INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang av revisjonen
4a Observasjoner/tilbakemeldinger
5. Avvik
6. Anmerkninger
7 Resultater av verifikasjonerl
8 Andre forhold
9 Gjennomføring
Vedlegg 1: Deltakere ved fylkeslegens revisjonsbesøk
 
Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de eventuelle avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de områder systemrevisjonen omfattet.

Følgende områder var gjenstand for revisjon:

• Internkontrollsystemet
• Avviksbehandling
• Dokumentasjon/journalrutiner
• Kompetanse/opplæring

Det er ansatt kvalitetskonsulent i 25% stilling, og det er utpekt kvalitetskontakter ved alle avdelinger. På grunn av arbeidspress har man ikke nådd målet om deltagelse av alle ansatte i et kvalitetssikringskurs innen utgangen av 1997.

Sykehuset har en oversiktlig organisasjonsplan og en egen plan/skisse over organisering og oppbygging av kvalitetssikring/internkontroll.

De enkelte avdelinger har nådd forskjellige stadier i gjennomføring av kvalitetssikring blant annet ved å lage avdelingsspesifikke internkontroll-/kvalitetssikrings-programmer på nivå II.

For kirurgisk avdeling forelå det stillingsbeskrivelser for de enkelte profesjonsgrupper. Det var utarbeidet prosedyrebeskrivelser, retningslinjer og sjekklister for enkelte områder, dog virket sammenstillingen av disse foreløpig noe tilfeldig og usystematisk.

I forbindelse med intervjuene fikk fylkeslegen inntrykk av at internkontroll som begrep var lite kjent, og det syntes å være et visst sprik mellom foreliggende dokumentasjon og det som var kjent og integrert i avdelingens daglige gjøremål.

En av årsakene kan være at sykehuset er lite, meget oversiktlig og med god kollegial kontakt både innenfor og over profesjonsgrensene. Dette fører til nært og tett samarbeid slik at man lett kan spørre når man er i villrede om prosedyrer, istedenfor å forholde seg til skriftlige prosedyrer. Det vil si at rutiner og prosedyrer hovedsakelig blir formidlet i form av "muntlig overlevering" og i form av "mester- svenn" metoden.

Det må anføres som positivt at det foreligger både organisasjonsplan og stillingsinstrukser for de enkelte stillingsinnehavere. I løpet av intervjuet fikk vi bekreftet at ansvarsplassering i forhold til pasientbehandlingen er klar. Dette bidrar til en bevisstgjøring av både plikter og eventuelle begrensninger den enkelte må forholde seg til.

• Sykepleiejournalen/kardex fjernes fra hovedjournalen når pasienten utskrives og arkiveres i eget arkiv.
• Utsendelse av epikriser kan ta fra 4 til 6 uker på grunn av manglende skrivehjelp.
  På området internkontroll fant fylkeslegen å måtte påpeke følgende :Ledelsen må skape økt forståelse for betydningen av internkontroll som ledd i kvalitetssikring/kvalitetsutvikling slik at alle ansatte blir motivert til å engasjere seg i større grad i kvalitetssikringsarbeidet.

  Fylkeslegen vil påpeke at nettopp i en tid med stadig økende arbeidspress og en større turnover av personell, er det viktig at det foreligger klare og konsise retningslinjer og prosedyrer som alle er fortrolige med.

  Fylkeslegen har kommet til følgende hovedkonklusjon når det gjelder spørsmål om avvik og anmerkninger:

  Avvik :
  Fylkeslegen har ikke avdekket avvik fra gitte myndighetskrav ( lovverk) under tilsynet med kirurgisk avdeling.
  
  Anmerkninger:
  Fylkeslegen mener at avdelingen har et betydelig forbedringspotensial på en rekke punkter av de fire områder som var gjenstand for revisjon/verifikasjon.(Se detaljert beskrivelse i rapporten under punkt 4a og 5).
  
