INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:
   -   barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans
   - det blir gitt rett prioritering av barn og unge til behandling for psykisk lidelse
   - det utarbeides individuelle planer for barn og unge med omfattende og langvarige psykiske problemer
   - at kommunehelsetjenesten får veiledning
   En forutsetning er et fungerende internkontrollsystem på de områdene tilsynet omfatter. Internkontorllsystemet blir vurdert i forhold til hvert av de tre tilsynsområdene.
2. Tjenestene er organisert slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans. Avdelingen sørger for at nødvendig informasjon foreligger og tjenesten kan dokumentere at vurdering skjer på grunnlag av alvorlighetsgrad, behandlingsbehov og rettigheter. Det er beredskap for øyeblikkelig hjelp på dagen og for "hastesaker/krisesaker" innen en uke. Pasienthenvendelsene blir ved mottagelse fordelt på teamene etter kommunetilhørighet av avdelingsleder. Teamlederne er ansvarlige for at hver enkelt som fyller kravene til å komme på vurderingslisten, får vurdering innen 30 dager. Henvisende instans holdes orientert ved kopi av innkalling til vurderingssamtale.
3. Avdeling for barn og unge med psykiske lidelser prioriterer systematisk og med vurdering av faglig forsvarlighet, de som har rett til nødvendig helsehjelp. Det er en felles forståelse av prioriteringskriteriene hos de intervjuede. Kriteriene er tilsvarende Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings anbefaling. Det ville vært en styrke om vurderingskriteriene var skriftliggjort i internkontrollpermen.
4. Tjenesten er ikke kommet i gang med å utarbeide individuelle planer. Personellet har hatt opplæring om emnet, men avdelingen har ikke vedtatt en egnet mal for arbeidet. Referat fra ansvarsgrupper i de journalene vi gjennomgikk under besøket fylte ikke kravet til innhold i individuell plan (§ 6 i forskrift).
5. Avdelingen har lagt forholdene til rette for at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt bl.a. ved daglig, åpen telefontid og ved at medarbeiderne oppmuntres til å delta i ansvarsgrupper og imøtekomme anmodning fra kommunene om innlegg, foredrag og veiledning både generelt og på sak.
6. Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri har et oppdatert internkontorllsystem der de fleste viktige prosedyrene er beskrevet. Personalet vi intervjuet, kjente prosedyrene og handlet deretter.
7. De fleste av avdelingens medarbeidere har videreutdanning/spesialutdanning på aktuelle områder. Det er strukturer i avdelingen som ivaretar kompetanseheving - spesialistgrupper på tvers av teamstruktur - og kompetansespredning til øvrige medarbeidere som viser at avdelingen arbeider seriøst for å gi bedre behandlingstilbud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden - . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

 Folloklinikken er en selvstendig Allklinikk under Blakstad helseforetak. Klinikken består av:

• Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri med 2 kommuneteam og et nettverksteam tilsammen 30 medarbeidere med følgende kvalifikasjoner 3 leger, 15 psykologer, 4 sosionomer, 3 pedagoger, en familieterapeut og 5 sekretærer.
• Avdeling for voksenpsykiatri med døgnenhet
• Psykoseteam
• Avdeling for rusmiddeltiltak med to døgnenheter og en poliklinikk

Folloklinikken har ansvar for 7 kommuner med en befolkning på til sammen ca 120 000 innbyggere hvorav ¼ er barn og unge i alderen 0 til og med 17 år. Akershus er det fylket i Norge som har flest innbyggere under 18 år – og det fylket som har hatt størst befolkningsvekst de siste årene. I følge prognosene blir det fortsatt økning.

Samdata psykiatri viser en klar lavere dekning innen barne- og ungdomspsykiatri i Akershus i forhold til de andre fylkene i landet.

Behandlingsrate for aldersgruppen per 10 000 innbyggere poliklinisk behandling i 2001 var

Underdekningen er jevnt fordelt for de fire regionenes barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger.

Stortingsmelding 25 angir at ca 5% av barn og unge trenger spesialiserte psykiatriske tjenester.

For opptaksområdet til Folloklinikken skulle det bli 6000 barn og unge. Folloklinikken registrerte 300 søknader til avdeling for barn og unge i år 2001.

