INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang av revisjonen
4a. Observasjoner/tilbakemeldinger
5. Avvik
6. Anmerkninger
7 Resultater av verifikasjoner
8. Andre forhold
9. Gjennomføring
Vedlegg 1 - Deltakere ved fylkeslegens revisjonsbesøk


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de eventuelle avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de områder systemrevisjonen omfattet. Følgende områder var gjenstand for revisjon:

• Internkontrollsystemet
• Avviksbehandling
• Dokumentasjon/journalrutiner
• Kompetanse/opplæring

Hovedkonklusjon:

Via tilsendt dokumentasjon er fylkeslegen kjent med at sykehuset har arbeidet aktivt med utvikling av et internkontrollsytem /kvalitetssikring. Sykehusets kvalitetsutvalg har utarbeidet en "Håndbok i kvalitetsarbeid ved Sentralsykehuset" som omhandler dette emne grundig og systematisk. Det er gjennomført kurs for ledernivåene over 3 dager (220 personer). Videre er 29 personer skolert til å være kvalitetsveiledere og det er gitt tilbud om en 3 timers grunnopplæring til alle ansatte ved SiA. 90% av de ansatte har deltatt i opplæringen.

De enkelte avdelinger synes imidlertid å ha nådd forskjellige stadier i utvikling av sine avdelingsspesifikke internkontroll-/kvalitetssikringsprogrammer.

Ved besøket og i forbindelse med intervjuene fikk fylkeslegen inntrykk av at internkontroll som begrep var lite kjent, mens alle ved avdelingen var fortrolig med kvalitetssikringstanke-gangen.

Ved kirurgisk avdeling praktiseres således kvalitetssikring, men den er ikke satt i system og i liten grad nedfelt i skriftlig nedfelte prosedyrer, rutiner og retningslinjer. Det vil si at kvalitetsbevissthet var til stede, men både generell opplæring , kunnskapsformidling av rutiner og prosedyrer ble formidlet i form av muntlig overlevering, "learning by doing" og "mester- svenn" metoden. Systematisk kvalitetssikringsarbeid synes således ikke å være implementert og integrert i de daglige rutiner på avdelingsnivå. Forståelsen og bevisstgjøringen for internkontrollsytemers betydning varierer dog noe hos de forskjellige yrkesgrupper som ble intervjuet.

Generelt virket det som om det foreligger manglende kunnskap om lov og regelverk og det mangler således en del skriftlige prosedyrer på alle de reviderte områder.

Den meste alvorlige svikt ble avdekket på området dokumentasjon/ journalhåndtering.

Avdelingens ledelse må engasjere seg i større grad i kvalitetssikringsarbeidet.

Fylkeslegen er klar over at avdelingsoverlege er nytilsatt og at avdelingen har en presset arbeidssituasjon. Fylkeslegen mener at nettopp under stressende arbeidsforhold er det viktig at det foreligger klare og konsise retningslinjer og prosedyrer som alle er fortrolige med.

Fylkeslegen har kommet til følgende hovedkonklusjon når det gjelder spørsmål om avvik og anmerkninger:

Avvik :
Fylkeslegen har ikke avdekket avvik fra gitte myndighetskrav ( lovverk) under tilsynet med kirurgisk avdeling.

Anmerkninger:
Fylkeslegen mener at avdelingen har et betydelig forbedringspotensial på en rekke

punkter av de fire områder som var gjenstand for revisjon/verifikasjon.(Se detaljert beskrivelse i rapporten under punkt 3 og 4a).

Innenfor området internkontroll:
Begrepet internkontroll og dens innhold og konsekvenser må tydeliggjøres for alle ansatte.

Innenfor området avvikshåndtering - melderutiner
Melderutiner må gjennomgås systematisk og kvalitetssikres.

Innenfor området dokumentasjon
Journalrutinene må forbedres i betydelig grad. Dette gjelder både føring av journaler, tilgjengeligheten og ikke minst journalenes innhold. Skrivetjenesten må styrkes i helger og høytider.

Innenfor området kompetanse:
Det bør lages en samlet opplæringsplan for avdelingen

1 Innledning

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsykehuset i Akershus , kirurgisk avdeling den 5. januar 1998.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i 1997/98 etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem.

Den viktigste lov er "Lov om statlig tilsyn med helsetjeneste" § 3 som omtaler plikten til å etablere internkontrollsystem.

Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at den kan forebygge svikt i helsetjenestenen.

