INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Revisjonen er en del av et landsomfattende tilsyn inneværende år. På bakgrunn av de store temaene som ble valgt ved dette tilsynet, ble det bestemt at tilsynet skulle gjennomføres over to dager. Den første dagen ble disponert til åpningsmøte og intervjuer. Flere intervjuer, gjennomgang av journaler og andre verifikasjoner samt sluttmøte ble gjennomført den andre dagen. Systemrevisjonen skulle fokusere på virksomhetens tilbud til:

• de alvorlig psykisk syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Systemrevisjonen var forutsatt avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Hovedkonklusjon

Helsetilsynet i Oslo og Akershus fant tre avvik og gjorde en merknad under tilsynet:

• Avvik 1: Llllestrøm DPS tilfredstiller ikke kravene i Internkontrollforskriften.
• Avvik 2: Lillestrøm DPS sikrer ikke at pasienter under psykisk helsevern får utarbeidet individuelle planer.
• Avvik 3: Lillestrøm DPS kan ikke godtgjøre at det systematisk sendes epikriser innen forsvarlig tid.
• Merknad 1: Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom avdeling for akuttpsykiatri og Lillestrømklinikken DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet.

Dato: 8. januar 2004

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt- i tilsynssaker- en del av Statens Helsetilsyn. Benevnelsen på fylkeslegen i slike saker er Helsetilsynet i fylkene. Fylkeslegen i Oslo og Fylkeslegen i Akershus ble fra 01.10.03 slått sammen til et fylkeslegeembete og benevnes i tilsynssaker som Helsetilsynet i Oslo og Akershus.

Rapporten er utarbeidet etter tilsynsbesøk ved Ahus HF – Lillestrøm DPS med tilsynsbesøk 22. og 24. september 2003. Tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer er et landsomfattende tilsyn initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte inneværende år. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttavdeling og ett samarbeidende DPS. Helsetilsynet i Oslo og Akershus har gjennomført seks tilsyn, der hvert tilsyn strakk seg over to dager:

1. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, akuttpsykiatrisk avdeling
2. Aker universitetssykehus HF, klinikk for psykiatri, Furuset DPS
3. Ahus universitetssykehus HF, psykiatrisk gruppe, akuttpsykiatrisk avdeling
4. Ahus universitetssykehus HF, Lillestrøm DPS
5. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, akuttpsykiatrisk avdeling
6. Ullevål universitetssykehus HF, psykiatrisk divisjon, Josefinesgate

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen var i utgangspunktet forutsatt avgrenset til følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk
• Samhandling og kontinuitet

Under systemrevisjonen ble det viet særlig oppmerksomhet til tjenestens innretning overfor følgende pasientgrupper, der konsekvensene av svikt kan være spesielt store:

• de alvorlig syke som har lidelser med psykotiske symptomer
• pasienter som har forsøkt å begå selvmord

Ahus HF sine psykiatriske tjenester består av Psykiatrisk gruppe med enheter på Lurud og Nordbyhagen, Lillestrømklinikken, Jessheimklinikken og Avdeling for voksenhabilitering.

Psykiatrisk gruppe består av Akuttpsykiatrisk avdeling, Allmennpsykiatrisk avdeling og Nevropsykiatrisk avdeling. Psykiatrisk gruppe har ansvaret for sykehusbehandling på sentralsykehusnivå av psykiatriske lidelser for befolkningen på Romerike.

Lillestrømklinikken er en allklinikk som skal ivareta spesialisthelsetjenesten på nedre Romerike utenfor sykehusnivå. Lillestrømklinikken dekker 7 kommuner med ca. 135.000 innbyggere.

Lillestrøm DPS har 90 stillingshjemler. Senteret gir et behandlingstilbud til pasienter med ulike former for psykiske lidelser. Tilbudet omfatter både døgn, dag og poliklinisk behandling. Psykiatrisk poliklinikk har et øyeblikkelig hjelp tilbud på dagtid.

Tilsynet ble hovedsakelig knyttet til Psykiatrisk poliklinikk da poliklinikken har mest kontakt med Akuttpsykiatriskavdeling ved Ahus sykehus.

Virksomhetens oversendte en betydelig mengde dokumentasjon, blant de mest sentrale dokumenter ved tilsynet var:

• Organisasjonskart for Psykisk helsevern og Psykiatrisk gruppe
• Oversikt over ansatte
• Målsetting og hovedoppgaver
• Årsrapport for 2001 og 2002
• Oversikt over internkontrollsystemet herunder opplæringsplan, rutiner for avviksbehandling og mal for individuell plan
• Venteliste Psykiatrisk ungdomsteam
• Dokument vedrørende veiledningsplikt
• Oversikt over diagnoser og liggetid

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev datert 24. juni 2003 fra Helsetilsynet i Akershus om til Direktøren Ahus HF med varsel om tilsyn.
• Etterspurt dokumentasjon mottatt fra Ahus HF 1.september 2003.
• Brev av 15. september 2003 fra Helsetilsynet i Akershus til Direktøren Ahus HF der programmet for tilsynet er vedlagt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. juni 2003

Åpningsmøte ble avholdt 22. september 2003

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

- totalt 18 journaler

Sluttmøte ble avholdt 24. oktober 2003

Område 1: Styring og ledelse

Tilsynet skal avklare:

• om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene
• om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk faglig ansvar, og rapporteringslinjer
• om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene
• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om enheten evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Avvik 1
Lillestrømklinikken DPS tilfredstiller ikke kravene i Internkontrollforskriften § 4.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Internkontrollforskriften § 4:
  ”Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.
  
  Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:
  
  a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,
  
  b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,
  
  c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,
  
  d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,
  
  e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,
  
  f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,
  
  g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,
  
  h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Intervjuer. Av intervjuer fremgår det at Lillestrømklinikken DPS ikke har sikret at ansvar, myndighet og rapporteringslinjer er avklart og kjent i enheten. Det fremkom at teamlederne hadde flere oppgaver enn det som fremgår av organisasjonskartet. Dette medfører at Internkontrollforskriften § 4 bokstav a ikke er tilstrekkelig ivaretatt. Videre kom det frem i intervjuene at Lillestrømklinikken DPS mangler bruk av aggregerte data og tilbakemeldinger fra enkeltsaker, avvik etc. i forbedringsarbeidet. Revisjonsteamet registrerer at Lillestrømklinikken DPS har et skjema for avvikshåndtering. Ansatte melder noe, men det er uklart hva som gjøres med skjemaene i etterkant som en del av forbedringsarbeid. Videre er det uklarheter om hva som skal meldes som avvik. Dette er derfor et brudd på Internkontrollforskriften § 4 bokstav g.
• Dokumentasjon. Det ble ikke fremlagt skriftlige rutiner eller dokumentasjon på ovennevnte bortsett fra at det finnes et skjema for avvikshåndtering

Område 2: Pasientrettigheter

Tilsynet skal avklare:

• om retten til vurdering sikres ivaretatt gjennom å se om
• vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet:
  • fristen på 30 dager sikres overholdt
  • rutinene sikres raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier det
  • tilbakemelding til henvisende instans og pasienten sikres ivaretatt i henhold til kravene
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser
• om retten til prioritering sikres ivaretatt
• om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt
• om informasjon om klageadgang sikres

Det ble ikke funnet avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 3: Kontinuitet og samhandling

Tilsynet skal avklare:

• om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende kjede
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forhold til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rolle som var forutsatt i planen
• om plikten til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt
• om hovedpunktene når det gjelder innholdet i de individuelle planene er sikret ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene

Det gjøres oppmerksom på at kravet om individuell plan ved dette tilsynet kun skulle vurderes i forhold til pasienter som er under tvungent psykisk helsevern. Dette innebærer at det kun er utarbeidet avvik eller merknader der det mangler eller er mangelfullt planarbeid for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern.

Avvik 2
Det kan ikke godtgjøres at psykiatrisk akuttavdeling systematisk lager eller initierer eller medvirker ved utarbeidelse av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernloven § 4-1:
  
  ”Når en pasient er under psykisk helsevern, skal institusjonen utarbeide en individuell plan for vernet. Ved frivillig psykisk helsevern skal ikke planen utarbeides uten vedkommendes samtykke. Dersom en person er under tvungent psykisk helsevern, skal det søkes å oppnå et samarbeid med vedkommende om planleggingen.
  