St.meld. angir en fire ganger så stor andel barn – ca 20 % - med varierende grad av psykiske symptomer som trenger tjenester innen psykisk helse fra kommunenes tjenesteapparat.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Prosedyreperm med beskrivelse av organisasjonen med ansvars- og myndighetsforhold, prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene og prosedyrer for vedlikehold av internkontrollsystemet
• Virksomhetsplan med mål og tiltak for tjenesten
• Oversikt over sikring av kompetanse i forhold til oppgaver
• Prosedyrer for avvikshåndtering
• Generell beskrivelse av klinikken fra lokalt informasjonshefte

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Akershus (25.juli 2002)
• Brev til Folloklinikken med nærmere informasjon om tilsynet, program, intervjuliste og anmodning om dokumentasjon (25. juli 2002)
• Brev fra Folloklinikken – svar med dokumenter (28. august 2002)
• Telefonkontakt for avklaring av tid, sted for møte og intervjuer.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. juli 2002

Formøte ble ikke avholdt. Telefon ble benyttet

Åpningsmøte ble avholdt den 10. september 2002

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• siste oversikt over henviste som venter på vurdering
• siste oversikt over barn som venter på behandling
• siste 5 journaler og epikriser
• referat fra ansvarsgruppemøter

Sluttmøte ble avholdt den 10. september

Område 1: Om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans

Det er ikke funnet avvik basert på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet retningslinjer for mottak av skriftlige henvisninger
• Mottak registreres i pasientadministrativt system. Eventuelle tilleggsopplysninger innhentes etter faste rutiner
• Pasienthenvendelsene blir ved mottagelse gjennomgått og fordelt på teamene etter kommunetilhørighet av avdelingsleder.
• Teamlederne er ansvarlige for at hver enkelt som fyller kravene til å komme på vurderingslisten, får vurdering innen 30 dager
• En gang per uke blir nye henvisninger vurdert i teamet og tildelt saksbehandler
• Henvisningsdato og saksbehandler fremgår av listene
• Ventetid for vurdering er innenfor 30 dager
• De fleste barn/unge blir innkalt til vurderingssamtale for å høre deres problemstilling
• Henviser og evt. foreldre får kopi av innkallelse til vurderingssamtale

Område 2: Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester til barn og unge med psykiske problemer slik at pasientene gis rett prioritering?

Det ble ikke funnet avvik basert på følgende observasjoner:

• Det føres oppdaterte ventelister
• Alvorlighet og grad av hast vurderes stadig. De intervjuede ga likelydende svar om dette. De barn og unge som til enhver tid ble vurdert til å trenge hjelp først - og profittere på behandling avdelingen kunne gi, fikk behandlingstilbud først
• Det ble benyttet "inneforståtte" vurderingskriterier – sammenfallende for de vi spurte.
• Det er egne retningslinjer for behandling av øyeblikkelig hjelp. Arbeidsdagen er langt til rette for slikt arbeid (ca en gang hver annen uke er det ø-hjelp) Det har skjedd at pasient er kommet direkte på døren. De samme rutinene benyttes. (Den som har telefontid starter vurderingen – lege blir tilkalt og frigjort fra annet arbeid)
• De som blir satt på venteliste blir oppfordret til å ta kontakt hvis tilstanden endres
• De som ikke blir satt på venteliste blir henvist til annen hjelp

Bemerkning 1

• Vurderingskriteriene bør skriftliggjøres og settes i internkontrollhåndboken

Område 3: Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at det utarbeides individuelle planer?

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har ikke ordninger som sikrer igangsetting og utarbeiding av individuelle planer for barn og unge som har rett til slik plan. Avviket innebærer en risiko for at barn og unge med psykiske problemer som ikke får individuell plan, ikke får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset psykisk helsevern

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om psykisk helsevern § 4-1
• Lov om pasientrettigheter § 2-5
• Forskrift om individuell plan

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tjenesten har ikke utarbeidet mal for individuell plan
• Det har vært gjennomført internopplæring om emnet, men det fremkommer ikke tidsplaner for å gå videre med saken
• Regelverket var ikke tilstrekkelig kjent – noen av de intervjuede mente ansvarsgruppemøtene ga det samme som en individuell plan. I de referatene vi fikk tilgang til, manglet pasientens målsetting, fremdriftsplan og evaluering av tilbudene

Område 4: Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning ?

Det ble ikke funnet avvik basert på følgende observasjoner

• barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling hadde organisert sitt arbeid slik at det var daglig, fast telefontid. Telefontiden var fordelt etter ukentlig navneliste.
• Legene var ikke satt opp til fast telefontid. De fikk aktuelle problemstillinger forelagt og ringte tilbake så snart de hadde anledning
• Forespørsler om hjelp fra foreldre, PPT og barnevern blir mottatt uansett telefontid
• I intervjuene var det entydig at forespørsler fra kommunene om innlegg, foredrag, deltagelse i ansvarsgrupper og lignende, ble høyt prioritert
• Årlig "åpen dag" med flere parallelle foredrag ble meget godt besøkt og er et ledd i klinikkens generelle veiledning
• De ansatte ønsket mer tid til veiledning som forebyggende og oppfølgende tiltak
• To av de intervjuede hadde faste avtaler om kommunal veiledning av lengre varighet og spesiell karakter på sin fritid

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kristin Njerve, jurist
- Ketil Kongelstad, Ass. fylkeslege
Ada Mathilde Aurdal, psyk.rådgiver – revisjonsleder
Som observatør deltok:
Inger Elisabeth Melbye fra barne- og familieavdelingen hos fylkesmannen i Akershus
Utdanningsdirektøren meldte forfall