Videre står det:

I henhold til overgangsregler, gitt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten , vil kravet om et fullstendig etablert internkontrollsystem først gjelde fra år 2000.

Vår systemrevisjon er tilpasset dette forhold.

Det minnes samtidig om følgende tidsaspekter vedtatt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (Rundskriv IK-2482 februar 1995:

• I løpet av 1995 og 1996 skal ledelsen ved helseinstitusjonen sørge for at alle medarbeidere gis opplæring i internkontroll og i kvalitetsutvikling
• Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha formulert mål og kvalitetskriterier for sine tjenester.
• Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.
• Innen 1997 skal alle virksomheter ha internkontrollsystem som omfatter enkelte nærmere definerte prosedyrer
• Innen år 2000 skal virksomhetene ha etablert effektive og helhetlige kvalitetssystemer
• Alle helsearbeidere skal innen 1.januar 1997 kjenne til kvalitetsutviklingssystemer/rutiner som etableres innen virksomheten.

Vår revisjon omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av de av kirurgisk avdeling tilsendte og fremlagte dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av journalrutiner, prosedyrer og instrukser og om disse blir fulgt opp i praksis.

Rapporten skal omhandle eventuelle avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke.

2. Spesielle forhold

Sykehusets kirurgiske avdeling hadde gjennom hele året, men særlig i løpet av høsten, sendt en rekke meldinger som gav betydelig grunn til bekymring, hvorvidt avdelingens virksomhet var forsvarlig. Et planlagt revisjonstilsyn den 8. desember ble derfor omgjort til et generelt og utvidet tilsyn av den samlete virksomheten ved kirurgisk avdeling.

Fylkeslegen gjennomgikk sammen med sykehusets ledelse, avdelingens ansatte og representanter fra fylkeskommunen alle sider ved kirurgisk avdelingens drift. Statens helsetilsyn deltok med en observatør.

Det vises til fylkeslegens foreløpige rapport av 13. januar 1998.

Sykehusets nye direktør hadde tiltrådt samme dag som revisjonen ble gjennomført. Han deltok både på for- og sluttmøte samt intervju. Hans kjennskap til sykehusets kvalitetsutviklingsprogram var av naturlige grunner begrenset.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom kirurgisk avdeling og fylkeslegen.
• Sentralsykehusets generelle planer, utredninger og dokumentasjon samt kirurgisk avdelingens dokumenter knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet opp nedenfor:

Lover og forskrifter:
Lov av 30.mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten spesielt § 3

Se ovenfor.

Lov av 19.juni 1969 nr 57 om sykehus, særlig :

§ 18 der det er pålagt plikt til å drive på en måte som ikke antas å ha skadelige følger for pasienten eller deres omgivelser - og heller ikke drive på annen uforsvarlig måte.

§ 18a der det er gitt plikt til å sende melding til fylkeslegen om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjenesten eller ved at en pasient skader en annen. Det er gitt nærmere regler om praktisering av bestemmelsen i rundskriv IK-28/92, 28A/92, 28B/92

§ 18b som krever at sykehusene har kvalitetsutvalg. Retningslinjer for kvalitetsutvalg er gitt i rundskriv IK-7/ 94 med vedlegg. Det følger av disse at en av kvalitetsutvalgenes sentrale oppgaver er å påse at avvikshendelser følges opp på adekvat måte.

Lov av 13.juni 1980 nr 42, Om leger:

§ 25 der det er bestemt at legen skal utøve sin virksomhet forsvarlig.

§ 41, der det er bestemt at dersom det er grunn til å anta at noen er død en ikke naturlig død, skal den lege som gir erklæring om dødsfallet, underrette politiet etter nærmere regler. Tidligere Helsedirektoratet, nå Statens helsetilsyn, har gitt en nærmere veiledning i rundskriv IK-2/92. Det understrekes at det er den legen som har med dødsfallet å gjøre som plikter å påse at politiet blir underrettet.

§ 43, der det er bestemt at en lege plikter å føre ordnede opptegnelser over sin virksomhet.

Forskrift om leges og helseinstitusjonens journal gitt med hjemmel i legelovens §§ 43 og 46 samt sykehuslovens § 3 som gir sentrale bestemmelser om institusjonens ansvar for håndtering av journaler.

