INNHOLD

Bakgrunn

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkeslegen har mottatt bekymringsmelding fra avdelingsoverlege Pål Smith. Det fremgår at det er stort og vedvarende overbelegg på medisinsk avdeling, og bekymringen gjelder hvorvidt det er mulig å gi alle pasientene tilstrekkelig overvåking og oppfølging i en slik situasjon.

Tilsynet ble gjennomført ved samtaler med ledelsen.

Rapporten beskriver den informasjon som ble gitt ved tilsynsbesøket samt sykehusets egen dokumentasjon og avsluttes med fylkeslegens konklusjon.

• Direktør Erik Omland
• Sjeflege Halvor Gude
• Avdelingsoverlege dr. med. Pål Smith, med. avdeling
• Avdelingssykepleier Sissel Haavaag, med avd.

• Seniorrådgiver/lege Håkon Toft
• Rådgiver/jurist Kristin Utseth Njerve
• Fylkessykepleier Lise Sjømoen

Aktuelt regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov om spesialisthelsetjenesten mm
• Lov om helsepersonell mv
• Lov om helseforetak mm
• Veileder for Helsetilsynets og fylkeslegenes oppfølging av overbelegg og korridorpasienter, oktober 2000 (IK 2730).

• Brev av 19.04.02 fra fylkeslegen til Bærum sykehus HF om tilsynsbesøk vedr. beleggsituasjonen.
• Brev av 23.04.02 fra Bærum sykehus HF til fylkeslegen angående samme sak.

• Brev av 29.01.02 til direktøren fra avdelingsoverlege Pål Smith og oversykepleier Gyrid Gjerde om overbeleggsituasjonen ved medisinsk avdeling.
• Brev av 27.02.02 til direktøren fra avdelingsoverlege Pål Smith om overbelegg og driftssituasjonen ved medisinsk avdeling.
  Statistikk vedrørende beleggsituasjonen i medisinsk avdeling som avdelingsoverlege Pål Smith og oversykepleier Gyrid Gjerde presenterte for sykehusledelse og deler av sykehusets styre den 07.02.02
• Brev av 15.04.02 til direktøren fra avdelingsoverlege Pål Smith og oversykepleier Gyrid Gjerde om overbelegg og drift ved medisinsk avdeling.
• Meldinger til fylkeslegen om skade, uhell og nesten uhell K-2448.
• Sykepleierapporter fra slutten av januar, februar, mars og april d.å. om forsømmelser/forsinkelser i pasientbehandlingen på grunn av lav bemanning.
• Brev av 25.10.01 fra Bærum sykehus. Svar på fylkeslegens henvendelse om oppfølging av overbelegg og korridorpasienter.

Allerede ved fylkeslegens tilsynsbesøk på de medisinske avdelinger i juni1995, ble det satt fokus på overbelegg på medisinsk avdeling.

Rapporten ble oversendt Statens helsetilsyn den 26.07.95. I oversendelsesbrevet skriver fylkeslegen følgende:

"Fylkeslegen har ved sine tilsynsbesøk i vår fornemmet en økende frustrasjon blant legene og annet fagpersonell, særlig ved de sterkt belastede medisinske avdelinger. I denne sammenheng tør vi for øvrig henvise til vår rapport fra Sentralsykehuset i Akershus av 26.mai.

I forbindelse med at Statens helsetilsyn i 2001, ba fylkeslegene føre kontroll med overbelegg og korridorpasienter ved landet sykehus, mottok Fylkeslegen svar fra Bærum Sykehus den 25.10.01. Her står blant annet følgende:

"Bærum sykehus er opprinnelig bygget med 40-sengs poster. Det reelle sengetall pr. post er i dag ca.30. Overbelegg blir derfor ikke lagt på korridor i fysisk forstand, men på rom som ikke skal brukes til pasientbehandling. Medisinsk avdeling har regelmessig beleggsprosent på betydelig over 100%. En vil understreke at Bærum sykehus ikke ser på den enkelte avdelings sengetall og beleggsprosent isolert. Vi ser på utnyttelsen av vår totale sengekapasitet, og ved betydelig overbelegg på en avdeling, blir pasientene rutinemessig lagt på den avdeling hvor kapasiteten totalt sett er best - uavhengig av diagnose……Det er personellkapasitet til det normerte sengetall"

Befolkningsutviklingen i Asker og Bærum

Prognosen for befolkningsøkningen frem til 2020 er på 27% i de to kommunene.

