Fylkeslegen i Akershus
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Virksomhetens adresse: |
Idunnsvei 1, 1372 ASKER |
|
Tidsrom for tilsynet: |
13.07.01 – 17.10.01 |
|
Kontaktperson i virksomheten: |
Rådgiver Lulla Høidalen |
|
Regelverk: |
- Tilsynsloven
- Pasientrettighetsloven
- Helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal
- Spesialisthelsetjenesteloven
- Forvaltningsloven
- Kommunehelsetjenesteloven med forskrift
- kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
- lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
- sykehjemsforskriften
|
INNHOLD
Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
- Saksbehandling ved tildeling av tjenester
- Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang
Asker kommune har ikke utarbeidet et internkontrollsystem, men sier at mye skal være på plass over nyttår 2002. Kommunen har få styrende dokumenter som regulerer pleie- og omsorgstjenestene. Tjenesteleddene har imidlertid utarbeidet prosedyrer de anser som nødvendige.
- Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
Ved mistanke om mental svikt i hjemmesykepleien blir pasientene henvist til fastlegene. Kompetansen hos personalet oppleves tilfredsstillende med hensyn til hva som skal observeres og rapporteres til fastlegene. Kontakt med og tilbakemelding fra fastlegene beskrives som problematisk, det er vanskelig å få tak i dem på telefon, spesielt ved "akutte" tilfeller. Kommunen har ikke etablerte ordninger for dette samarbeidet og det er derfor en fare for at pasientene ikke får nødvendig medisinsk behandling i rett tid. Dette er avvik fra tilsynsloven og kommunehelsetjenesteloven.
Ved sykehjemmet blir pasientene utredet for dement rimelig raskt etter innleggelse hvis de ikke er utredet på forhånd. Enhet for demente defineres ikke som skjermet enhet, og kommunen har ikke vedtatt at alle pasientene ved enheten skal være utredet for demens før de blir innlagt. Tilsynslegen har imidlertid tilfredsstillende rutiner for utredning av pasientene, og disse følges.
Det tas kontakt med spesialisthelsetjenesten ved behov. Ved henvisning tar det ofte for lang tid før undersøkelse skjer. Geriatrisk team ved Blakstad oppleves som en verdifull ressurs.
Personalet er ikke kjent med at det finnes opplæringsplan. Det er tilfeldig hvem som får delta på kurs. Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven.
- Saksbehandling ved tildeling av tjenester
Vedtak på tildeling av tjenester er gjennomgående tilfredsstillende. Innholdet i tjenesten er konkret utformet, men en del av vurderingene er imidlertid noe generelle.
Det er ikke tydelig dokumentert hvem som etter loven er å anse som pasientens nærmeste pårørende, eller om pasienten selv har samtykkekompetanse. Dette er en fare for at medvirkning i tjenestetildelingen ikke blir sikret. Her er det rom for forbedringer.
- Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang
Enhet for demente er lite egnet for denne gruppen. Rommene er små og pasienter må dele rom. Det er liten mulighet til å ha med personlige eiendeler/møbler. Det er dessuten fare for uro og forstyrrelser fra medpasienter. Dette er avvik fra sykehjemsforskriften.
Personalet ga inntrykk av å være faglig bevisst på bruk av tiltak som grenser mot tvang. Personalet bruker tid som virkemiddel hvis pasientene motsetter seg tiltak som anses som faglig nødvendig.
Tvang diskuteres i samband med den aktuelle pasienten. Enkelte pasienter med noe utagerende adferd har konkrete pleieplaner for hvordan personalet skal gå fram for å unngå provoserende adferd og bruk av tvang.
Det finnes imidlertid ingen retningslinjer for hva som skal registreres som tvang eller hvordan tvangstiltak skal vurderes, dokumenteres og eventuelt settes i verk. Dette øker faren for at "skjult" tvang kan skje i tjenesten. Dette er avvik fra tilsynsloven.
Systemrevisjonen avdekket 4 avvik og ga 1 merknad.
Dato: 02.01.02
|
Førstekonsulent/sykepleier Gudny Fløttum
Revisjonsleder |
Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad
Revisor |
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Asker kommune - Bondi bo- og rehabiliteringssenter og Bodni distrikt i perioden 13.07.01 – 17.10.01. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:
- aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
- virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.
- Avvik
defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
- Merknad
er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Bistand og omsorg i Asker kommune er delt inn i 5 soner. Kommunen har 5 institusjoner hvor det bor aldersdemente. Én institusjon har forsterket skjermet enhet hvor personalet er styrket i antall. Revisjonen undersøkte spesielt forholdene i Bondi sone og ved Bondi bo- og rehabiliteringssenter. Ved denne institusjonen er det to avdelinger, én for korttid/rehabilitering og én for langtidsopphold. Avdeling for langtidsopphold er delt inn i to enheter, hvorav den ene på 15 plasser er enhet for demente. Den defineres ikke som skjermet enhet.
Kommunen har fra mars 2001 hatt en egen bestillerenhet, tjenestetildelingen, som fatter vedtak om sykehjemsplass og hjemmetjenester.
