INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og inngår som en del av Statens helsetilsyns planlagte tilsynsvirksomhet i forhold til helsetjenester for aldersdemente, som gjennomføres i alle fylker i 2001.

Revisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Resultatet av revisjonen viste at eldre som mottar hjemmesykepleie, hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege. Beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt blir forsvarlig medisinsk utredet. Ansatte er kjent med og benyttet spesialisthelsetjenesten ved behov knyttet til demensproblematikk.

Merknad 1:

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer innen området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt eller skriftlige prosedyrer for samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Resultatet av revisjonen viste at det er sikret tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak om sykehjemsplass. Vedtakene begrunnes og det angis hvilken hjelp som blir gitt. Brukermedvirkning ved utforming av tjenestene er sikret.

Det ble registrert 1 avvik.

I vedtak om hjemmesykepleie manglet beskrivelse av de faktiske forhold som vedtaket bygget på. Det forelå heller ikke henvisning til annen dokumentasjon om dette. Dette er avvik fra

Resultatet av revisjonen viste at aldersdemente har medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester, at det er individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang og at det er sikker kontroll med eventuell bruk av tvang.

Dato: 7. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av helsetjeneste for aldersdemente i Bygdøy Frogner bydel, 1. og 2. oktober 2001. Revisjon ble gjennomført ved Oslo Røde Kors sykehjem, avdeling for demente (Post 9), samt forespørsel angående personer med demens ved somatisk avdeling (2-Syd) og hjemmetjenester i Bygdøy distrikt.

Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns planlagte tilsynsvirksomhet i forhold til helsetjenester for aldersdemente, som gjennomføres i alle fylker i 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Bydelen har nylig organisert sin hjemmetjeneste i bestillerenhet (avdeling for service) og utf&

Oslo Røde Kors sykehjem har 168 plasser, av disse er 72 plasser for senil demente. Det er 24 beboere på hver post. Bortsett fra at posten er større enn det som anbefales for skjermet enhet følges andre krav til slik enhet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

- Aktuelle lover og forskrifter

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Internkontroll/kvalitetsperm/kvalitetshåndbok (utdrag)
• Årsmelding for 2000 fra bydel Bygdøy Frogner
• Diverse informasjon fra tjenestesteder som gir tjenester til senil demente
• Håndbok for behovsvurderinger
• Rutiner i forbindelse med søknad om rehabilitering-, korttids- og avlastningsopphold
• Veiviser for saksbehandling i Bestillerenheten
• Oversikt over ansatte i virksomheter som var aktuelle for revisjon.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 31. mai 2001 (tilsynsbesøket ble utsatt noe pga omorganisering i bydelen).
• Svarbrev fra bydelen mottatt av Fylkeslegen den 10. september 2001
• Program for tilsynet datert 20. september 2001.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31. mai 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 1. oktober 2001.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av 5 pasientjournaler i sykehjem og 3 journaler i hjemmesykepleien.
- Gjennomgang av 5 pleieplaner/kardex i sykehjem samt en del andre systematiske tiltak som er etablert for å sikre individuell pleie og omsorg.
- Gjennomgang av 6 søknader om hjemmesykepleie og 7 søknader om sykehjemsplass.

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2001.

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det kom fram gjennom intervjuer og samtaler at:

• Hjemmetjenesten har oversikt over den enkelte pasients faste lege.
• Det er etablert ordninger for å sikre nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærlege gjennom regelmessige møter mellom sykepleiere og pasientens lege i Bygdøy distrikt. Dette fungerer stort sett godt. I en del tilfeller, hvor pasientens faste lege har solo praksis i eller utenom bydelen, kan det være problematisk å etablere annet enn telefonkontakt.
• Opplæring og veiledning innen demensproblematikk syntes å være noe ustrukturert og tilfeldig.

• Avdeling for aldersdemente er ikke definert som en skjermet enhet pga. stort antall beboere (24 beboere) på den enkelte posten. Postene fungerer imidlertid i praksis som skjermede enheter med krav om diagnosen langtkommet senil demens for de som får plass i avdelingen.
• Sykehjemmet har to leger i til sammen 110 % stilling. Utenom den faste tiden legene er ved sykehjemmet er de tilgjengelig på telefon fra kl.0800 til kl 2200 hver dag (lørdag og søndag inkludert).
• Strukturert samarbeid mellom lege og annet helsepersonell er etablert gjennom tverrfaglige møter.
• Ved somatisk avdeling (2-Syd) var det pr. i dag ingen beboere med behov for plass i skjermet enhet.
• Det søkes råd og veileding fra spesialisthelsetjenesten ved behov. Det ble gitt uttrykk for at samarbeidet fungerte godt og at det ikke var vanskelig å få bistand fra spesialisthelsetjenesten. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for henvisning, anmodning om råd og veiledning eller oppfølging av henvisninger.
• Det foreligger ikke prosedyrer for demensutredning.
• Opplæring og veiledning innen demens var høyt prioritert.

Verifikasjoner /stikkprøver viste at:

• 5 journaler i enhet for senil demente ble gjennomgått. Alle viste at beboerene var utredet for sin demens. Enkelte var utredet for flere år siden og dokumenterte observasjoner bekreftet riktigheten i diagnosen.
• 5 pleieplaner/sykepleiekardex for senil demente ble gjennomgått. Ingen merknader.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer innen området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt eller skriftlige prosedyrer for samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Dette er basert på følgende observasjoner og opplysninger:

• Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer som sikrer undersøkelse, henvisning, diagnostisering og oppfølging av eldre ved mistanke om mental svikt på somatiske sykehjemsposter og i hjemmesykepleien. Det er heller ikke skriftlige prosedyrer for tverrfaglig samarbeid innen tjenesten eller mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Et internkontrollsystem bør inneholde skriftlige prosedyrer innen ovennevnte områder.

Avdelingsoverlege Tore Hoel skriver i brev datert 2. november 2001 at medisinsk utredning av mental svikt følger mønster for demensutredning i primærhelsetjenesten slik disse er utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemente (juni 2000). De har derfor ikke funnet behov for å skrive egen prosedyrer for utredning av mental svikt, men vil vurdere å etablere egne prosedyrer.

Samtaler og intervjuer viste at:

• Bestillerenheten i bydelen foretar vurderingsbesøk og fatter vedtak om hvilke tjenester det er behov for. Den hjelpetrengende tas med på råd. På bakgrunn av de behov som avdekkes, fattes et vedtak enten om sykehjemsplass eller hjemmesykepleie.
• Hjemmetjenesten er kjent med hvem som er nærmeste pårørende når pasienten selv er uten samtykkekompetanse.

Verifikasjoner/stikkprøver viste at:

• Det er utarbeidet prosedyrer for saksbehandling ved tildeling av tjenester.
• Det er utarbeidet prosedyrer for behovsvurdering.

Stikkprøver omfattet 5 vedtak om tildeling av sykehjemsplass, to avslag på sykehjemsplass og 6 søknader om hjemmesykepleie:

• Journalene var ryddige og oversiktlige.
• Vedtak var fattet på faglig grunnlag.
• Vedtak om hjemmetjenester angir hvilken hjelp som vil bli gitt ved avslag og i ventetiden til plass i sykehjem kan disponeres.

I vedtak om hjemmesykepleie manglet beskrivelse av de faktiske forhold som vedtaket bygget på. Det forelå heller ikke henvisning til annen dokumentasjon om dette.

Avvik fra:

Forvaltningsloven § 25 og bydelens egne prosedyrer innen dette området

Dette er basert på følgende verifikajsoner:

Gjennomgang av 6 søknader om hjemmesykepleie.

Intervjuer og samtaler viste at:

Personalet i så vel hjemmesykepleien som i sykehjemmet hadde en reflektert holdning til bruk av tvang/beskyttelsestiltak, og søkte å unngå konflikter med den demente gjennom å ivareta beboers autonomi i størst mulig grad. Det ble lagt vekt på å bruke mye tid på å motivere og på å finne et tidspunkt hvor beboer selv godtok for eksempel å ta medisin eller å dusje. Det var meget høy terskel for å bruke tvang-/beskyttelsestiltak.

Intervjuer og samtaler viste at:

• Det er individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester.
• Demente tas med på råd i daglig utførelse av pleien.
• Det er pasienter som ikke vil spise, som ikke vil dusje eller vaske seg, som ikke vil ha boligen rengjort og som ikke ønsker plass i institusjon til tross for registrert behov for det. I slike situasjoner foretas ikke noe mot pasientens vilje.

• Det er individuell tilrettelegging av pleie og omsorgstjenester.
• Demente tas med på råd i daglig utførelse av pleien.
• Ved behov for tvang/beskyttelsestiltak blir saken drøftet mellom lege og sykepleier og pårørende blir kontaktet. Lege er den som tar den endelige beslutning, men beboeres avgjørelse blir vanligvis fulgt. To ganger i den senere tid er det tatt bestemmelse om bruk av belte i stol for å hindre at beboer faller og skader seg. Beltebruk er ikke benyttet på posten pr. i dag.
• Alle medisiner som kan seponeres blir seponert når beboere motsetter seg å ta dem. Pr. i dag får ingen medisiner mot eget ønske. Når beboere nekter å ta medisiner enkelte ganger blir dette rapportert gjennom avviksmeldinger.
• Døren til posten er låst og nøkkelen henger ved siden av døren.
• Heisdøren er vanligvis åpen, men låses enkelte ganger når det oppstår situasjoner som gjør det nødvendig. Dette føres inn i en bok.
• Bruk av sengehest betraktes som tvangstiltak.

Verifikasjoner av pasientjournaler og pleieplaner/kardex viste at:

• Tiltak/vurderinger dokumenteres.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok (revisjonsteam):
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege
Undi Flock, rådgiver
Observatør:
Gudny Fløttum, kvalitetsrådgiver Fylkeslegen i Akershus