Det er en kraftig økning spesielt av andelen eldre over 80 år. Denne aldersgruppen er storforbrukere av sykehustjenester.

I Samdatarapporten for 2000 var Bærum sykehus det sykehus i landet som ble beskrevet med høyest beleggsprosent. Dette var en av grunnene til at fylkeskommunen vedtok påbygging av en ny nordfløy som ville øke kapasiteten med 50 senger. Forprosjektet ble godkjent av fylkeskommunen som det siste vedtak fylkestinget gjorde i 2001. Midler er ikke stilt til disposisjon for detaljprosjektet. Fra det kommer klarsignal for ny avdeling, til den er ferdig til bruk vil det ta ca. 2 ½ år. Foreløpig er saken stilt i bero på grunn av statlig overtakelse av sykehusene.

Ledelsen mener imidlertid det er behov for flere senger på medisinsk avdeling, hvis Bærum sykehus ikke kan få avlastning på andre sykehus.

Bærum sykehus har totalt 242 senger (ekskl. Drøbak rehanbiliteringssenter). Sykehuset dekker helsetjenester på annenlinjenivå for befolkningen i vestregionen på samme måte som Akershus universitetssykehus dekker østregionen-dvs Romerike og Follo.

Sykehuset har de siste årene satset mye på poliklinisk virksomhet og dagkirurgi. Presset på kirurgisk og ortopedisk avdeling er noe redusert på grunn av dagkirurgi. Antall pasienter på kirurgisk avdeling øker ikke tilsvarende som på medisinsk avdeling. Kirurgisk avdeling har kort ventetid.

Budsjettet for sykehuset for 2002 er på rundt 500 mill kroner. Det er en underdekning i forhold til fjorårets forbruk på 20 mill kroner.

Ledelsen betegner økonomien som vanskelig.

Avdelingen har 104 senger fordelt på følgende poster:

Både sykehusledelsen og avdelingsledelsen er meget bekymret for situasjonen.

Avdelingen har vært i mer eller mindre krise siden 1995, og man antar at dette vil fortsette ut fra det man vet om antall eldre, endrede behandlingsformer o.s.v. Siden 01.10.2001 har belegget ikke vært under 100% , annet enn på enkelte dager. Ved en rekke anledninger har det vært hva avdelingsoverlegen definerer som et kritisk overbelegg som er 119 pasienter - belegg på 113-114 %. Dvs 15 pasienter over det som er 100% belegg og 25 pasienter over det avdelingen er bemannet for (90% av sengetallet) - og svært mye over Helsetilsynets veiledende norm for medisinske avdelinger med akuttfunksjon (85%).

Årsaken til situasjonen er følgende:

• 100% (i praksis) av pasientene kommer inn som øyeblikkelig hjelp. I dette regnes også dem som flyttes fra andre sykehus på (24 timers varsel).
• Enkelte pasienter blir lagt inn fra poliklinikken i løpet av en uke.
• Helsetjenesten på sykehjemmene i Asker og Bærum har en lav terskel for å legge inn på sykehus, og selv pasienter med forholdsvis banale lidelser blir innlagt.
• Kommunene klarer ikke å skaffe tilstrekkelig sykehjemsplasser til ferdigbehandlede pasienter, slik at disse blir liggende i sykehuset i påvente av plass. Den dagen tilsynet ble gjennomført (30.04.02) , var tallet 19 ( 14 fra Bærum og 5 fra Asker).
• Interne overflyttinger fra andre avdelinger.

Antall innleggelser viser en jevn økning fra 3558 i 1991 til 5340 i 2001.

Totalt sett har antall pasienter ikke økt fra i fjor til så langt i år. Pasientene er imidlertid mer komplekst syke. Dette kan dokumenteres ved at den gjennomsnittlige DRG går opp og pasientene er eldre enn før. Høyere alder medfører lengre liggetid.