  Innenfor området internkontroll:
  Begrepet internkontroll og dens innhold og konsekvenser både for avdelingens drift og den enkelte yrkesutøver må tydeliggjøres. Avdelingens ledelse bør engasjere seg i større grad for at dette begrepet blir bedre kjent i hele organisasjonen.
  
  Innenfor området dokumentasjon:
  Journalrutinene må forbedres. Utkast til skriftlige journalrutiner bearbeides videre.

  Skrivetjenesten må styrkes slik at epikriser skrives innen 2 uker.

  Sykepleiejournalen/kardex inneholder viktig dokumentasjon og må anses som en del av hovedjournalen og skal følge denne. Denne omleggingen må gjennomføres umiddelbart.

  (Se IK-rundskriv 1/91som følger vedlagt).

  Innenfor området avvikshåndtering - melderutiner
  Melderutiner må gjennomgås systematisk og kvalitetssikres. Kvalitetsutvalgets rolle må tydeliggjøres.
  
  Innenfor området kompetanse:
  Kollegabasert opplæring må anses som verdifull og som et viktig supplement men kan ikke erstatte systematisk opplæring. Tilfang av ny kunnskap er viktig, særlig ved mindre sykehus. Deltakelse i eksterne kurs vil stimulere og kan på sikt også være rekrutteringsfremmende.

  Det bør også legges vekt på opplæring i ledelse og administrative ferdigheter.

  Utarbeidet dato: (Foreløpig rapport) 26.1.1998	Godkjent dato:
  Eva Holmsen (Revisjonsleder)	Anders Smith Fylkeslege

  
  
  1. Innledning
  
  Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stensby sykehus, kirurgisk avdeling den 21. januar 1998.

  Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i 1997/98 etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

  Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem.

  Fylkeslegens tilsyn baserer seg på "Lov om statlig tilsyn med helsetjeneste" § 3 som omtaler plikten til å etablere internkontrollsystem.

  Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at den kan forebygge svikt i helsetjenesten.

  Videre står det:

  Enhver som yter helsetjeneste skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov og forskrift.

  I henhold til overgangsregler, gitt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten , vil kravet om et fullstendig etablert internkontrollsystem først gjelde fra år 2000.

  Vår systemrevisjon er tilpasset dette forhold.

  Det minnes samtidig om følgende tidsaspekter vedtatt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (Rundskriv IK-2482 februar 1995):

  • I løpet av 1995 og 1996 skal ledelsen ved helseinstitusjonen sørge for at alle medarbeidere gis opplæring i internkontroll og i kvalitetsutvikling
  • Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha formulert mål og kvalitetskriterier for sine tjenester.
  • Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.
  • Innen 1997 skal alle virksomheter ha internkontrollsystem som omfatter enkelte nærmere definerte prosedyrer
  • Innen år 2000 skal virksomhetene ha etablert effektive og helhetlige kvalitetssystemer
  • Alle helsearbeidere skal innen 1.januar 1997 kjenne til kvalitetsutviklingssystemer/rutiner som etableres innen virksomheten.
  Vår revisjon omfattet blant annet undersøkelse om
  
  • virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

  Systemrevisjonen ble gjennomført ved:

  • Granskning av de av kirurgisk avdeling tilsendte og fremlagte dokumenter
  • Befaring i forbindelse med formøte den 7.januar
  • Intervjuer, samtaler og ved verifikasjon av journalrutiner, prosedyrer og instrukser og om disse blir fulgt opp i praksis. Rapporten skal omhandle eventuelle avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.
    
  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke. Her kan det ligge betydelige forbedringspotensialer.

  
  2. Spesielle forhold
  
  Stensby er et akuttsykehus med 22 kirurgiske senger. Men karakteren av øyeblikkelig hjelp har forandret seg i løpet av de siste årene ved kirurgisk avdeling. Operasjoner på sen kveld og natt hører til sjeldenheter. Øyeblikkelig hjelp tas imot. Det vurderes om det er forsvarlig å vente til neste dag, hvis ikke, stabiliseres pasienten og vedkommende sendes videre til Sentralsykehuset eller andre sykehus.

