INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik - VEDLEGG
Vedlegg 1 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 2 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Rapportens innhold:

• Internkontroll - hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester med spesielt fokus på den faglige begrunnelse for avgjørelsen, enten denne delvis imøtekommes eller avslås.
• Dekking av grunnleggende behov med avgrensning til:
  - ivaretagelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner
  - følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  - nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Hovedkonklusjon:

Det virket som om det var uklart for de ansatte hvem som er ansvarlig for etablering, fremdrift og gjennomføring av internkontroll. Det har ikke vært opplæring i internkontroll og det foreligger ikke skriftlige planer for etableringen. Etter ny organisasjonsplan er det utarbeidet stillingsbeskrivelse for driftsleder og faglig leder, og de har metodebok som inneholder sykepleiefaglige og medisinske prosedyrer.

Det foreligger prosedyrer for saksgang for tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie. Det er også utarbeidet kriterier for hvem som kan få tildelt de ulike tjenester.

Inntaksteamet har møte hver uke og behandler søknader om sykehjemsplass. Informantene opplyste at flere som har behov for innleggelse i sykehjem og som oppfyller kriteriekravene, ikke fikk innvilget dette på grunn av plassmangel. I disse tilfellene ble vedtakene begrunnet med plassmangel - de var ikke faglig begrunnet.

Driftsleder ved hjemmebaserte tjenester treffer vedtak om hjemmesykepleie, og alle som har behov for hjemmesykepleie får tilbud.

Det foreligger ikke et skriftlig system som søker å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov, verken i sykehjemmet eller hjemmesykepleien. Det er nedfelt skriftlig hvilke pleietiltak hver enkelt pasient skal få utført daglig. Systemet mangler imidlertid dokumentasjon på om de gjennomførte tiltak er forsvarlig ut fra pasientens behov for sykepleie, og det mangler en evaluering av gjennomførte tiltak.

Det finnes ikke system som søker å sikre at pasientene får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling. I journalene fantes verken innkomstnotat eller notat fra årlig undersøkelse.

Ved tilsynsbesøket ble det gjort funn som faller utenfor området for dette tilsynet. Det er bl.a mangel på tilbud om sykehjemsplass og brudd på journalforskriften. Dette vil bli fulgt opp fra Fylkeslegen i en annen sammenheng.

Dato:21.12.98

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Enebakk syke- og aldershjem og distrikt for de hjemmebaserte tjenester 27. og 29. oktober 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og gjennomføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Pleie- og omsorgsavdelingen har en avdeling for hjemmebasert omsorg og en avdeling for institusjonsbasert omsorg med hver sin driftsleder. Den nye organiseringen ble foretatt i 1997 og medfører at det er et skille mellom faglig og administrativ ledelse. Pleie- og omsorgsavdelingen er for tiden uten leder og de to driftslederne deler på oppgaver som er tillagt leder for pleie- og omsorgsavdelingen. Det har også vært vanskelig å rekruttere faglig ledere, men nå er disse stillingene besatt.

Sykehjemmet har 30 plasser, av disse er 6 plasser for senil demente. I 1997 ble den ene aldersavdelingen rehabilitert og åpnet som skjermet avdeling for senil demente. Denne avdelingen har god bemanning og meget gode lokaliteter. Selv om kommunen har en lav befolkningsalder, har sykehjemmet som helhet for liten kapasitet i forhold til behovet. Kommunen greier likevel å ta tilbake pasienter fra sykehusene, som er utskrivningsklare og har behov for sykehjem, relativt raskt ved at det settes inn noe ekstra ressurser i hjemmebasert omsorg. Noen av informantene sa at det er flere pasienter i hjemmesykepleien som har behov for sykehjemsopphold. Det er for øvrig planlagt et nytt bo- og servicesenter med omsorgsboliger i kommunen.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger:
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  Lov om helsetjenesten i kommunene
  Forskrift for somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  Forskrift for leges og helseinstitusjons journal for pasient
  Lov om tannhelsetjeneste
  Lov om leger
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste
  Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  Forvaltningsloven
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:
  Fylkeslegen varslet om tilsyn i brev av 21. juli d.å. og ba samtidig om aktuell dokumentasjon.
  I brev av 19.august d.å. fikk fylkeslegen tilsendt dokumentasjon som listet opp nedenfor.
  Brev fra fylkeslegen om program for tilsynet ble sendt 19. oktober d å.
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  Organisasjonskart for helse- og sosialetaten
  Årsrapport for pleie- og omsorgstjenesten 1997
  Rutinebeskrivelser for pleie- og omsorgsavdelingen
  Oversikt over ansatte
  Stillingsbeskrivelser
  Innholdsfortegnelse over sykepleieprosedyrer

4. Omfang

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet, eventuelt lagt planer for et internkontroll-system for å forebygge svikt i helsetjenesten. Internkontroll-system kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• gjøre myndighetskravene (lover og forskrifter) kjent i virksomheten
• planlegge og organisere for at myndighetskravene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Internkontroll - hvor langt virksomhetens arbeid med internkontroll er kommet. Det er forventet at virksomheten på besøkstidspunktet har skrevne planer for innføring og gjennomføring av et internkontrollsystem.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester med spesielt fokus på den faglige begrunnelse for avgjørelsen, enten denne delvis imøtekommes eller avslås.
• Dekking av grunnleggende behov med henvisning til kvalitetsforskriften § 3 som stiller krav til systemer og prosedyrer som søker å sikre at pasientene får:

• ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner
• følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

12 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført verifikasjon av metodebok, journaler, søknader og dokumentasjon vedrørende tjenestetildeling og sykepleie.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

Det finnes deler av et internkontrollsystem som omfatter en del prosedyrer i henhold til helselovgiving. Stillingsbeskrivelse for faglig leder og driftsleder er utarbeidet.

Journalene vi gikk gjennom, hadde mange mangler i forhold til journalforskriften. De var uoversiktlige og det var dårlig system i journalnotatene. Stikkordsmessige mangler var:

• Innkomstnotat manglet.
• Innkomstdato manglet.
• Ingen begrunnelse for innleggelse.
• Systematisk årlig medisinsk undersøkelse var ikke foretatt.
• Det var ikke skrevet epikrise ved utskriving.

Verken søknad om tjenester eller meddelelse om plass lå i journalene.

Tildeling av tjenester var ikke i henhold til utarbeidete kriterier. Avslag ble ofte begrunnet med plassmangel.

Det fantes ikke dokumentasjon på samhandling mellom lege og sykepleier.

Ikke alle pasientene hadde skrevne pleieplaner. Pasientopplysninger var mangelfulle, f.eks. manglet årsak til pasientens sykepleie/omsorgsbehov. Pleieplanene ble ikke revidert jevnlig, og det var ikke rutiner for når dette skulle gjøres. Rapportene var mangelfulle og som oftest var det dokumentasjon av medisinske forhold, sjelden dokumentasjon av sykepleie. Sykehjemmet hadde imidlertid stellekort hvor det var oppført hvilken hjelp pasientene trengte til morgen- og aftenstell. Disse var konkrete og beskrivende.

I hjemmesykepleien manglet det pasientopplysninger som beskrev hvilken funksjonssvikt pasientene hadde og eventuelt årsak til denne. Generelle tiltak var beskrevet og rapport ble skrevet daglig.

7. Avvik

Det ble opplyst i intervjuene at det ikke har vært noe opplæring i internkontroll. Det foreligger heller ikke skriftlige planer med forslag til innhold og fremdrift. Flere av de intervjuede sa at det ikke var definert hvem som har ansvar for etablering/videreføring av internkontrollsystemet

I journalene fantes verken søknader eller vedtak om tildeling. Revisjonsteamet kunne derfor ikke se hva det var søkt om eller hva som ble tildelt.

Det ble opplyst i intervjuene at flere som søkte om sykehjemsplass får avslag med begrunnelse om plassmangel.

Noen av informantene opplyste at flere pasienter i hjemmesykepleien har behov for sykehjemsplass. En del søkere blir satt på "venteliste", det opplyses imidlertid at det sjelden tas pasienter fra ventelista på grunn av plassmangel.

Kommentarer:

Kvalitetsforskriften er lite kjent. Det er ikke utarbeidet et helhetlig skriftlig system, verken i sykehjem eller hjemmebaserte tjenester, som søker å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Det er utarbeidet en del sykepleie- og medisinske prosedyrer, men systemet mangler bla. beskrivelse av:

• pasientens (evt.pårørendes) deltagelse i utarbeidelse av tiltaks/pleieplanen
• hva innholdet i en slik plan skal være
• hvor ofte planen skal evalueres/revideres og hva som skal rapporteres
• ansvarsavklaring og samarbeid mellom sykepleier - lege
• rutiner for legeundersøkelse en gang årlig

Det ble opplyst i intervjuene at nye pasienter blir undersøkt av tilsynslegen. Ingen systematisk årlig medisinsk undersøkelse ble imidlertid foretatt. Det kom fram i intervjuene at pasientene får tilsyn av lege når sykepleierne mener det er behov. Ved gjennomsyn av journaler kunne dette bekreftes.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• De journalene vi gikk gjennom hadde mange mangler i forhold til journalforskriften. De var uoversiktlige og det var lite system i journalnotatene:
  - Innkomstnotat manglet.
  - Ingen opplysning om når pasienten var innlagt.
  - Ingen begrunnelse for innleggelse.
  - Ingen årlig medisinsk undersøkelse var foretatt.
  - Det var ikke skrevet epikrise ved utskriving.
• Fem pasientjournaler vedrørende søknad.
  Kommentarer: Verken søknader eller vedtak om plass lå i journalen.
• Fem søknader som ikke er innvilget fullt ut.
  Kommentarer: 2 søkere hadde fått avslag uten faglig begrunnelse. 1 søker hadde klaget etter avslag og fått tildelt trygdebolig. 2 søkere var satt på venteliste uten faglig begrunnelse. 1 søker hadde fått avslag fordi hun ikke bodde i kommunen.
• Sakspapirer etter siste inntaksmøte:
  Kommentarer: Tre navn var oppført og alle hadde angivelig fått sykehjemsplass, men vedtakene var ikke vedlagt.
• Det fantes ikke dokumentasjon på samhandling mellom lege og sykepleier. Fylkeslegen verifiserte to typer sykepleiedokumentasjon; Kardex i sykehjemmet og Gerica (IT-basert) i hjemmesykepleien.
  I tillegg hadde sykehjemmet stellekort hvor det var oppført hvilken hjelp pasientene trengte til morgen og aftenstell. Disse var konkrete og beskrivende.
  Kardex: Ikke alle pasientene hadde skrevne pleieplaner. Pasientopplysninger var svært mangelfulle f.eks. manglet årsak til pasientens sykepleie/omsorgsbehov. En pleieplan var utarbeidet i 1994 da pasienten ble innskrevet, og var revidert i 1997. En pasient som ble innlagt i februar -97 hadde ikke pleieplan, kun rapportnotater. En temperaturkurve var uten dato og årstall. Rapportene var som oftest dokumentasjon på medisinske forhold, sjelden dokumentasjon av sykepleie.
  Gerica:. I hjemmesykepleien manglet det pasientopplysninger som beskrev hvilken funksjonssvikt pasientene hadde og eventuelt årsak til denne. Plan for sykepleien var ikke dokumentert. Rapport ble skrevet daglig.
  Vi så at Gerica-systemet har betydelig potensiale og kan utvikles av brukerne.