Spørsmålet om forsvarlighet ved driften på medisinsk avdeling ble reist. Avdelingsoverlegen kunne ikke svare absolutt ja eller nei på spørsmålet, men mente at sykehuset nå balanserte på kanten og at han følte seg ukomfortabel med situasjonen.

Gjennomsnittlig liggetid i medisinsk avdeling var i 2000 og 2001, 6,8 døgn. En tilfeldig topp i januar 2002 (8,4 døgn) skyldes to "langliggere" som ble utskrevet.

Medisinsk avdeling har relativt lav grunnbemanning på pleiesiden.

Avdelingsoverlegen mener at dette gikk på et vis (Bærum sykehus var lenge det "mest effektive") så lenge pasienttallet var under en viss kritisk grense, men når det går over denne grensen, viser systemets sårbarhet seg og det begynner å gå ut over pasientbehandlingen.

Med det pasientantallet sykehuset har i dag og det pleiepersonalet som er tilgjengelig, klarer de ikke å hjelpe alle pasienter. Stadig oppstår valgsituasjoner der personalet må prioritere mellom legitime behov. Avdelingssykepleieren betegner situasjonen som uetisk.

Gjennomsnittlig er det 27-28 ansatte på hver post. På en post er det for tiden 10 stillinger hvor det er vakanser/sykmeldinger. Da blir det høyt forbruk av overtid, ekstravakter og innleid hjelp, noe som er lite gunstig for pasientbehandlingen. Under slike forhold er det vanskeligere å rekruttere søkere. Sykehuset har i liten grad benyttet seg av innleie fra vikarbyråer.

Avdelingssykepleierne hadde registrert at de måtte gjøre ca 200 endringer i vaktboken pr. post hver eneste måned for å få vaktturnus til å gå opp. Det benyttes mye ufaglært arbeidskraft, noe som tidligere forekom sjelden eller aldri. Personalgruppen er sliten og frustrert. De fagutdannede som er igjen på post, skal håndtere pasienter med komplekse sykdomsbilder. I tillegg benyttes det i økende grad spesialutstyr.

Avdelingssykepleier forteller følgende: "Jeg er avdelingssykepleier for en 26 sengs post. Da jeg kom på jobb mandag morgen hadde jeg 37 pasienter. På nattvakt var det to sykepleiere og en hjelpepleier. En av pasientene, en mann født i 30, lå og gjennomgikk et hjerteinfarkt, hvor det krevdes at en sykepleier var fast vakt. Da var det en sykepleier og en hjelpepleier til å ta seg av 36 pasienter. Dette er ingen unik situasjon på min post."

Avdelingsoverlegen sier at han er i en dialog med ledelsen om høyere grunnbemanning på sykepleiesiden. Han mener at det må de ha, hvis ikke går det helt galt.

Beregninger viser at det er behov for 50 nye stillinger for å få en tilfredsstillende grunnbemanning og for å dekke turnus hver tredje hver helg.

Sykehusledelsen har lagt betydelig trykk på kommunene og anmodet om at de må finne løsninger.

Ca. halvparten av de utskrivningsklare pasientene tilhører medisinsk avdeling. Også på ortopedisk avdeling er det eldre pasienter som er behandlet for lårhalsbrudd som venter på sykehjemsplass.

Ved påsketider valgte sykehuset å opprette "interne sykehjemsplasser på sykehuset." 8 plasser er lagt på henholdsvis kirurgisk og gynekologisk avdeling og er ment som avlastningsplasser for medisinsk avdeling.

Dette er pasienter som fortsatt er medisinsk avdelings ansvar, selv om pleien forskyves til andre avdelinger. Ledelsen mener at dette ikke er noen god løsning, men det er bedre enn å ha dem liggende i en overfylt medisinsk avdeling. De tilføyer at det er dyrt for sykehuset å ha ferdigbehandlede pasienter, fordi de nødvendigvis i en viss grad må underlegges de samme rutiner som gjelder for øvrige pasienter.