  De senere år har det vært problemer med å rekruttere leger særlig til kirurgiske støttefunksjoner så som radiologi og anestesi .Dette har selvfølgelig innvirkning på kirurgisk avdelingens drift.

  Sykehuset har fått CT og har derved fått bedre utredningsmuligheter.

  Sykehusets fremtidige funksjon som akuttsykehus er under debatt. Hvis øyeblikkelig hjelp funksjonen faller bort, frykter sykehuset betydelig dårligere rekruttering samtidig som sykehuset vil miste retten til å utdanne turnuskandidater.

  
  3. Dokumentunderlag
  
  Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

  - Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

  - Korrespondanse mellom kirurgisk avdeling og fylkeslegen.

  - Stensby sykehus generelle planer, utredninger og dokumentasjon samt kirurgisk avdelingens dokumenter knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

  Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet opp nedenfor:

  Lover og forskrifter:
  Lov av 30.mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten spesielt § 3
  Se ovenfor.

  Lov av 19.juni 1969 nr 57 om sykehus, særlig :

  § 18 der det er pålagt plikt til å drive på en måte som ikke antas å ha skadelige følger for pasienten eller deres omgivelser - og heller ikke drive på annen uforsvarlig måte.

  § 18a der det er gitt plikt til å sende melding til fylkeslegen om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjenesten eller ved at en pasient skader en annen. Det er gitt nærmere regler om praktisering av bestemmelsen i rundskriv IK-28/92, 28A/92, 28B/92

  § 18b som krever at sykehusene har kvalitetsutvalg. Retningslinjer for kvalitetsutvalg er gitt i rundskriv IK-7/ 94 med vedlegg. Det følger av disse at en av kvalitetsutvalgenes sentrale oppgaver er å påse at avvikshendelser følges opp på adekvat måte.

  Lov av 13.juni 1980 nr 42, Om leger:

  § 25 der det er bestemt at legen skal utøve sin virksomhet forsvarlig.

  § 41, der det er bestemt at dersom det er grunn til å anta at noen er død en ikke ;naturlig død, skal den lege som gir erklæring om dødsfallet, underrette politiet etter nærmere regler. Tidligere Helsedirektoratet, nå Statens helsetilsyn, har gitt en nærmere veiledning i rundskriv IK-2/92. Det understrekes at det er den legen som har med ;dødsfallet å gjøre som plikter å påse at politiet blir underrettet.

  § 43, der det er bestemt at en lege plikter å føre ordnede opptegnelser over sin virksomhet.

  Forskrift om leges og helseinstitusjonens journal gitt med hjemmel i legelovens §§ 43 og 46 samt sykehuslovens § 3 som gir sentrale bestemmelser om institusjonens ansvar for håndtering av journaler.

  Sykehusets dokumenter:
  
  • Årsmelding 1996
  • Handlingsplan 1998
  • Innspill til økonomiplan
  • Organisasjonsplan for sykehuset
  • Organisasjonsplan for kirurgisk avdeling
  • Kvalitetssystem Stensby sykehus (basisdokument)
  • Stensby sykehus - Plan for internkontroll og kvalitetssikring 1997
  • Forslag til stillingsbeskrivelser for sykepleiere og hjelpepleiere
  • Arbeidsordning for overlegene ved kirurgisk avdeling
  • Prosedyrebok for pleiepersonell
  • Sjekklister før operasjon
  • Pasientinformasjon i forbindelse med forskjellige operative inngrep
  • Introduksjon til nyansatte

  
  4. Omfanget av systemrevisjonen
  
  Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

  For fylkeslegen var en forventning om målrettet styring utgangspunktet for alle emnene som ble tatt opp med virksomheten. Målrettet styring kan for eksempel beskrives gjennom generelle funksjoner som å:

