgiver/jurist Kristin Njerve (revisor) og
førstekonsulent/sykepleier Gudny Fløttum (revisjonsleder).
Rådgiver/jurist Anders Haugland, Statens helsetilsyn, deltok som observatør