INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• de alvorlig psykisk syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Hovedkonklusjon
Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant 2 avvik og gjorde en merknad under tilsynet:

• Avvik 1: Ahus Psykiatrisk akuttavdeling tilfredstiller ikke kravene i Internkontrollforskriften.
• Avvik 2:...... Avdelingen sikrer ikke at pasienter under psykisk helsevern får utarbeidet individuelle planer.
• Merknad 1: Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom avdeling for akuttpsykiatri og Lillestrømklinikken DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet til pasienter med psykotiske symptomer.

Dato: 8. januar 2004

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt- i tilsynssaker- en del av Statens Helsetilsyn. Benevnelsen på fylkeslegen i slike saker er Helsetilsynet i fylkene. Fylkeslegen i Oslo og Fylkeslegen i Akershus ble fra 01.10.03 slått sammen til et fylkeslegeembete og benevnes i tilsynssaker som Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

Rapporten er utarbeidet etter tilsynsbesøk ved Ahus HF – Akuttpsykiatrisk avdeling i perioden 17. og 18. september 2003 - Tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer er et landsomfattende tilsyn initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte inneværende år. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttavdeling og ett samarbeidende DPS. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført seks tilsyn, der hvert tilsyn strakk seg over to dager:

1. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, akuttpsykiatrisk avdeling
2. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, Furuset DPS
3. Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, akuttpsykiatrisk avdeling
4. Ahus universitetssykehus HF, Lillestrømklinikken DPS
5. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, akuttpsykiatrisk avdeling
6. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, Josefinesgate

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen var forutsatt avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Under systemrevisjonen ble det viet særlig oppmerksomhet til tjenestens innretning overfor følgende pasientgrupper, der konsekvensene av svikt kan være spesielt store:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Ahus HF sine psykiatriske tjenester består av Psykiatrisk gruppe med enheter på Lurud og Nordbyhagen, Lillestrømklinikken, Jessheimklinikken og Avdeling for voksenhabilitering.

Psykiatrisk gruppe består av Akuttpsykiatrisk avdeling, Allmennpsykiatrisk avdeling og Nevropsykiatrisk avdeling. Psykiatrisk gruppe har ansvaret for sykehusbehandling på sentralsykehusnivå av psykiatriske lidelser for befolkningen på Romerike.

Ahus psykiatriskeavdeling har tre akuttposter (herunder to lukkede):

• Syd 1 vest
• Syd 2 vest
• Syd 2 øst

Alle postene har tolv plasser. De til sammen 36 plassene skal dekke et vidt spekter av akuttpsykiatri, frivillig og tvunget psykisk helsevern. En subakuttpost (Syd 1 øst) er under utarbeidelse.

Tilsynet ble hovedsakelig knyttet til Post Syd 1 vest. Denne posten har høy andel tvangsinnleggelser/øyeblikkelig hjelp, og tar i liten grad elektive henvisninger. Våre vurderinger knyttet til retten til vurdering bygger således hovedsakelig på gjennomgang av de siste henviste pasienter med svar.

Virksomheten oversendte en betydelig mengde dokumentasjon, blant de mest sentrale dokumenter ved tilsynet var:

• Organisasjonskart for Psykisk helsevern og Psykiatrisk gruppe
• Enkelte stillingsbeskrivelser og oversikt over ansatte i Psykiatrisk gruppe
• Målsetting og hovedoppgaver for psykiatrisk avdeling
• Årsrapport for 2001 og 2002
• Oversikt over internkontrollsystemet herunder opplæringsplan, rutiner for avviksbehandling og mal for individuell plan
• Oversikt over tvangsbruk
• Dokument vedrørende veiledningsplikt
• Oversikt over diagnoser og liggetid

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev datert 24. juni 2003 fra Helsetilsynet i Akershus om til Direktøren Ahus HF med varsel om tilsyn.
• Etterspurt dokumentasjon mottatt fra Ahus HF 1. september 2003.
• Brev av 9. september 2003 fra Helsetilsynet i Akershus til Direktøren Ahus HF der programmet for tilsynet er vedlagt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. juni 2003

Åpningsmøte ble avholdt 17. september 2003

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• totalt 18 journaler

Sluttmøte ble avholdt 18. oktober 2003

Område 1: Styring og ledelse

Tilsynet skal avklare:

• om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene
• om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk faglig ansvar, og rapporteringslinjer
• om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene
• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om enheten evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Avvik 1
Ahus Psykiatrisk akuttavdeling tilfredstiller ikke kravene i Internkontrollforskriften § 4.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Internkontrollforskriften § 4:
  
  ”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.
  
  Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:
  

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Intervjuer. Fra flere intervjuer fremgår det at psykiatrisk akuttavdeling ikke tilstrekklig har sikret forsvarlig ivaretakelse av alle pasienter som har forsøkt å begå selvmord uavhengig av hvor de blir lagt inn i utgangspunktet. Akuttavdelingen har en liaisonlege til disposisjon bl.a for pasienter som først har blitt innlagt på somatisk avdeling etter selvskading eller selvmordsforsøk. Denne funksjonen er imidlertid ikke ivaretatt i helger og i ferier. Liaisonlegen kommer til somatisk avdeling ved forespørsel. Her kan det fare for svikt jfr. Internkontrollforskriften § 4 bokstav f. Videre kom det frem i intervjuene at akuttavdelingen ikke systematisk evaluerer og forbedrer ut fra erfaring, tilbakemeldinger og brukertilfredshet. Dette er derfor et brudd på Internkontrollforskriften § 4 bokstav e. I tillegg ble det opplyst om at psykiatrisk akuttavdeling ikke evaluerer bruken av tvang ut fra kontrollkommisjonens rapporter og klager over tvangsbehandling. Dette er et brudd på internkontrollforskriften § 4 bokstav g.
• Dokumentasjon. Det finnes ikke skriftlige rutiner for hvordan personer som har forsøkt å begå selvmord skal bli tatt hånd om og fanges opp. Det er ikke rutiner som sikrer selvmordstruede dersom forespørselen fra somatisk avdeling uteblir. Her er det fare for svikt jfr. Internkontrollforskriften § 4 bokstav f. Det fantes ingen dokumentasjon på at psykiatrisk akuttavdeling systematisk evaluerer og forbedrer seg ut fra erfaring, tilbakemeldinger og brukertilfredshet i henhold til Internkontrollforskriften § 4 bokstav e. Man fant heller ikke at psykiatrisk akutt avdeling i henhold til Internkontrollforskriften § 4 bokstav g systematisk evaluerte bruken av tvang ut i fra kontrollkommisjonens rapporter og klager over tvangsbehandling.

Område 2: Pasientrettigheter

Tilsynet skal avklare:

• om retten til vurdering sikres ivaretatt gjennom å se om
• vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet:
  • fristen på 30 dager sikres overholdt
  • rutinene sikres raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det
  • tilbakemelding til henvisende instans og pasienten sikres ivaretatt i henhold til kravene
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser
• om retten til prioritering sikres ivaretatt
• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt
• om informasjon om klageadgang sikres

Det ble ikke funnet avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Tilsynet skal avklare:

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rolle som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt
• om hovedpunktene når det gjelder innholdet i de individuelle planene er sikret ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Det gjøres oppmerksom på at kravet om individuell plan ved dette tilsynet kun skulle vurderes i forhold til som er under tvungent psykisk helsevern. Dette innebærer at det kun er utarbeidet avvik eller merknader der det mangler eller er mangelfullt planarbeid for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Avvik 1
Det kan ikke godtgjøres at psykiatrisk akuttavdeling systematisk lager eller initierer eller medvirker ved utarbeidelse av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernloven § 4-1:
  
  ”Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.
  
  Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.
  
  Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.
  
  De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.
  
  Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.
  
  Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer. De intervjuede oppgir at arbeidet med individuelle planer ikke systematisk igangsettes. Ansatte opplever at arbeidet med individuelle planer er lite aktuelt og gjennomførbart på en akuttavdeling med kort liggetid. Gjennomgående mener man at dette er en mer nærliggende oppgave for DPS.
• Dokumentasjon. I den tilsendte dokumentasjonen fremgår det ikke at individuelle planer skal utarbeides for verken pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern eller andre pasienter. Man har imidlertid utarbeidet en mal for individuelleplaner.
• Journaler. I journaler som ble gjennomgått, lå ingen individuelle planer.

Merknad 1:

Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom avdeling for akuttpsykiatri og Lillestrømklinikken DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som skrives ut fra avdelingen får forsvarlig oppfølging.

Merknaden grunner i følgende observasjoner:

• Intervjuer. Det formidles at det er dårlig samarbeid med DPS. Enkelte søknader om langtidsopphold fra akuttavdelingen til DPS kommer ikke frem. Akuttavdelingen må sende skriftlig henvisning til DPS dersom de ønsker en pasient dit. Dette er tidkrevende og tungvindt og kan være belastende for pasienten. Det er fare for at pasientene som utskrives fra akuttavdelingen må stå uten tilbud i lang tid. Dette til tross for at vi får opplyst at Lillestrøm DPS har flere ledige langtidsplasser.
• Dokumentasjon. Det finnes ikke skriftlige rutiner for overføringer av pasienter fra akuttavdelingen til DPS. Til tross for at dette har vist seg som et problem, har man ikke klart å finne gode løsninger på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

• Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisjonsleder)
• Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
• Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisor)
• Irja Anthi rådgiver/jurist (revisor)
• Ada Matilde Aurdal (observatør)