INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende område:

Ivaretakelse av beboernes grunnleggende behov, herunder medisinske undersøkelser, behandling og rehabilitering.

Hvordan sikres:

• Kontinuerlig observasjon av sykehjemsbeboerne?
• Kommunikasjon med beboere/pårørende?
• Kommunikasjon mellom alle ledd i organisasjonen?
• Kontinuitet i tjenesten?
• At observasjon fører til riktige vurderinger og tiltak?

Sykehjemmet har internkontrollsystemer innenfor revidert område. Nevnes kan at:

• Det er etablert avviksmeldingsprosedyrer. Avvikshendelser og nesten uhell brukes i arbeidet med å kvalitetsforbedre tjenesten.
• Det er etablert samarbeid med tannhelsetjenesten som også ivaretar forebyggende prosedyrer.
• Det er bl.a. etablert musikkgrupper som et beboertiltak for trivsel og for å avhjelpe bl.a. uro.

Det framkommer ikke i stillingsbeskrivelser eller annen dokumentasjon hvem som har det sykepleiefaglige ansvar for beboerne. Dette er avvik fra forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

Organiseringen av tjenesten, herunder sykepleietjenesten, samt et utilstrekkelig antall personer med helsefaglig utdanning (sykepleiere og hjelpepleiere) fører til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad forebygges. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd og helsepersonelloven § 16 (jf. § 4).

I tillegg til 2 avvik kommer 4 forhold som fylkeslegen finner grunnlag for å bemerke.

Dato: 27. september 2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Majorstutunet bo- og behandlingssenter, 19. til 21. mars 2002. Revisjonen inngår som en del av en tilsynssak ved sykehjemmet og er dessuten en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Majorstuen alders- og sykehjem fikk et tilbygg, ble omorganisert og skiftet navn til Majorstutunet bo- og behandlingssenter for 2 år siden. Etter omorganiseringen ble sykepleietjenesten samlet i en pool uten fast tilknytning til avdelingene. Avdelingene er ledet av en avdelingsleder. Utdanningskrav til avdelingsleder er relevant høyskoleutdanning og særlige lederegenskaper, realkompetanse kan erstatte formalkompetanse. De somatiske avdelingene er delt i 4 grupper hver under ledelse av en gruppeleder. Utdanningskravene til gruppeleder er omsorgsarbeider/hjelpepleier eller annen relevant utdanning og realkompetanse.

Majorstutunet bo- og behandlingssenter har:

Aldersavdeling	10 beboere
Rehabiliterings- og vurderingsavdeling	13 beboere
2 somatiske sykehjemsavdelinger	75 beboere
1 skjermet enhet	8 beboere
Til sammen	139 beboere

Majorstutunet bo- og behandlingssenter har felles institusjonssjef med Uranienborghjemmet.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Undervisning av lege på MABO
• Organisasjonskart for Majorstutunet bo- og behandlingssenter
• Oversikt over personell
• Innholdsfortegnelse over kvalitetshåndbok
• Stillings- og arbeidsbeskrivelser
  - Opplæringsplaner og sjekklister
  - Kvalitetsplan/prosedyrer for ivaretagelse av grunnleggende behov
• Situasjonsbeskrivelse Majorstutunet bo- og behandlingssenter (til BU-møte 21. mars 2002)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 22. januar 2002.
• Dokumentasjon fra bydelen mottatt hos Fylkeslegen i uke 8.
• Program for tilsynet datert 8. mars 2002.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. januar 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 19. mars 2002.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet den 19. mars 2002.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av tilsendt materiale
- Gjennomgang av 10 pasientjournaler
- Gjennomgang av 10 pleieplaner/kardex

Sluttmøte ble avholdt 21. mars 2002.

5. Reviderte områder og funn

Emne for revisjonen:

Ivaretagelse av beboernes grunnleggende behov, herunder medisinske undersøkelser, behandling og rehabilitering.

Hvordan sikres:

• Kontinuerlig observasjon av sykehjemsbeboerne?
• Kommunikasjon med beboere/pårørende?
• Kommunikasjon mellom alle ledd i organisasjonen?
• Kontinuitet i tjenesten?
• Hvordan sikres at observasjon fører til riktige vurderinger og tiltak?

Sykehjemmet har internkontrollsystemer innenfor revidert område. Nevnes kan at:

• Det er etablert avviksmeldingsprosedyrer. Avvikshendelser og nesten uhell brukes i arbeidet med å kvalitetsforbedre tjenesten.
• Det er etablert samarbeid med tannhelsetjenesten som også ivaretar forebyggende prosedyrer.
• Det er bl.a. etablert musikkgrupper som et beboertiltak for trivsel og for å avhjelpe bl.a. uro.

De som ble intervjuet/samtalt med viste engasjement og interesse for sitt arbeid.

Det framkommer ikke i organiseringen av tjenestene, stillingsbeskrivelser eller annen dokumentasjon hvem som har det sykepleiefaglige ansvar for beboerne.

Avvik fra
- forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2.

Fylkeslegen ber om å få en redegjørelse og planer for å lukke avviket innen 1. november 2002.

Organiseringen av tjenesten, herunder sykepleietjenesten og et utilstrekkelig antall tilsatte personer med helsefaglig utdanning (sykepleiere og hjelpepleiere) fører til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad forebygges.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 hvor det står at "enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten."
• Lov om helsepersonell § 16 hvor det står at "virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter"(jf. § 4).
• Krav om forsvarlig virksomhet utledet av lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 tredje ledd, hvor det heter "hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens Helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene."

Avviket er basert på følgende informasjon som kom fram fra dokumenter og under intervjuer/samtaler:

• Majorstutunet bo- og behandlingssenter har organisert sykepleietjenesten i pool. Dette innebærer at sykepleierne ikke er fast tilsluttet en avdeling, men flytter rundt mellom postene. Fra åpningen av Majorstutunet for ca 2 år siden har rulleringstiden ved den enkelte post variert. Pr. i dag er rulleringstiden fra 14 dager til 3 måneder avhengig av hvilken avdelinger det gjelder. Dette resulterer i at det går så mange uker før en sykepleier er tilbake på samme post at det vanligvis har skjedd til dels store forandringer i beboernes helsetilstand samt eventuelle dødsfall på posten.
• Ingen av de intervjuede/personer teamet samtalte med ønsket rullering av sykepleierne mellom avdelingene etter dagens ordning. Tvert imot ble det registrert flere ulemper med ordningen, først og fremst redusert kontinuitet og oppfølging av beboerne.
• Manglende trygghet i forhold til at en stor del av de ansatte manglet helsefaglig utdanning.
• Ansvaret som var lagt på den enkelte ble av flere opplevd som for stort.
• Språkproblemer blant de ansatte på avdelingene.
• Stor turnover og stort sykefravær.

Det ble opplyst at sykepleierne i poolen er den mest stabile yrkesgruppen på sykehjemmet. Revisjonen ga ikke grunnlag for å mene at det er uheldig å organisere sykepleierene i egen enhet (pool). På bakgrunn av intervjuer og samtaler ser imidlertid Fylkeslegen risiko- og sårbarhetsmomenter med rullering av sykepleierne mellom avdelingene ettersom dette kan medføre:

• At sykepleierne får utilstrekkelig kjennskap til beboerne.
• Mangel på kontinuitet i omsorgen først og fremst i forhold til kontinuerlig observasjon av beboernes helsetilstand som er spesielt viktig for eldre, syke mennesker som ofte har diffuse og uklare symptomer og tegn på sin tilstand og eventuell forverring av denne. Dessuten kommer at sykehjemsbeboere av ulike årsaker ofte har problemer med å formidle sine problemer som for eksempel smerter eller annet av betydning for den hjelp de trenger. Sårbarheten forsterkes i en organisasjon med mye ufaglært personell, som også er den gruppen som har høyest sykefravær.
• Personalet på avdelingene (ledere og øvrige ansatte, hvorav mange med lite helsefaglig bakgrunn) kan få et uforsvarlig stort ansvar for oppfølging av beboernes totale helsetilstand.
• Stor turnover, sykefravær og at en del fremmedspråklige ikke har tilstrekkelige norskkunnskaper bidrar også til å gjøre tjenesten sårbar.

Kommunen har stor frihet til å organisere sin tjeneste slik den finner det mest hensiktsmessig. Fylkeslegens oppmerksomhet er rettet mot organisering i den grad den er eller kan være uheldig med tanke på å forebygge svikt i helsetjenesten.

Sykehjemmet har mange medarbeidere uten helsefaglig utdanning. Dette fører bl.a. til at det ikke alltid er fagpersoner (hjelpepleiere) på avdelingene på alle vakter. For å ivareta en helhetsvurdering av beboernes helsetilstand ble det framhevet i intervjuer og samtaler at andelen hjelpepleiere og sykepleiere bør økes. Mangelen på pleiefaglig personell ble i noen grad kompensert gjennom opplæring, noe som bidro til at denne gruppen kan være et godt supplement til en ellers kompetent stab.

Vurdert opp mot helsepersonelloven § 16, jf. § 4, helsetjenesteloven § 3 og kravet om forsvarlighet i kommunehelsetjenestloven finner Fylkeslegen i Oslo at et for lite antall ansatte på postene med helsefaglig utdanning samt rullering av sykepleiere mellom avdelingene gjør at faren for svikt i tjenesten kan bli større enn det som er forsvarlig.

Fylkeslegen i Oslo ber om innen 1. november 2002, å få en orientering om hvilke tiltak bydelen/sykehjemmet iverksetter for i større grad å sikre seg mot svikt i tjenesten.

Internkontrollsystemet er tatt i bruk, men godkjenningsdato mangler. Fylkeslegen i Oslo anbefaler i tillegg at internkontrollsystemet undertegnes av bemyndiget person.

Stikkprøver av sykepleiedokumentasjon viste at den ble brukt til å kvalitetssikre tjenesten.

Stikkprøver viste oversiktlige pasientjournaler med omfattende oppfølgingsnotater. For beboere som har fått plass på skjermet enhet bør diagnosen "langtkommet senil demens" framkomme eksplisitt og basert på de undersøkelser som er gjort (jf. sykehjemsforskriften.)

Samtaler og dokumentasjon viste at det ble lagt vekt på å unngå bruk av tvang/ rettighetsbegrensning/beskyttelsestiltak. Tiltak som ble vurdert som uunngåelig ble grundig vurdert, dokumentert og evaluert fortløpende. Tiltak ble vurdert tverrfaglig.

Prosedyrene innen dette området må revideres ettersom de inneholder feil og mangler.

Opplæring og undervisning er en stor utfordring pga. stor andel personale uten helsefaglig bakgrunn. Sykehjemmet har et omfattende innførings-/ opplærings- og undervisningsprogram og det er ansatt en sykepleier som har ansvaret for gjennomføringen av dette. Til tross for at det legges stor vekt på opplæring og undervisning gjør bemanningsproblemer på avdelingene det vanskelig å komme fra for å delta i eksterne kurs av heldags varighet.

Etter Fylkeslegens vurdering vil det ligge et forbedringspotensiale i at det for eksempel etableres et undervisningsprogram som gir generell kompetanseheving innen demensomsorg. Dessuten er det et betydelig behov for opplæring i norsk av en del fremmedspråklig personell.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Irene Araldsen	avdelingsleder	ja	ja	ja
Iris Bjørnson	spesialrådgiver i sykepleie	ja	ja
Gunn Helen Lie	spesialrådgiver i sykepleie	ja	ja	ja
Mona Borgli	gruppeleder		ja	ja
Lise Skaug	miljøarbeider	ja	ja
Mia Molstad	miljøarbeider		ja	ja
Vibeke Kjelstrup Fowler	miljøterapeut	ja	ja	ja
Vibeke Jensen	miljøterapeut	ja	ja	ja
Peter Major	overlege	ja	ja	ja
Arvid Kristiansen	institusjonssjef	ja	ja	ja
Jan Nordhagen	ass. institusjonssjef	ja		ja
Alf E. Seierstad	avdelingsleder	ja		ja
Mai Britt Grønseth	avdelingsleder	ja		ja
Wenche Ørstavik	bydelsdirektør			ja
Olaf Varslot	bydelsoverlege			ja
Anne-Ma Moe- Christensen	avdelingsdirektør	ja		ja
Astrid Veivang	ass. bydelsdirektør			ja
Lotha Nadarajah	sykepleier			ja
Thor Hansen	spesialrådgiver i sykepleie			ja
Anne-Berit Hauge	opplæringsleder			ja
Fredrik Arentz	vernepleier			ja
Arild Løvås	kjøkkensjef			ja
Mai-Brith Tjus	hjelpepleier			ja
Rowena Morales	gruppeleder			ja
Ellinor Greham	miljøterapeut			ja
Eva B. Bech	daglig leder			ja
Siv-Britt Collin	fotterapeut			ja
Turid Pettersen	gruppeleder			ja
Karin Thune	miljøarbeider			ja
Sidsel Aursnes	fysioterapeut			ja
Marianna Kjær	husøkonom			ja
Eli Hesthamar	hjelpepleier			ja
Helena Härd	hjelpepleier			ja
Anne Kari Olstad Skogberget	kontorleder			ja
Berit Skogen	kulturinspirator			ja
Gunnar Ørstavik	avdelingsleder			ja
Gro Larsen	ergoterapeut			ja
Luzviminda Maninding				ja
Kari Brænd	sekretær			ja
Beate K. Johansen	hjelpepleier			ja
Bente Frisholm	gruppeleder			ja

Fra fylkeslegen deltok:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege
Undi Flock, rådgiver

Observatør:
Ellen Torbjørnsrud, seniorrådgiver Statens helsetilsyn