INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
9. Vedlegg - Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføring.

Utover den generelle problemstillingen ble det satt søkelys på følgende:

• Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienterHovedkonklusjon:Hygienekomitéen ved sykehuset hadde utarbeidet et infeksjonskontrollprogram for perioden 1997 - 1999. Infeksjonskontrollprogrammet var sendt til avdelingsledelsene.

Infeksjonskontrollprogrammet som begrep og kravet til innhold, var kjent i organisasjonen. På hver avdeling fantes det metodebøker for sykepleietjenesten med de viktigste infeksjonsforebyggende basisrutiner - elementer i infeksjonskontrollprogrammet.

Det var dog ingen klar forståelse for sammenhengen mellom infeksjonskontrollprogrammet og sykehusets internkontrollsystem.

Overlege i infeksjonsmedisin hadde ansvaret for koordinering av smittevernet i sykehuset. Fra 15.09.97 var det en prosjektstilling med egen instruks - 100% stilling. Hygienesykepleier var også i full stilling. Det var opprettet hygienekontakter ( ialt 13) ved de store kliniske postene. Disse sykepleierne fikk regelmessig skolering i utvalgte områder innen smittevern. For å sikre at personalet på avdelingen ble oppdatert, måtte de signere referatene fra hygienekontaktenes møter.

Hygienekomitéen var et rådgivende organ for direktøren/sykehusledelsen. Mandatet var å utrede, informere og rådgi avdelingene vedrørende sykehushygieniske spørsmål.

Infeksjonsmedisiner , mikrobiolog og hygienesykepleier var faste medlemmer.

Hygienesykepleier var medlem av kvalitetsutvalget. Hygienekomitéen rapporterte blant andre til kvalitetsutvalget.

Sykehuset hadde ikke tatt stilling til hvordan smittevernet skulle organiseres i tiden fremover.

Heller ikke var det avklart om overlege med ansvar for sykehushygiene fikk opprettet stilling på permanent basis.

Sykehuset hadde skriftlige prosedyrer for å forebygge spredning av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA). Prosedyrene var godt kjent og ble etterlevd i organisasjonen.

Bærum sykehus hadde ofte overbelegg av pasienter.På grunn av postenes fysiske utforming vil pasienter utover normert sengetall som hovedregel ikke bli liggende på korridor, bare ved sjeldne anledninger med spesielt høyt overbelegg, vil det kunne inntre.

Sykehuset hadde interne retningslinjer for håndhygiene. Disse var i tråd med nasjonale retningslinjer. Det siste året hadde sykehuset gått over til hånddesinfeksjon fremfor vanlig håndvask.

Det fantes ikke plan for opplæring i smittevern. Undervisning, kompetansehevning ble gjennomført i forbindelse med aktuelle prosjekter og ved annet kvalitetsarbeid. Når de ble etterspurt, var hygienepersonell tilstede på avdelingen. Ellers satset man på dialog og valgte psykologisk sett gunstige øyeblikk for opplæring.

I 1998 ble det utarbeidet prosedyre for avvikshåndtering.

Sykehuset fikk testet sin smittevernberedskap, da det 15.12.98 oppsto en lokal epidemi av smittsom mage/tarmsykdom fremkalt av calicivirus ved en medisinsk post.

Evalueringen viste at smittevernet ved Bærum sykehus fungerte godt. Utbruddet ble bragt under kontroll på rimelig kort tid. Infeksjonskontrollteamet d.v.s. lege med ansvar for smittevern , mikrobiolog og hygienesykepleier, fikk testet ansvars- og oppgavefordeling. Sykehusets ledelse spilte en sentral rolle for gjennomføring av tiltak. Det viste seg at grundig informasjon var en forutsetning for at epidemien kunne takles på best mulig måte.

Dato: 15.07.1999

Tilsynet er utført på oppdrag av Statens helsetilsyn etter fastlagt prosedyre, og skal gjennomføres likt over hele landet. I hvert fylke skal det føres tilsyn med en medisinsk avdeling på ett sykehus, og en kirurgisk avdeling på et annet sykehus.

Tilsyn med smittevern i sykehus er ett av de to områdende for felles tilsyn i 1999. Smittevern i sykehus er blant annet valgt fordi regelverket på dette området, forskrift av 5.juli 1996 om smittevern i sykehus - sykehusinfeksjoner, nå har vært gjeldende i 2 ½ år. Samtidig er sykehusinfeksjoner et område som har fått særlig oppmerksomhet både faglig og politisk. Sykehusinfeksjoner gir store tilleggslidelser og dårlige behandlingsresultater for inneliggende pasienter, og er kostnadskrevende for sykehusene.

Den overordnede målsettingen er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av smittevern i sykehuset. Tilsynet skal kontrollere at de deler av virksomheten som det føres tilsyn med, er i tråd med de krav myndighetene stiller.

Ved systemrevisjonen skal fylkeslegen vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse av hvorvidt:

• virksomhetens infeksjonskontrollprogram er utviklet som en del av internkontrollen
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset har følgende avdelinger med pasientrettede funksjoner: Kirurgisk avdeling, indremedisinsk avdeling, kvinneklinikk med fødeavdeling og gynekologi, anestesi, intensivavdeling, operasjonsavdeling, akuttmottak, sentrallaboratorium og radiologisk avdeling. Bærum sykehus dekker helsetjenester på annenlinjenivå for befolkningen i vestregionen på samme måte som Sentralsykehuset i Akershus dekker Østregionen - dvs. Romerike og Follo.