Sykehusets dokumenter:

• Årsmelding 1996
• Virksomhetsplan 1997
• Nye muligheter i fremtidens SiA av 16.juni 1997
• Håndbok i kvalitetsarbeid for SiA
• Årsmelding fra kvalitetsutvalget av 1.4.1997, vedlagt kvalitetsutviklingsprogram for sykehuset
• Metodebok for sykepleietjenesten for SiA
• Internkontrollhåndbok
• Opplæringskatalog for nyansatte
• Kvalitetsforbedringsrapporter fra kirurgisk avdeling
• Opplæringsplan for ortopedisk avdeling
• Prosedyrebøker for enkelte poster
• Organisasjonsplan for kirurgisk avdeling
• Stillingsbeskrivelser for overordnete sykepleierstillinger

4. Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet
For fylkeslegen var en forventning om målrettet styring utgangspunktet for alle emnene som ble tatt opp med virksomheten. Målrettet styring kan for eksempel beskrives gjennom generelle funksjoner som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• Internkontrollsystem, generell forståelse av begrepets innhold i henhold til tilsynslovens § 3
• Dokumentasjon /Journalføring i henhold til avdelingens rutiner (Journalforskriftens §§ 5, 6, 7, og 9 og legelovens § 43 og 46)
• Avvikshåndtering særlig sett i forhold til sykehuslovens § 18a, 18b og legelovens § 41
• Rett kompetanse i forhold til oppgavene ved kirurgisk avdeling i henhold til tilsynslovens § 3 og sykehuslovens § 18

4a Fylkeslegens observasjoner/tilbakemeldinger i forbindelse med intervjuene:

Internkontroll:
Internkontrollsystem var et noe uklart begrep for de fleste som ble intervjuet. Kvalitetssikringsbegrepet var derimot godt kjent. Ledelsen hadde vært på 3 dagers kurs mens alle ansatte hadde deltatt eller viste om tilbudet om kvalitetssikringskurs på 3 timer. Kontoransatte syntes nødvendig informasjon ikke alltid ble gitt, slik at de ansatte selv måtte ta initiativ. Alle hadde en klar formening om sin plassering og rolle i forhold til avdelingens oppgaver men klarte ikke å plassere disse i forhold til internkontrollsystemet. De fleste visste ikke hvordan de skulle arbeide med internkontrollarbeid i avdelingen. Alle var dog klar over at det er ledelsen som har det overordnete ansvar for internkontrollsystemet. Alle kjente til Håndbok i kvalitetsarbeid for sentralsykehuset, men hadde etter eget utsagn ikke noe særlig eierforhold til dette.

Sykepleierene var mest fortrolige med sin egen prosedyrebok som var utarbeidet for hele sykehuset. I tillegg henvistes til prosedyrer/ rutiner tilrettelagt i forhold til spesielle rutiner på enkelte poster . Disse var utfyllende og var godkjent av avdelingsledelsen.

Det fantes ikke faste rutiner for oppdatering av prosedyrene. De ble stort sett oppdatert når det ble innført nye rutiner men ikke revidert med jevne tidsmessige mellomrom. Noen av de beskrevne prosedyrene skrev seg fra 1994. Det ble for øvrig opplyst at man alltid fikk god hjelp av kolleger når man var usikker om prosedyrene og trengte hjelp. Av legene ble previsitten med gjennomgang av kasus anført som en av de viktigste kvalitetsforbedringmetoder. Kollegabasert opplæring og støtte, "learning by doing" og "mester- svenn" metoden syntes å være en viktig faktor når det gjaldt kunnskapstilfang og kvalitetsforbedring. Arbeidspress og tidsmangel ble anført som årsak til at skriftlige prosedyrer ikke ble oppdatert i nødvendig grad , dels ikke lest og at kurstilbud i kvalitetssikring ikke ble benyttet av alle.

Dokumentasjon:

Fylkeslegen anser journalen som det viktigste dokument i pasientbehandlingen. Derfor konsentrerte fylkeslegen seg om å få innblikk i journalrutinene i henhold til

1. fortløpende journalopptegnelser
2. tilgjengelighet
3. journalens innhold.
4. epikriser

Ifølge de opplysninger vi fikk, finnes det ingen skriftlige rutiner for journalføring. Journaler føres ikke fortløpende, i det journalnotater kun lages når det skjer noe nytt i pasientens tilstand. Journalplikten og ansvarsplassering var dog klar for alle.