3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
- Asker kommunes handlingsplan for eldre
- Oversikt over alle institusjoner og omsorgsboliger hvor det bor aldersdemente
- Målsetting fra Bondi bo- og rehabiliteringssenter
- Organisasjonskart
- Stillingsbeskrivelser
- Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesten
- Helhetlig kvalitetssystem for hjemmetjenesten (skal tas i bruk 01.01.02)
Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
- Varsel om tilsyn sendt 13.07.01
- Dokumentasjon fra kommunen mottatt 24.08.01
- Program sendt 13.09.01
- Flere telefonsamtaler
- Revisjonsbesøk 26.09.01
- Foreløpig rapport sendt 17.10.01
- Kommentarer mottatt 21.11.01
- Endelig rapport med oversendelsesbrev sendt 02.01.02
4. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 13.07.01
Åpningsmøte ble avholdt 26.09.01
Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har ordinær plass i sykehjem
- Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med demensdiagnose og som har plass i dementenhet
- Sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med mental svikt i hjemmesykepleien.
- Vedtak på tildeling av tjenester:
5 fra hjemmesykepleien
3 fra skjermet enhet
3 fra ordinær sykehjemsavdeling
- Prosedyrer for saksbehandling ved tildeling av tjenester
Sluttmøte ble avholdt 26.09.01
5. Reviderte områder og funn
Område 1: Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
Avvik 1
Det er ikke sikret at personalet får påkrevet etter- og videreutdanning
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Tilsynsloven § 3
- Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Det var ikke kjent for personalet om kommunen har en opplæringsplan
- Ledelsen sa det finnes opplæringsplan for ufaglærte
- Det er lite tilbud om kurs
- Fagutvikling skjer ved erfaringsutveksling
Avvik 2
Kommunen har ikke etablerte ordninger som sikrer nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og fastlegene
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Tilsynsloven § 3
- Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 4
- Kommunehelsetjenesteloven § 2-1
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Det er ikke rutiner for samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene
- Ved akutte tilfeller er fastlegen vanskelig å få tak i
- Fastlegene er lite tilgjengelig på telefon
Det ble ikke påpekt merknader på dette området.
Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester
Det ble ikke gitt avvik på dette området
Merknad 1
Det er ikke ordninger som sikrer brukermedvirkning når pasienten selv ikke har samtykkekompetanse.
Kommentarer:
Det ble opplyst at pasienter og eventuelt pårørende blir tatt med på råd ved vurderingsbesøkene. Det er imidlertid ikke angitt i vedtakene eller annen dokumentasjon revisjonsteamet hadde til gjennomsyn, om pasienten og/eller pårørende har medvirket ved tildelingen av tjenesten. For å sikre medvirkning anser fylkeslegen at skriftlige prosedyrer vil være nyttige hjelpemiddel for hvordan pasienter/pårørende skal delta. Det ble opplyst at innholdet i tjenesten slik tildelingskontoret fattet vedtak om, ikke alltid blir effektuert på grunn av ressursmangel i tjenesteutøvingen. I disse tilfellene bør også pasienter/pårørende få medvirke før det fattes nye vedtak.
Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang
Avvik 1
Flere pasienter ved enhet for demente har ikke egnede rom
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Sykehjemsforskriften § 4-1 og 4-3
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Enheten har flere tosengsrom
- Rommene er små og sengeplassene er adskilt med forheng
- Det er små/ingen muligheter for ha medbrakte eiendeler og møbler
- Enheten er ikke fysisk inndelt i grupper
Avvik 2
Kommunen har ikke system som registrerer bruk av sikringstiltak og/eller tiltak som grenser mot tvang.
Avvik fra følgende myndighetskrav:
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Kommunen har ikke utarbeidet retningslinjer for hva som kan defineres som rettighetsbegrensninger/tvang.
- Det finnes ingen oversikt over eventuelle tvangstiltak.
6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
|
Navn |
Funksjon |
Åpningsmøte |
Intervju |
Sluttmøte |
|
Judith Nestås |
Tilsynslege |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Cora Sanchez |
Sykepleier, demensenheten |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Elin Olsen |
Hjelpepleier, demnsenheten |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Astrid Førland |
Fagkoordinator, sykehjemmet |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Kari Norseth |
Fagkoordinator, hj.tjenesten |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Hilde Rustand |
Hjelpepleier, hj.tjenesten |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Ingeborg Martinsen |
Leder, tjenestetildelingen |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Ellen Bastrup |
Sykepleier, tjenestetildelingen |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Kari Hagen |
Kommunalsjef |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Vigdis Øksby |
Spesialkonsulent |
Ja |
Ja |
Ja |
|
Lulla Høidalen |
Rådgiver |
Ja |
Nei |
Ja |
|
Solveig Bruun |
Styrer |
Ja |
Nei |
Ja |
|
Eilif Rytter |
Kommuneoverlege |
Ja |
Nei |
Ja |
|
Anne-Beth Feldt |
Fagkoordinator, sykehjemmet |
Ja |
Nei |
Nei |
Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad (revisor)
Førstekonsulent/jurist Kristin Njerve (revisor)
Førstekonsulent/sykepleier Gudny Fløttum (revisjonsleder)