INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen i Oslo gjennomførte i perioden 5. – 6. september 2002 tilsyn ved Generell intensiv enheten, Anestesiavdelingen, Rikshospitalet universitetsklinikk HF. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og var avgrenset til utarbeiding, iverksetting og vedlikehold av sykehusets infeksjonskontrollprogram. Det ble særlig fokusert på prosedyrer og praksis når det gjaldt respiratorbehandling, invasive katetre, håndhygiene, bruk av antibiotika, innkjøp av utstyr, samt eventuell gjenbruk av engangsutstyr.

Rapporten omtaler forhold ved virksomheten som er relevante for de tema tilsynet var avgrenset til.Hovedkonklusjon:

De avdelingene og enhetene som ble berørt av tilsynet, kjennetegnes av høy faglig standard og veletablerte samarbeidsrutiner når det gjelder infeksjonsovervåkning og infeksjonsforebyggende arbeid. Tiltak for å sikre tilfredsstillende sykehushygiene er i stor grad integrert i den praktiske virksomheten ved Generell intensiv enhet. Det gjenstår fortsatt noe arbeid før alle skriftlige prosedyrer på avdelingsnivå (nivå 2) er oppdaterte. Dokumentstyringen av infeksjonskontrollprogrammets prosedyrer fungerer heller ikke fullt ut tilfredsstillende.

Sykehuset har klare rutiner for gjenbruk av sterilt medisinsk engangsutstyr. Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som tyder på gjenbruk av sterilt medisinsk engangsutstyr ved Generell intensiv enhet.

Sykehushygieniker er fra og med tilsynets sluttmøte fast medlem av sykehusets skade- og klageutvalg.

Fylkeslegen gav følgende merknad:

Systemet for dokumentstyring sikrer ikke at godkjenningsmyndighet for prosedyrer og hvilke prosedyrer som gjelder, er kjent for alle aktuelle medarbeidere.

Dato: november 2002

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Generell intensiv enheten, Anestesiavdelingen ved Rikshospitalet universitetsklinikk HF 5. - 6. september 2002.

Tilsynet ble initiert på bakgrunn av at det vinteren 2001 og våren 2002 ble konstatert utbrudd av sykehusinfeksjon med samme mikrobe, Pseudomonas aeruginosa, ved en rekke norske sykehus. Utbruddet var særlig knyttet til intensivavdelinger. Smittekilden ble identifisert til å være Dent-O-Sept munnpensel. Statens helsetilsyn bebudet i sin rapport av 17. april 2002 til Helseministeren om "Dent-O-Sept munnpensel som smittekilde for alvorlig sykehusinfeksjon" at det skulle gjennomføres tilsyn ved noen av de aktuelle intensivavdelingene.

Sykehusene som inngår i dette tilsynet er valgt i samråd med fylkeslegene. I løpet av september 2002 fører fylkeslegene tilsyn ved intensivavdelinger i følgende sykehus: Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet universitetsklinikk HF, Sykehuset Buskerud HF, Sentralsjukehuset i Stavanger, Helse Stavanger HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, og Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF. Antallet sykehus er for lavt til at det vil være mulig å fremskaffe en representativ oversikt over forholdene ved norske sykehus. På tross av dette regner man med at tilsynet vil gi et rimelig godt innblikk i hvilke problemer og utfordringer regionsykehus og andre større sykehus har innen de områdene som dette tilsynet omfatter.

Den overordnede målsettingen med tilsynet er å gi de sentrale helsemyndigheter bedre oversikt over smittevernet i intensivavdelingene ved større norske sykehus og bidra til forbedring av smittevernet i sykehusene gjennom erfaringsoverføring.

Formålet med det enkelte tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fra og med 1. september 2002 har Anestesiavdelingen fire enheter med tekniske senger: Barneintensiv enhet, Generell intensiv enhet (hvor tilsynet ble gjennomført), Postoperativ enhet og Oppvåkningsenhet. Pasienter og personell kan flyttes mellom enhetene for å optimalisere bruken av ressursene. Alle pasientene ved disse fire enhetene er innskrevet i en klinisk avdeling. Sengene i Anestesiavdelingen regnes derfor som tekniske senger. Avgjørelser om medisinsk behandling tas i samråd mellom leger ved Generell intensiv enhet og leger ved den avdeling pasienten formelt er innlagt ved.