  - fastsette mål

  - planlegge og organisere for at målene skal nås

  - kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt

  - vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser

  - bruke erfaringer systematisk til forbedringer

  Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

  • Internkontrollsystem, generell forståelse av begrepets innhold i henhold til tilsynslovens §3
  • Dokumentasjon /Journalføring i henhold til avdelingens rutiner (Journalforskriftens §§ 5, 6, 7, og 9 og legelovens § 43 og 46)
  • Avvikshåndtering særlig sett i forhold til sykehuslovens § 18a, 18b og legelovens § 41
  • Rett kompetanse i forhold til oppgavene ved kirurgisk avdeling i henhold til tilsynslovens § 3 og sykehuslovens § 18

  
  Fylkeslegens observasjoner/tilbakemeldinger i forbindelse med intervjuene:
  
  Internkontroll:
  Direktøren hadde en klar forståelse av internkontrollprinsippet og dens betydning for å kunne vedlikeholde og videreutvikle kvaliteten ved sykehuset.

  I forbindelse med intervju av de øvrige ansatte fikk man inntrykk av at internkontroll var et noe uklart og diffust begrep for de fleste.

  Alle hadde dog en klar formening om sin plassering og rolle i forhold til avdelingens oppgaver.

  Da ingen av intervjudeltagerne fra avdelingen hittil selv hadde deltatt i kvalitetsopplæringskurs, hadde disse ikke noen klare forestillinger om hvordan arbeidet med kvalitetssikring og internkontroll kunne integreres i deres daglige arbeid ved avdelingen.

  De klarte således ikke å se sin rolle/oppgaver i forhold til et internkontroll/kvalitetssikringssystem.

  Eksistensen av kvalitetsutvalget var kjent for alle.

  Alle var klar over at det er ledelsen som har det overordnete ansvar for internkontrollsystemet.

  Sjeflegen som ikke var blant dem som ble intervjuet, ble klart utpekt som den person som visste mest om internkontroll ved siden av direktøren. ( Han er leder av kvalitetsutvalget).

  Avdelingen hadde en rekke sjekklister og prosedyrebeskrivelser i forbindelse med forskjellige inngrep og tiltak, men foreløpig samlet i relativt usystematisk form.

  Det fantes ikke formaliserte faste rutiner for oppdatering av prosedyrene. Men vanlig saksgang er at avdelingsoverlegen godkjenner pasient prosedyrer, avdelingsrådet godkjenner sykepleifaglige prosedyer og administrasjonsrådet godkjenner øvrige prosedyrer. Kvalitetsutvalget ved sjefslegen får kopi av alle forslag til nye prosedyrer og kan komme med kommentarer.

  Man håpet å kunne legge inn prosedyrene på data i nær fremtid.

  Det ble understreket at man alltid fikk god hjelp av kolleger når man var usikker om prosedyrene og trengte hjelp. Kollegabasert opplæring og støtte, "mester- svenn" metoden syntes å være en viktig faktor når det gjaldt kunnskapstilfang og kvalitetsforbedring.

  Legene anså faglig oppdatering via morgenmøter samt drøfting av egne feil ( fra klage til kvalitet) som en viktig kilde til kvalitetsforbedring.

  Avdelingen hadde et klart og konsekvent gjennomført opplegg vedrørende ansvarsplassering i forhold til pasientbehandling dette gjaldt ikke bare for pleiepersonalet men også for legene, tilsvarende Steineutvalgets anbefaling.

  Fylkeslegen vil fremheve at sykehuset har gjennomført en brukerundersøkelse som har resultert i meget gode, konsise og instruktive pasientinformasjoner, tilpasset forskjellige kirurgiske inngrep.

  Arbeidspress og tidsmangel ble anført som årsak til at opplæring i internkontroll og kvalitetssikring ikke var gjennomført som forutsatt.

  Ut fra intervjurunden mener fylkeslegen å kunne konstatere at systemet for internkontroll er på plass, teoretisk sett, men at det ikke er nok bevisstgjort hos de ansatte og derved heller ikke implementert i den daglige drift på avdelingen.

  Dokumentasjon:
  

  Fylkeslegen anser journalen som det viktigste dokument i pasientbehandlingen. Derfor konsentrerte fylkeslegen seg om å få innblikk i journalrutinene i henhold til

  • fortløpende journalopptegnelser
  • tilgjengelighet
  • journalens innhold.
  • epikriser

Journalplikten og ansvarsplassering var klar for alle.