Bærum kommune har et forslag som skulle diskuteres på samarbeidsmøtet den 06.05.2002. Forslaget går ut på å øke antall plasser på Dønski sykehjem. Det vil gi 15 nye plasser i en slags "intermediæravdeling" beregnet på å møte problemene ved Bærum sykehus. Kommunen ønsker en medfinansiering av sykehuset. Direktøren kan ikke gå med på dette, uten at kommunen gir garanti om at alle ferdigbehandlede pasienter skal utskrives fra sykehuset, senest innen tredje døgn.

Sykehuset er i forhandlinger med Diakonhjemmets sykehus i Oslo om å motta 3-4 øyeblikkelig hjelp pasienter i døgnet fra Bærum sykehus.

Som følge av den vanskelige situasjonen ved Ahus, foreligger det en avtale som gjør at Bærum sykehus må motta pasienter fra Ahus når overbelegget der går over en viss grense. Det er imidlertid verdt å merke seg at topper gjerne opptrer samtidig på de to avdelingene, slik at det bare i begrenset grad lar seg gjøre for disse å avlaste hverandre.

På grunn av overbelegget på medisinsk avdeling, kan de ikke motta pasienter fra andre sykehus f.eks fra Feiringklinikken, Hjertesenteret i Oslo og Rikshospitalet. Særlig for Rikshospitalet har dette ført til at de kan behandle færre pasienter fra Asker og Bærum.

Avdelingsoverlegen skriver i brev 29.01.02 til direktøren følgende:

"Vi vil meget sterkt oppfordre til at sykehuset nå kontakter Rikshospitalet på høyt nivå for å få dem til å stanse operasjoner på pasienter fra Asker og Bærum i den grad dette medfører at disse pasientene må flyttes til medisinsk avdeling ved Bærum sykehus i det postoperative forløp."

I den situasjon sykehuset er i, uttrykte avdelingsoverlegen alvorlig bekymring for at feilbehandling kunne skje. Nylig hadde han meldt et slikt tilfelle til fylkeslegen. Av fylkeslegen vil den bli behandlet etter prosedyren som en melding om skade, uhell/nesten uhell i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Saken ble drøftet på tilsynsbesøket.

Fylkeslegen har gjennomgått alle skademeldinger som har kommet inn til fylkeslegen fra Bærum sykehus i 2001. Vi har merket oss at det er mange feil i forbindelse med medikamenthåndteringen og mange fallskader blant eldre pasienter. Sjelden oppgis en presset arbeidssituasjon eller overbelegg som årsak.

Ved tilsynsbesøket fikk vi imidlertid forelagt oss en rekke avviksmeldinger som er skrevet de siste månedene av sykepleiere. Dette er etter et initiativ fra Sykepleierforbundet og er altså en rapportering (anonymt) ved siden av sykehusets egne rapporteringsrutiner. Her følger et utvalg av meldinger fra Sykepleierforbundets registreringer:

• Ikke dobbeltkontroll av medisiner
• Alle pasienter får ikke morgenstell
• Oppfølging og observasjon av svært syke pasienter er mangelfull
• En pasient måtte vente to timer før hun fikk ny veneflon og væske intravenøst. Pasienten var uttørret, plaget av oppkast og diaré
• Pasient satt en time på toalettstol, før det kom hjelp
• Pasient måtte vente 1,5 time for å få smertestillende
• "Jeg har ikke vært hos pasienten på tre dager og fått observert liggesåret." Mangelfull tilbakemelding av ukvalifisert personell
• Ikke tid til å følge pasient på toalettet
• Fikk ikke gitt vanndrivende medisin intravenøst
• Fikk ikke tid til å snu en terminalpasient
• Fikk ikke tid til å stelle CVK hos en pasient der dette trengtes
• Feil navnbind på pasient
• Pas. ventet 1,5 time på sårstell, åpent sår uten bandasje
• Pas. har diabetes, infeksjon og høyt blodsukker. Blodsukker målt to timer senere enn planlagt. Fikk insulin to timer for sent
• Tre pasienter måtte vente 65 min-80 min for å få sin antibiotika infusjon
• Kun en pasient ble mobilisert ved at man gikk en kort runde. Ti pasienter hadde trengt hjelp til mobilisering
• Mange pasienter fikk alt for lite drikke
• Ikke kontinuerlig scop overvåkning

Samtlige sykepleiere skriver at årsaken til avvikene skyldes for liten bemanning og at grunnbemanningen generelt må økes.

Fylkeslegen, som var klar over at en slik registrering foregikk, men som ikke hadde blitt forelagt opplegget for registreringen og heller ikke var kjent med hvilke funn som var gjort, fant at denne typen avviksmeldinger kunne gi et bidrag til å illustrere situasjonen og slik sett supplere det interne meldesystemet, med blant annet de lovpålagte meldingene i henhold til lov om spesialisthelsetjenester, § 3-3. Fylkeslegen fikk derfor kopier av de registreringene som var gjort siden slutten av januar.

Viseadministrerende direktør i Helse Øst sitter som styreleder i styret for Bærum sykehus. Hun var tilstede på Bærum sykehus den 07.02.02 , hvor også sykehusledelse og deler av sykehusets styre var tilstede. Her presenterte avdelingsoverlege På Smith og oversykepleier Gyrid Gjerde situasjonen på medisinsk avdeling. Sykehuset har hatt overforbruk de første tre måneder i år på grunn av situasjonen på medisinsk avdeling. Ledelsen fikk formaning av styret om å spare inne dette.

Ledelsen skal fremme en sak for styret den 02.05.02, hvor de trekker opp konsekvensene av dette. På medisinsk avdeling kan ledelsen ikke se noen mulighet for innsparing. Når belegget blir så stort, blir det uforholdsmessig mye dyrere å behandle pasienter.

Regionalt helseforetak øst har plikt til å sørge for at befolkningen i regionen tilbys spesialisthelsetjeneste, herunder sykehustjeneste og akutt medisinsk beredskap (lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1a). I dette ligger at det regionale foretaket må sørge for at helseforetak som yter sykehustjenester, er dimensjonert ut fra forsvarlig vurdering/beregning av eksisterende behov. Det må videre være etablert nødvendige beredskapsmessige tiltak for å ta hånd om toppene som man må forvente, for eksempel i form av samarbeidsavtaler mellom sykehusene.

Fylkeslegen ser alvorlig på situasjonen på medisinsk avdeling ved Bærum sykehus HF. Fra før er vi kjent med den vanskelige situasjonen ved medisinsk avdeling på Akershus universitetssykehus (Ahus), tidligere Sentralsykehuset i Akershus. Fylkeslegen har fulgt denne nøye siden påbudssaken i 1997.

Presset på medisinsk avdeling, Bærum sykehus HF,synes nå å være sammenlignbart med det vi har sett på Ahus, og har de siste 2-3 måneder muligens vært en tanke verre. Fylkeslegen har merket seg at befolkningsutviklingen ikke tilsier noen nedgang i behovet for indremedisinske behandlingssenger, og vi kjenner heller ikke til noen forestående tekniske eller faglige gjennombrudd som skulle tilsi lavere behov for behandling hos de eldre. Tvert imot er det grunn til å regne med at de eldre i fremtiden vil motta det samme behandlingstilbud som yngre pasienter, en utvikling som allerede er kommet langt.

Fylkeslegen har merket seg at avdelingsledelsen mener man balanserer på kanten av det forsvarlige. Vi antar, ut fra sykehusets grunnlagsmateriale, at driften i korte perioder må karakteriseres som uforsvarlig.

En hovedårsak til presset på medisinsk avdeling er at en rekke senger er "blokkert". Sykehuset arbeider aktivt overfor Asker og Bærum kommuner for å sikre tilbakeføring av utskrivningsklare pasienter. Fylkeslegen vil oversende den foreliggende rapporten til kommunene.

Spørsmålet er om sengekapasiteten ved fylkets indremedisinske avdelinger kan sees i et litt lengre perspektiv, men Fylkeslegen finner, på bakgrunn av tilsynsbesøket ved Bærum sykehus HF og vårt kjennskap til situasjonen ved Ahus, grunn til å etterspørre Helse Østs planer for utvikling av tilbudet ved fylkets medisinske avdelinger.

Fylkeslegen finner også grunn til å oversende rapporten til Statens helsetilsyn, i det vi finner situasjonen så alvorlig at vi mener Helsetilsynet må kjenne til den.