Bruk av blindjournaler skulle sikre at journalene alltid er tilgjengelige. Men ifølge skrivetjenestens utsagn svikter rutinene ofte. Spørsmålet om journaler alltid foreligger når de skal, ble av nesten alle besvart negativt, det vil si at journaler ofte er på avveier. Dette gjelder mens pasientene er innlagt, men i enda større grad etter at pasientene er utskrevet. Tilbakemelding fra serviceavdelingene ( rtg. og andre laboratorier) tok ca. en dag, men var i hastetilfeller tilgjengelig så snart svaret forelå. Noen poster er direkte tilknyttet laboratoriene på on-line. Poliklinikknotater kunne bli liggende i inntil 5-6-døgn.

Det kom ikke klart frem hvorvidt man alltid begrunnet indikasjon for terapivalg og operasjonsindikasjon, dette fikk vi opplyst var avhengig av den enkelte lege.

Fylkeslegen merket seg at det prinsipielt ikke blir skrevet utskrivningsnotater med den begrunnelse at konklusjon og videre oppfølging gikk frem av epikrisen. Pasienter som overflyttes til andre institusjoner får epikriser ( haste-epikrise) men skriving av epikrise for øvrige pasienter kan ta inntil 1 uke. Epikriser blir skrevet etter Doculife systemet som ble ansett som en god løsning. Sykepleierjournalene legges i hovedjournalen ved utskriving.

Organisering av skrivetjenesten ved SiA er todelt. Inntaksjournalen skrives på skrivestuen mens interne journalnotater skrives på avdelingen. Denne delingen ble av de fleste vurdert som hensiktsmessig. Skrivetjenesten er blitt forbedret de senere ukene. Det skrives notater og operasjonsbeskrivelser i helger, dog dels også av vakthavende lege på skrivemaskin. Skrivetjenesten i weekenden synes fortsatt ikke å være tilfredsstillende organisert. Den er delvis avhengig av skrivetjenestens velvillighet og fortsatt ikke bragt i formaliserte ordninger.

Bemanningen er generelt ikke tilstrekkelig

Avvikshåndtering/ Melderutiner:
For flertallet av dem som ble intervjuet, virket melderutinene noe uklare. Men alle kjente til meldeskjema ( 18a-skjema) hvor det skulle meldes om betydelig skade på pasient. Kriteriene for hvilke tilstander som skulle meldes, var uklare. Derfor meldte man for sikkerhets skyld heller for mange enn for få hendelser. De fleste viste at 18a skjema skal sendes til kvalitetsutvalget og også til fylkeslegen. Det var tydelig at sykepleierene på dette området hadde større erfaring. Alle visste at unaturlig dødsfall skal meldes til politiet. Alle kjente til sykehusets kvalitetsutvalg og dets plassering i organisasjonen. Kvalitetsutvalget oppfattes dog av de fleste nærmest som et rent skadeutvalg som noterer hendelser og gir tilbakemelding om forbedringstiltak. (Utvalgets øvrige funksjoner var lite kjent). Avdelingen har en egen folder hvor 18 a-meldinger samles, sammen med kvalitetsutvalgets tilbakemeldinger.

Fylkeslegen fant ved besøket et meget oversiktlig skjema utarbeidet av kvalitetsutvalget, hvor alle melderutiner er opplistet.

Rett kompetanse:
Alle intervjudeltagere anså seg selv som kompetent til å inneha sin aktuelle stilling og mente å beherske de oppgavene stillingen førte med seg. Avdelingen har ingen samlet opplæringsplan. Noen av postene har laget egne interne skriftlige rutiner. Videre avholdes det noen obligatoriske kurs for sykepleiere, mens legene følger opplæringsplanen skissert av spesialitetskomiteen. Fra legehold ble det påpekt at det på kirurgisk avdeling var for få overleger i forhold til utdanningskandidater. Det ble opplyst om faste rutiner når det gjelder opplæring av nyansatte. Både pleiepersonalet og leger har en opplæringstid på 3-4 uker hvor de er under veiledning av kyndig sykepleier eller lege. Det ble fremhevet flere ganger under intervjuene , både av lege og sykepleiere, at man alltid kan spørre når man har behov for det og at kollegene er meget hjelpsomme. Previsitten ble igjen nevnt som et godt læringsinstrument. Mester- svenn modellen syntes å fungere bra og ble oppfattet som meget positiv.

Når det gjelder nytt utstyr, gir de aktuelle firmaer nødvendig opplæring og det trenes på fantomer. Kommunikasjonssvikt på grunn av språkproblemer ble nevnt særlig av skrivetjenesten som ikke forstår legenes diktat. Kulturforskjellen ble anført som et større problem. Sykehuset bruker egen pool av utenlandsk personell i forbindelse med tolkebehov.

Annen tolketjeneste finnes, men den er dyr. Regelverk ble etterlyst.

5.Avvik

Det ble ikke funnet avvik, men det gis nedenfor en rekke anmerkninger av relativ alvorlig grad.

6.Anmerkninger

Fylkeslegen har under revisjonen avdekket en rekke forhold som må kunne betegnes som anmerkninger.

I. Innenfor området internkontroll:

• Fylkeslegen har merket seg at internkontrollbegrepet ikke er forstått i hele dets omfang. Det derav følgende ansvar et hvert helsepersonell har, er for lite kjent av de fleste av avdelingens ansatte.
• Lover og forskrifter som gjelder for avdelingens virksomhet er ikke godt nok kjent.
• Det finnes ingen systematisk oppdatering av prosedyrebøkene.

II. Innenfor området dokumentasjon:

• Fylkeslegen vil påpeke at det ikke finnes skriftlige rutiner for journalføring.
• Journalene er ikke alltid tilgjengelige når de trenges.
• Det skrives ikke ordnete sytematisk fortløpende journalopptegnelser.
• Journalenes innhold er ikke alltid faglig sett tilfredsstillende. Dette gjelder både indikasjonsstilling for undersøkelse og behandling/operasjon samt avsluttende konklusjon med beskrivelse av prognose og videre oppfølging ( utskrivningsnotat). Epikrisen kan ikke erstatte dette. Se journalforskriftenes § 5, siste ledd.
• Skrivetjenesten i helger og høytider er fortsatt ikke tilfredsstillende.
• Konklusjon : Fylkeslegen vil anføre at journalhåndtering er lite tilfredsstillende og sett i henhold til journalforskriftens §§ 5, 6, 7 og 9 må forholdene betegnes som på grensen av avvik .

(Se også under verifikasjon pkt 6.)

III Innenfor området avviksbehandling

• Melderutinene og kriterier for melding er uklare.
• Det er ikke kjent at pasienten skal underrettes når det gis en 18a-melding.
• Det må innskjerpes at unaturlig dødsfall i tillegg til politiet, også meldes til fylkeslegen.

IV Innenfor området kompetanse

• Det mangler en opplæringsplan som gjelder for hele avdelingen, slik at alle profesjoner har samme mulighet for opplæring og derved får en bedre fellesforståelse for de enkelte profesjoners kompetanse og ansvar.
• Sykehuset må ta sitt arbeidsgiveransvar for språkopplæring av utenlandske arbeidstagere alvorlig (dette gjelder alle avdelinger).
• Det er i utgangspunkt uheldig at forskjellige typer medarbeidere fungerer som tolk overfor fremmedspråklige pasienter.

7. Resultater fra verifikasjonen

Fylkeslegen utba seg en oversikt over alle innlagte og utskrevne pasienter 3 dager før aktuelle besøk. På bakgrunn av oversikten valgte vi vilkårlig ut 3 journaler fra pasienter som var utskrevet og 3 journaler fra pasienter som var innlagt for 3 dager siden.

Alle journalene var tilgjengelige.

Inneliggende pasienter:

Her var det ikke ført daglig temperaturkurve i ett tilfelle.

Utskrevne pasienter:

Utskrivningsnotat manglet. Ingen epikrise var skrevet ( det var imidlertid helg imellom).

Sykepleierapporter/kardex var lite oversiktlige og til dels signert bare med sykepleiernes fornavn.

8.Andre forhold

Fra 1.1.1998 er ortopedisk seksjon utskilt som egen avdeling.

9.Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte den 20.november var et forberedende møte for planlegging av revisjonen.

Åpningsmøte:
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:

6 personer ble intervjuet. Se vedlegg 1

6 journaler ble gjennomgått i forbindelse med verifikasjon.

Sluttmøte

Oppsummering med presentasjon av resultatene se punkt 5 og 6 .

Den videre fremgangsmåten ble skissert:

• Foreløpig rapport utarbeides i løpet av 14 dager.
• Sykehuset skal gi tilbakemelding om evtl. feil og misforståelser innen 3 uker.
• Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn.

Det ble presisert at både foreløpig rapport og endelig rapport er offentlige.

Vedlegg 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.