Sjeflegen har utarbeidet et notat hvor noen av journalrutinene er skissert. Dette gjelder hovedsakelig overgang fra papirversjonen til Doculive-journalsystemet, oppbevaring av journaler og bruk av blindjournaler.

Etter innføring av Doculive følger legene de faste standarder som er innebygget i dette Edb-baserte system.

I forbindelse med vårt formøte den 7.januar 1998 antydet sjeflegen at Doculive-systemet kanskje ikke gav den ønskete faglige gevinst på alle områder som andre journalsystemer, for eks. Profdoc. Fra annet hold ble det påpekt at systemet hadde sine fordeler i forbindelse med epikriseskrivning og ved innhenting av opplysninger om utskrevne pasienter.

Sykepleierne har utarbeidet sykepleiejournaler på eget initiativ.

Spørsmålet hvorvidt journalene alltid var tilgjengelige, ble i overveiende grad positivt besvart. Det hender at de blir liggende på legekontoret men "stort sett foreligger de når de skal."

Imidlertid har skrivetjenesten begrenset kapasitet. Det er ikke skrivetjeneste på søndager og helligdager.

Epikriser kunne derfor bli liggende i inntil 4-6 uker ( se dog under verifikasjon). Pasienter som utskrives til institusjoner, får imidlertid epikrise med seg. Pasienter som utskrives til sykehjem, sykehus eller annen institusjon får med seg sykepleirapport som inneholder de viktigste opplysninger. Øvrige pasienter får med seg et skriv med opplysninger om evntl. kontrolltime, medisinbruk og andre aktuelle råd.

Det ble med jevne mellomrom gjennomført dugnad på skrivestuen for å rydde opp i restanser.

Bruk av vikarer begrenses, da de færreste behersker Doculive-systemet.

Tilbakemeldinger fra serviceavdelingene ( rtg. og andre laboratorier) går problemfritt.

I hastetilfeller er svarene tilgjengelige så snart resultatene foreligger.

Indikasjon for valg av terapi og operasjonsindikasjon ( preoperativ risikovurdering) blir som regel nedskrevet og også diskutert med pasienten. Alle endringer noteres nøye på kurven. Oppfølgingsnotater skrives når det skjer noe uforutsett under forløpet.

Fylkeslegen merket seg at det vanligvis ikke lages egne utskrivningsnotater. Dette begrunnes med at omtale av videre behandlingsopplegg ligger implisitt i operasjonsbeskrivelsen, mens de øvrige opplysninger av betydning vil gå frem av epikrisen.

I forbindelse med intervjuene fremkom det at sykehuset praktiserer en spesiell ordning for oppbevaring av sykepleiejournalene. Under pasientens opphold ligger disse i hovedjournalen. Etter utskrivelsen oppbevares disse i eget arkiv. Dette ble påtalt av fylkeslegen som uakseptabelt, da sykepleiejournal er en del av pasientens journal.

Avvikshåndtering/ Melderutiner:
For flertallet av dem som ble intervjuet, virket melderutinene uklare, selv om sykehuset/avdelingen ved besøket kunne legge frem et meget oversiktlig skjema, hvor alle melderutiner var beskrevet.

Alle kjente til meldeskjema ( 18a-skjema).

Kriteriene for hvilke tilstander som skulle meldes, var ikke klargjort. Derfor meldte man for sikkerhets skyld heller for mange enn for få hendelser, særlig alle fallskader.

Pasientene ble alltid orientert om at skadeskjema ble sendt.

De fleste visste at 18a skjema skal sendes til kvalitetsutvalget og også til fylkeslegen.

Det var tydelig at sykepleierene på dette området hadde større erfaringsbakgrunn.

Alle visste at unaturlig dødsfall skal meldes til politiet/lensmannen.