Kirurgisk avdeling består av 89 senger fordelt på tre poster.

Sykehuset har ofte overbelegg. Det vil si at pasientbelegget er høyere enn hva det er normerte senger og bemanning for. Kun ved sjeldne anledninger med høyt overbelegg, blir pasienter liggende på korridor.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  Lov om sykehus § 18
  Lov om vern mot smittsomme sykdommer
  Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner
  Rundskriv 28/96 fra Statens helsetilsyn. Råd for anvendelse av smittevernlovens § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter-smittsomme sykdommer

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
  Brev av 11.februar 1999 til direktøren på Bærum sykehus fra fylkeslegen.
  Varsel om tilsyn
  Brev av 01.mars 1999 fra direktøren på Bærum sykehus til fylkeslegen.
  Melding om kontaktperson
  Brev av 22.mars 1999 til fylkeslegen fra direktøren på Bærum sykehus med oversendelse av diverse dokumenter
  Brev av 29.april 1999 til Bærum sykehus fra fylkeslegen. Program for tilsynet
  Brev av 12.mai 1999 til fylkeslegen fra Bærum sykehus med ytterligere informasjon i forbindelse med tilsynet

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning
  Infeksjonskontrollprogram for Bærum sykehus 1997-1999. Sist revidert 10.oktober 1999
  Prosedyre for håndhygiene 28.februar 1996
  Hånddesinfeksjon(spritbasert hånddesinfeksjon) januar 1999
  Retningslinjer for forebygging av spredning av meticillinresistente/multiresistente gule stafylokokker 01.mai 1998
  Organisasjonskart
  Mandat for hygienekomitéen 22.mars 1999
  Årsrapport fra hygienekomitéen 1998
  Kvalitetsutvalgets medlemmer og årsrapport 1998
  Navn og stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier og lege som har ansvaret for å koordinere smittevernet i sykehuset
  Diverse om infeksjonsregistrering i sykehuset
  Antibiotika håndbok for Bærum sykehus 1998

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var forventningene om at sykehuset skulle ha et infeksjonskontrollprogram som var kjent i organisasjonen, og var en del av virksomhetens internkontrollprogram.

Utover den generelle problemstillingen ble det satt søkelys på følgende:

• Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene
• Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.
  
  
  

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte kl. 0830 - 0900
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
Seks personer ble intervjuet.

Befaring ble gjennomført til de kirurgiske postene for å verifisere om det var håndvask og utstyr til håndvask på medikamentrom, undersøkelsesrom, vaktrom og korridor. I tillegg så vi om infeksjonskontrollprogrammet var på plass på postene og om det var kjent.

Sluttmøte kl. 1500 - 1530
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er det gitt en oversikt over deltakere på systemrevisjonen.

På de avdelingene hvor vi var på befaring, var det håndvask på undersøkelsesrom, vaktrom og medikamentrom. Ved inngangen til korridorene var det dispensere til hånddesinfeksjon. I løpet av kort tid skulle slike dispensere settes opp på samtlige pasientrom, vaktrom og skyllerom.

Hygienekomitéen vedtok høsten 1998 å sette håndhygiene på dagsorden. Våren 1999 var det en kampanje med fokus på hånddesinfeksjon som et bedre infeksjonsforebyggende alternativ enn ordinær håndvask. Spritbasert hånddesinfeksjon fjerner i større grad mikroorganismer fra hendene enn vanlig håndvask med vann og såpe. I tillegg er spritbasert hånddesinfeksjon tilsatt glycol som smører hendene automatisk.

Riktig håndhygiene forebygger sykehusinfeksjoner. Lege med ansvar for smittevern og hygienesykepleier omtaler dette i "Vest er best", avis for de ansatte ved Bærum sykehus. nr. 1 1999.

Sykehuset har kontaktsmitteisolat.

Resultat av kvalitetskontroll av ventilasjon og luftkvalitet på operasjonsavdelingen forelå ikke. Vi fikk oppgitt at dette ikke ble gjort fordi resultatene er vanskelig å tolke.

Steriliseringskontroll av autoklaver ble utført av avdeling for sykehushygiene på Rikshospitalet. Prøve tatt 18.februar 1999, viste ingen vekst.

7. Avvik

Avvik 1

Infeksjonskontrollprorammet var ikke utformet, iverksatt og vedlikeholdt som del av sykehusets internkontrollprogram.

Avvik fra forskriftens § 2-1 tredje ledd.

Kommentarer:

Ved intervjuer og granskning av infeksjonskontrollprogrammet fikk vi bekreftet at programmet ikke var del av sykehusets internkontrollprogram.

Anmerkning 1

Det fremgikk ikke av organisasjonskartet hvordan smittevernet var organisert.

Kommentarer:

Informantene kunne fortelle at ledelsen ved sykehuset var svært engasjert i smittevern. Det var arbeid på gang med å få den formelle organiseringen på plass.

Siden 1996 har det i Akershus fylkeskommune vært arbeidet med hygienehåndbok. Planen er at denne skal være en mal for infeksjonskontrollprogram som det enkelte sykehus selv kan tilpasse etter lokale forhold. Bærum sykehus avventer arbeidet fra fylkeskommunen som skal være ferdig i sommer.

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.