  Den individuelle planen skal kartlegge behovet for psykisk helsevern, angi hva som er målet med vernet samt hva slags psykiatriske tjenester som er aktuelle og omfanget av disse.
  
  Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av vernet og det nødvendige samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen.
  
  De tjenester som er nevnt ovenfor plikter å medvirke til planleggingen.
  
  Dersom det ikke er utarbeidet en individuell plan innen rimelig tid, kan Helsetilsynet i fylket pålegge institusjonen å utarbeide en slik plan.
  
  Kongen kan gi nærmere forskrifter om utarbeidelse og revisjon av individuelle planer som nevnt i paragrafen her.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer. Det oppgis at arbeidet med individuelle planer ikke systematisk igangsettes. Det er ut i fra intervjuene uklart hvor ansvaret for å igangsette individuelle planer ligger.
• Dokumentasjon. I den tilsendte dokumentasjonen var det ikke vedlagt prosedyrer eller tilsvarende styringsdokumenter som skulle sikre at individuelle planer skal utarbeides for pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern eller andre pasienter. Det er imidlertid utarbeidet en mal for individuelleplaner.
• Journaler. I journaler som ble gjennomgått, lå det ingen individuelle planer, kun i en av dem var det besluttet om at en slik plan skulle utarbeides.

Avvik 3
Lillestrøm DPS kan ikke godtgjøre at de systematisk sender epikrise innen forsvarlig tid.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal med merknader § 9:
  
  ”Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning.
  
  Tilsvarende gjelder ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist.
  
  Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Dersom annet ikke opplyses eller fremgår, sendes epikrise til innleggende/henvisende helsepersonell og pasientens faste lege.
  
  Epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet.”
  
  Merknader til § 9, 4.ledd:
  
  Til fjerde ledd:
  
  ” Det er ikke satt en fast frist for når epikrise må være sendt. Det vil være store variasjoner i hvor rask oppfølgning en pasient har behov for. I enkelte tilfeller vil dette være umiddelbart etter utskrivning eller utredning/behandling. Epikrisen må ikke sendes senere enn at nødvendig oppfølgning kan settes i verk. Det må vurderes konkret i den enkelte situasjon hva som er forsvarlig. Under enhver omstendighet bør epikrisen sendes innen rimelig tid, normalt innen en uke.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer. De fleste intervjuede oppgir at normen på en uke ikke overholdes, men at det går rundt to til tre uker før epikrisen sendes. Det er heller ikke satt noen krav fra ledelsen til frist for når epikrisen må sendes.
• Journaler. I de journaler som ble gått gjennom, var epikrisen skrevet senere enn en uke etter utskrivelse.

Merknad 1:

Helseforetaket bør bedre avklare ansvar og rutiner for samhandling mellom avdeling for akuttpsykiatri og Lillestrømklinikken DPS for å bedre kontinuiteten i tjenestetilbudet.

Merknadene er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer. De intervjuede opplyser at det er dårlig samarbeid med Psykiatrisk akutt avdeling. Enkelte søknader om langtidsopphold fra akuttavdelingen til DPS kommer ikke frem. Akuttavdelingen må sende skriftlig henvisning til DPS dersom de ønsker en pasient dit. Dette er tidkrevende og tungvint og kan være belastende for pasienten. Det er fare for at pasientene som utskrives fra akuttavdelingen, må stå uten tilbud i lang tid. Dette til tross for at vi får opplyst at Lillestrømklinikken DPS har flere ledige langtidsplasser.
• Dokumentasjon. Det finnes ikke skriftlige rutiner for overføringer av pasienter fra Psykiatrisk akutt avdeling til DPS. Til tross for at dette har vist seg som et problem, har avdelingsledelsen / ledelsen i psykiatrisk gruppe ikke klart å finne gode løsninger på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

• Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege (revisjonsleder)
• Per Sætness, seniorrådgiver, psykiater (revisor)
• Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisor)
• Irja Anthi rådgiver/jurist (revisor)