Alle kjente til sykehusets kvalitetsutvalg, noen var usikre om dets plassering i organisasjonen. Kvalitetsutvalget oppfattes dog av de fleste nærmest som et rent skadeutvalg. (Utvalgets øvrige funksjoner var lite kjent).

Avdelingen har en egen folder hvor 18 a-meldinger samles, men kvalitetsutvalgets vurdering og tilbakemelding var ikke vedlagt.

Rett kompetanse:

Alle intervjudeltagere anså seg selv som kompetente til å inneha sin aktuelle stilling og mente å beherske de oppgavene stillingen førte med seg. Utdannelse i ledelse ble etterlyst av en.

Sykehuset har en felles opplæringsplan mens avdelingen foreløpig mangler en felles plan. Der er ansatt egen opplæringsleder i halv stilling, som skal være behjelpelig med utarbeidelse av planer. Det foreligger en rekke avdelingsinterne rutinebeskrivelser.

Deltagelse i eksterne kurs begrenses av mangel på penger til vikar, og intern undervisning begrenses på grunn av økende pasientarbeid.

Det ble opplyst om faste rutiner når det gjelder opplæring av nyansatte, og det er utarbeidet en utførlig sjekkliste.

Ved ansettelse av vikarer legges vekt på grundig intervju og skjekking av bakgrunnsopplysninger. Pleiepersonalet følges over 3-4 uker under veiledning av kyndig sykepleier. Legene går 14 dager i dobbelt vaktlag.

Som også tidligere beskrevet, ble den positive respons man får når man spør en kollega om råd, på nytt fremhevet av både leger og sykepleiere.

Når det gjelder nytt utstyr, gir de aktuelle firmaer nødvendig opplæring.

Kommunikasjonssvikt på grunn av språkproblemer var ikke noe stort problem ved kirurgisk avdeling. Skrivetjenesten forstår legenes diktat, men må ofte omformulere setninger.

Sykehuset bruker egen pool av utenlandsk personell i forbindelse med behov for tolketjeneste. Tolketjeneste kan skaffes, men den er dyr og må ofte hentes fra Oslo.

5. Avvik

Det ble ikke funnet avvik, men det gis nedenfor en rekke anmerkninger av relativt alvorlig grad.


6. Anmerkninger

Fylkeslegen har under revisjonen avdekket en rekke forhold som må kunne betegnes som mer eller mindre alvorlige anmerkninger.
 
I. Innenfor området internkontroll:

• Fylkeslegen har merket seg at internkontrollbegrepet ikke er forstått i hele dets omfang.
• Det derav følgende ansvar et hvert helsepersonell har, er for lite kjent av de fleste av avdelingens ansatte.
• Ledelsens kunnskap og innsikt synes ikke å ha nådd til avdelingsnivå . Opplæring og informasjon må intensiveres og gis nedover i rekkene. Avdelingsledelse bør forholde seg mer aktiv til emne internkontroll.
• Generelle lover og forskrifter som gjelder for avdelingens virksomhet er ikke godt nok kjent.
• Det finnes ingen systematisk samling av prosedyrer og ingen regelmessig oppdatering

II Innenfor området dokumentasjon:
(Se også under verifikasjon pkt 6.)

• Journalenes innhold er ikke helt tilfredsstillende. Det bør vurderes på nytt om en nøyere beskrivelse av en sluttvurdering av pasientens tilstand og den videre oppfølging bør nedtegnes som eget notat (utskrivningsnotat). Epikrisen kan ikke erstatte dette, da det kan ta lang tid før den blir utsendt.
• Sjeflegens påbegynte arbeid med utforming av skriftlige rutiner for journalføring bør ferdigstilles.
• Skrivetjenesten bør styrkes slik at epikriser kan sendes ut i rimelig tid. En forsinkelse på 4-6 uker er på grensen av det forsvarlige.
• Sykepleiejournaler er en del av pasientens journal og må følge denne. Nåværende ordning med arkivering i eget arkiv må opphøre umiddelbart. Nåværende arkiveringsrutiner grenser opp mot avvik.

III Innenfor området avviksbehandling

• Melderutinene og kriterier for melding er uklare og delvis helt ukjente. Hele meldesystemet må gjennomgås på nytt med hele avdelingen.
• Kvalitetsutvalgets oppgaver og plassering er for lite kjent.
• Kvalitetsutvalgets merknader må tilbakeføres til avdelingen, slik at man lærer av feilene og garanterer forbedringseffekt som ledd i kvalitetssikring av pasientbehandling.
   

IV Innenfor området kompetanse

• Opplæringsplan finnes delvis men synes ikke satt i system på grunn av mangel på ressurser og arbeidspress. Av samme grunn gjennomføres ikke internundervisning som planlagt.
• Det finnes ikke ressurser for ekstern etter- og videreutdannelse. ( Spesielt viktig på små sykehus, da det er et viktig rekrutteringsverktøy).
• Sykehuset må ta sitt arbeidsgiveransvar for språkopplæring av utenlandske arbeidstagere alvorlig (dette gjelder alle avdelinger). Bruk av egne medarbeidere som tolk overfor utenlandske pasienter kan aksepteres.

7. Resultater fra verifikasjonen

Fylkeslegen utba seg en oversikt over alle innlagte og utskrevne pasienter pr.13.januar.

På bakgrunn av oversikten valgte vi vilkårlig ut en journal fra pasienter som var utskrevet (bare en utskrivelse den 13.januar) og 3 journaler fra pasienter som var innlagt den 13.januar. 2 av disse var allerede utskrevet ved besøkstidspunktet.

Alle journalene var tilgjengelige og alle epikriser var allerede skrevet og elektronisk signert.

• Sykepleierapporter/kardex manglet i journal til utskrevne pasienter, se ovenfor pkt 4a og 5.
• Utskrivningsnotat manglet, se merknader ovenfor under pkt 4a og 5.
• Journalene virket noe usystematisk ordnet, og var noe vanskelig å finne frem i. De forskjellige dokumenttyper bør separeres med skilleark. Det bør følges en ensartet kronologisk rekkefølge. Enten må journalnotater fra siste opphold ligge først eller sist i journalen.

8. Andre forhold

Sykehuset hadde den 8. og 9. september HMS-revisjon hvor det ble påpekt avvik på 7 områder.


9. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet de ovenfor beskrevne aktiviteter.

Formøte den 7. januar var et forberedende møte og gjaldt hovedsakelig planlegging av revisjonen.

Åpningsmøte
Informasjon fra fylkeslegens side om gjennomføring av revisjonen.
 
Intervjuer og verifikasjoner
6 personer ble intervjuet. Se vedlegg 1

4 journaler ble gjennomgått i forbindelse med verifikasjon.

Sluttmøte

Oppsummering med presentasjon av resultatene se punkt 5 og 6 .

Den videre fremgangsmåten ble skissert:

• Foreløpig rapport utarbeides i løpet av 14 dager.
• Sykehuset skal gi tilbakemelding om evtl. feil og misforståelser innen 3 uker.
• Endelig rapportA oversendes Statens helsetilsyn.

Det ble presisert at både foreløpig rapport og endelig rapport er offentlige.

Deltakere på revisjonsbesøket

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Sykehuset:
Thorun Lundring	direktør	ja	ja	ja
Lasse Efskind	Sjeflege	ja	nei	ja
May.B.A.Hvammen	sjefsykepleier	ja	nei	ja
Mette Fagerhus	fung.personalsjef	ja	nei	ja
Johan Lykke	avd. overlege	ja	ja	ja
Liv S. Johnsen	avd. sykepleier	ja	ja	ja
Vibeke Østby	sykepleier i turnus	ja	ja	ja
Åshild Helgesen	sekretær	ja	ja	ja
Gaute Døhlen	turnuskandidat	ja	ja	ja
Tone Pendrup	oversykepleier	ja	Nei	ja
Fylkeslegen
Anders Smith	fylkeslege
Gunnar Fossan	rådgiver/jurist
Lise Sjømoen	fylkessykepleier
Eva Holmsen	ass. fylkeslege