Hygiene var uavhengig av dette tilsynet valgt som satsningsområde i år 2002 ved Generell intensiv enhet. Generell intensiv enhet har 11 sengeplasser inklusive ett luftsmitteisolat. Ved behov kan Generell intensiv enhet benytte isolat på Thorax-kirurgisk intensiv enhet. Isolatene har sluser, men mangler tilfredsstillende over- og undertrykk. Luftsmitteisolatene skal derfor bygges om. Når alle sengeplasser i Generell intensiv enhet er belagt med pasienter, er det tidvis problemer med plassforholdene. Dette kan bidra til å øke smitterisikoen.

Avdeling for sykehushygiene har en rådgivnings- og veiledningsfunksjon i tillegg til at den skal bidra ved oppklaring av infeksjonsutbrudd. De ansatte i avdelingen er tilgjengelige og samarbeider med sykehusets øvrige avdelinger og personell.

Det er ukentlige møter og utstrakt kontakt mellom Generell intensiv enhet, Infeksjonsmedisinsk avdeling og Mikrobiologisk avdeling. Avdeling for sykehushygiene har daglig kontakt med Mikrobiologisk avdeling, og jevnlige møter med Infeksjonsmedisinsk avdeling og Generell intensiv enhet m.fl.

Ved tilsynet er følgende dokumenter lagt til grunn:

• Korrespondanse mellom Rikshospitalet universitetsklinikk HF og Fylkeslegen i Oslo, se punkt 4. Gjennomføring.

• Dokumentasjon mottatt fra Rikshospitalet universitetsklinikk HF før og under tilsynet. Oversikten over dokumentasjonen finnes i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble sendt 19. juni 2002.
• Program ble sendt 15. august 2002.
• Åpningsmøte ble holdt 5. september 2002.
• Intervju: 13 personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner:

• Det ble gjort befaring i Generell intensiv enhetens lokaler, herunder isolat, pasientrom, lagerrom og skyllerom.

• Etter anmodning om å få avdelingsvise prosedyrer, inklusive prosedyrer for hygiene/smittevern, ble følgende dokumenter fra Generell intensiv enhet lagt frem:
  • Hygieneperm 1
  • Hygieneperm 2 - Isolering, smitte
  • Hygieneperm 3 - Skilt og plakater

(Innhold i perm 1 og perm 2 er listet i vedlegg 1.)

• Sluttmøte ble holdt 6. september 2002.

Avvik: Det ble ikke påpekt avvik i forhold til myndighetskrav.

Kommentar:

Det fremgikk av intervju at sykehusets skadeutvalg som i hovedsak har de samme funksjonene som et kvalitetsutvalg, ikke hadde tilknyttet sykehushygienisk kompetanse. I følge Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2 –3, 2.ledd skal institusjonens ledelse ved oppnevning av kvalitetsutvalg sørge for at helsepersonell med innsikt i sykehushygiene er representert i utvalget eller på annen hensiktsmessig måte er tilknyttet dette.

Etter at dette var presentert for sykehuset i sluttmøtet, meddelte sjeflegen at sykehushygieniker fra dags dato (6. september 2002) er fast medlem i sykehusets skade- og klageutvalg.

Merknad: Systemet for dokumentstyring sikrer ikke at godkjenningsmyndighet for prosedyrer og hvilke prosedyrer som gjelder, er kjent for alle aktuelle medarbeidere.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgikk av opplysninger i intervju samt fremlagte dokumenter at det ikke er klart for alle aktuelle medarbeidere hvem som har myndighet til å godkjenne prosedyrer utarbeidet på avdelingsnivå.
• Det er ikke formelt avklart om prosedyrer som utarbeides av den enkelte avdeling og som inneholder smittevernproblematikk skal legges frem for Avdeling for sykehushygiene til kommentar og eventuelt justering. Dersom det er motstrid mellom prosedyrer utarbeidet av Avdeling for sykehushygiene (nivå 1-prosedyrer)og avdelingsvise prosedyrer (nivå 2), er det ikke avklart hvordan slike uoverensstemmelser skal løses.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonslag:

Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Møre og Romsdal, revisjonsleder

Ass. fylkeslege Geir Stangeland, Fylkeslegen i Oslo

Overlege Lennart Sjöberg, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro Avdelingssjef Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum institut, København

Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn

Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

Førstekonsulent Randi Lilletvedt, Fylkeslegen i Oslo

Fylkeslege Anne Berit Gunbjørud (5. september 2002, klokken 0900 –1045, 6. september klokken 1015 – 15.30.)

Vedlegg 1

Dokumentasjon mottatt fra Rikshospitalet Universitetsklinikk HF i ekspedisjon av 7. august 2002: