INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling ved sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt feil og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Blakstad sykehus har arbeidet med kvalitetsoppgaver de siste årene. Det er etablert et omfattende kvalitetssystem hvor internkontrollsystemet er en integrert del. Revisjonen viste at kvalitetsarbeidet var forankret i sykehusets ledelse. Kvalitetsutvalgets funksjon og arbeid var i varierende grad kjent blant personalet.

Ved dette tilsynet har ikke Fylkeslegen funnet noen avvik. Det er gitt fire merknader som er beskrevet i kapittel 5:

1. Dokumentasjonen av skader er for kortfattet. Referatene fra kvalitetsutvalgets møter gir liten informasjon om saksbehandlingen. Sakene blir presentert for utvalget i muntlig form og anonymisert. Det skjer ingen dokumentasjon eller tilføyelser fra kvalitetsutvalget på side to i meldeskjemaet IK-2448. I saker som er meldt fylkeslegen, er dokumentasjonen om avvikshendelser i journalen mangelfull.
2. Meldesystemet er ikke godt nok kjent av personalet. Blant arbeidstakerne er det betydelig usikkerhet omkring hva som skal meldes og forståelse av avviksbegrep og myndighetskrav.
3. Sykehuset har ikke et system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell og nestenuhell
4. Ved melding om alvorlig skade på pasient blir de pårørende varslet. Dokumentasjon i journalen om at informasjon til pasient og pårørende er gitt, mangler i flere tilfeller.
5. Den informasjon som kommer fram i meldingene blir i liten grad brukt på en systematisk måte for å forebygge nye avvik. Oppfølging av meldinger om avvik skjer på administrativt nivå. Tilbakemeldingsløyfen for informasjon til dem som melder på avdelingsnivå er mangelfull. Systematisk anvendelse av den informasjonen som fremkommer ved avviksmeldingene skjer i liten grad.

Dato: 20.12.2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Blakstad sykehus31.10.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsynet gjennomføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn likt over hele landet.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse hvorvidt:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvalitetskonsulent Marit Borg skriver i sin redegjørelse om pasientrettet virksomhet at Blakstad sykehus har tre sentrale fokus:

1. Praksisnære utviklingstiltak integrert i det kliniske arbeid vektlegges. Det innebærer evaluering av eksisterende tilbud så vel som utvikling av tilpassede tjenester og gode rutiner. Sykehuset ønsker en virksomhet med kvalitet i relasjonsarbeide, utredning, behandling og rehabilitering.
2. Brukerperspektiv innebærer vektlegging av pasienters og pårørendes medvirkning og medinflytelse. Sykehuset ønsker en virksomhet der brukernes behov for informasjon og deres rettigheter ivaretas, og at deres oppfatninger og erfaringer ses på som viktig grunnlag for utvikling og forbedring av tjenestene.
3. Gode samarbeidsforhold internt ved sykehuset og med eksterne instanser er sentralt i kvalitetsarbeidet. Dette betyr etablering og ivaretakelse av gode relasjoner så vel som målrettede og strukturerte samarbeidsformer.

Blakstad sykehus har i flere år arbeidet med et omfattende kvalitetssystem hvor internkontrollsystemet er en integrert del. Blakstad sykehus har systematisk benyttet tilbakemelding fra brukerne for å bedre behandlingstilbudet. Det er nedlagt en betydelig innsats for å utarbeide prosedyrehåndbøker.

Kvalitetsutvalget har i 1999 hatt 5 møter. I tillegg har sykehuset et koordinatorforum for kvalitetsutvikling og et brukerråd. I år er det også gjennomført en større brukerundersøkelse. Blakstad sykehus. Praksisnære utviklingstiltak er integrert i det kliniske arbeid, brukerperspektiv og gode samarbeidsforhold internt i sykehuset og med eksterne instanser.

• Lover, retningslinjer og rundskriv.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon i håndbøker knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføringen av revisjonen er listet i vedlegg I

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter i henhold til revisjonsplan og program:

Revisjonsplan
Revisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2000
Melding om kontaktperson mottatt 11. juli 2000
Mottak av dokumenter 30. august 2000
Fylkeslegens interne forberedelser
Utarbeiding av program og utsending av program mv. til sykehuset 3.oktober 2000
Gjennomføring av revisjonen 31.oktober 2000
Utarbeiding av rapport uke 50.

Program for revisjonen

Åpningsmøte ble avholdt 31.oktober 2000 kl 08.30-0900

Intervjuer
7 utvalgte personer ble intervjuet. Hvert intervju varte i 30 minutter.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av tre journaler hvor melding om skade var sendt til fylkeslegen siste år.
Meldeskjema og referater fra kvalitetsutvalgets møter det siste året ble gjennomgått.

Sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Internkontrollsystemet omfatter meldinger og behandling av avvik
• Sykehusets kvalitetssystem innbefatter både HMS og IK-system hvor behandling av avvik er beskrevet.
• Kvalitetssystemet er samlet i flere håndbøker og permer
• Direktøren er leder for kvalitetsutvalget
• Sjeflegen refererer muntlig anonymt til kvalitetsutvalget skademeldinger som har blitt registrert på meldeskjemaet IK-2448
• På meldeskjemaets baksideer ikke kvalitetsutvalgets tilføyelser nedtegnet.
• Det finnes heller ingen annen dokumentasjon vedrørende angivelse av årsak og tiltak for å unngå gjentakelse eller andre opplysninger.
• Sakene refereres meget kortfattet i kvalitetsutvalgets protokoll
• Dokumentasjonen i journalen er mangelfull i saker som er meldt fylkeslegen.
• De ansatte kommenterer at kvalitetssystemdokumentene ikke er lett tilgjengelige og at de i liten grad blir brukt.
• Nestenuhell meldes i liten grad og mer tilfeldig
• På avdelingsnivå er det usikkerhet om hva som skal meldes
• Det foreligger et forbedringspotensiale når det gjelder tilbakemelding til avdelingene og utnyttelse av informasjon som skal flyte i meldesystemet.
• Informasjon om avvikshendelser blir ikke systematisk brukt til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt
• Oppfølging av avviksmeldinger skjer noe mer tilfeldig ved sykehuset generelt og på avdelingsnivå.

Avvik

Ingen avvik fra myndighetskrav ble funnet

Dokumentasjonen av skader er for kortfattet Referatene fra kvalitetsutvalgets møter gir liten informasjon om saksbehandlingen. Sakene blir presentert for utvalget i muntlig form og anonymisert. Det skjer ingen dokumentasjon eller tilføyelser fra kvalitetsutvalget på side to i meldeskjemaet IK-2448. I saker som er meldt fylkeslegen, er dokumentasjonen om avvikshendelser i journalen mangelfull.

Direktøren er leder i kvalitetsutvalget. Sjeflegen rapporterer muntlig og anonymt for kvalitetsutvalget avviksmeldinger som blir sendt fra avdelingene. Sakene blir registrert kortfattet i kvalitetsutvalgets protokoll. Det finnes heller ingen annen dokumentasjon vedrørende angivelse av årsak og tiltak for å unngå gjentakelse samt andre opplysninger.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Verifikasjoner i form av:

• Referat fra K/S utvalgets møter
• Referat fra kvalitetsutvalgets møter
• Intervjuer
• Gjennomgang av journaler

Meldesystemet er ikke godt nok kjent av personalet. Blant arbeidstakerne er det betydelig usikkerhet omkring hva som skal meldes og forståelse av avviksbegrep og myndighetskrav.

Meldeskjemaet er kjent blant sykepleierne. Det er mindre kjent blant legene. Verken overlege eller sykepleier virket trygge på hvordan melderutinene ved avdelingen var. Meldinger føres på IK-2448 av personale på post og underskrives av lege De formelle melderutinene vedrørende melding om suicid synes å være kjent på avdelingsnivå.. Den videre behandling meldingen får, er mer ukjent for personalet på avdelingsnivå.

Blant leger og sykepleiere på avdelingsnivå er arbeidet i kvalitetsutvalget lite kjent.

De ansatte opplever kvalitetsutvalget som noe fjernt og det råder usikkerhet om melderutiner

Sykehuset har ikke et system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell og nestenuhell

Ved melding om alvorlig skade på pasient blir de pårørende varslet. Dokumentasjon i journalen om at informasjon til pasient og pårørende er gitt, mangler i flere tilfeller.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og gjennomgang av journaler og kvalitesutvalgets protokoll.

Den informasjon som kommer fram i meldingene blir i liten grad brukt på en systematisk måte for å forebygge nye avvik. Oppfølging av meldinger om avvik skjer på administrativt nivå. Tilbakemeldingsløyfen for informasjon til de som melder på avdelingsnivå synes ikke å eksistere. Systematisk anvendelse av den informasjonen som fremkommer ved avviksmeldingene skjer i mindre grad.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og gjennomgang av journaler og kvalitesutvalgets protokoll.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass fylkelsege Ingebrigt Bruheim
Fylkessykepleier Lise Sjømoen
Seniorrådgiver/lege Morten Calmeyer
Rådgiver/jurist Kristin Njerve

Fra Statens helsetilsyn deltok som observatør:
Underdirektør Arne Lindstad

Vedlegg I

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen:

1. Lov om sykehus
2. Lov om statlig tilsyn
3. Rundskriv IK 7/94
4. Veileder for fylkeslegenes felles tilsyn med internkontroll i sykehus
5. Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Årsmelding for Blakstad sykehus 1999
• Kvalitetsutvalgets årsrapport 1999
• Organisasjonskart
• Håndbøker for administrative- og servicefunksjoner
• Styrende dokumenter for avviksbehandling
• Håndbok i pasientrettet arbeid
• Kvalitetshåndbok i internopplæring
• Kvalitetshåndbok for akuttavdelingene
• Kvalitetsutvalgets instruks og mandat
• Møtereferater og protokoller mm fra kvalitetsutvalget
• Sosionomtjenesten ved Blakstad sykehus
• Sosial veiviser
• Fysioterapitjenesten ved Blakstad sykehus