INNHOLD

Sammendrag

1. Uhensiktsmessige kapasitetsbegrensende faktorer (" flaskehalser") innen sykehuset generelt. Sykehusets strategi og tiltak for å minske de negative konsekvensene av flaskehalser.

• Sykehusets system for prioritering og ressursallokering.
• Kvalitetsutvalgets arbeid og sykehusets system for avviksbehandling.
• Kapasitet for utredning og behandling av pasienter med hjertesykdom
• Intensivbehandling av nyfødte.
• Behandlingstilbudet til transseksuelle.

Tilsynet ble gjennomført ved to kliniske avdelinger: Ved Nyfødt intensiv enheten, Nyfødtseksjonen, Barneklinikken og ved Thoraxkirurgisk avdeling, Hjerte- og lungeklinikken. Tilsynet omfattet også behandlingstilbudet til transseksuelle ved arbeidsgruppen for transseksualisme.

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Konklusjon: Hovedinntrykket fra tilsynet er en virksomhet med høy faglig standard og ansatte med høy faglig kompetanse og bevissthet om etiske problemstillinger knyttet til behandling av pasienter. Sykehuset har utført et omfattende og grundig arbeid for å kartlegge "flaskehalser" i behandlingskjedene.

Nyfødtseksjonen og Thoraxkirurgisk avdeling er begge preget av høyt belegg og høyt tempo. Enhetene tar imot kritisk syke og ressurskrevende pasienter. Nyfødt intensiv enheten har ikke tilgang til skrivetjeneste i helgene. Det medfører at pasientjournalene ikke blir skriftlig oppdatert i dette tidsrommet. Kapasiteten ved Nyfødt intensiv enheten er marginal i forhold til å ta unna "topper". Enheten er derfor avhengig av nært samarbeid med andre sykehus. Slikt samarbeid er i stor grad også en forutsetning for den høye aktiviteten ved Thoraxkirurgisk avdeling. Avdelingen har kort liggetid. Thoraxkirurgisk avdelingen har utarbeidet system for dokumentasjon og evaluering av medisinsk behandling. System for avviksbehandling er imidlertid ikke kjent og fulgt av alle ved Thoraxkirurgisk sengepost.

Forholdene for foreldre som har barn innlagt ved sykehuset er lite tilfredsstillende med hensyn til muligheter til å overnatte i nærheten av barnet. Lokalene på Nyfødt intensiv enheten er dessuten trange og de begrenser mulighetene for foreldre til å være sammen med barnet.

Når det gjelder gjelder ivaretakelse av behandlingstilbudet til transseksuelle (landsfunksjonen) er det svakheter ved sykehusets organisering av denne tjenesten. Det gjør at nødvendig stabilitet i drift og behandling ikke er sikret.

Når det gjelder prioritering og ressursallokering er det fylkeslegens inntrykk at dette styres av faglige og etiske vurderinger og myndighetskrav. Innsatsstyrt finansiering og vekting av diagnosegrupper synes å gi en del uheldige utslag for de kompliserte og tunge pasientene sykehuset behandler.

Fylkeslegen har påpekt følgende avvik:

Avvik 1: System for avviksbehandling er ikke kjent og etterlevd av alle ved Thoraxkirurgisk sengepost

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avvik 2: Pasientjournalene ved Nyfødt intensiv enheten oppdateres ikke skriftlig (føres ikke) i helgene.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2 og Forskrift om pasientjournal § 7, 2. ledd

Merknadene er:

Merknad 1: Det er lagt dårlig til rette for at foreldre med syke barn kan overnatte i nærheten av barnet. På Nyfødt intensiv enheten er det lagt dårlig til rette for at barna kan ha foreldrene hos seg under oppholdet.

Merknad 2: Rammebetingelsene for arbeidsgruppen for transseksualisme er ikke slik at fremtidig stabil drift og behandlingstilbud er sikret.

Dato: 21.01.2002

 
1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rikshospitalet i perioden 5. – 7. november 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår i et landsomfattende tilsyn med regionsykehusene i år 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomhetens styringssystem er formålstjenlig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når målene sine og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nyfødtseksjonen ved Barneklinikken er inndelt i Nyfødt intensiv med 10 sengeplasser og Nyfødt medisin med 12 sengeplasser. Pasientgrunnlaget er selektert (ofte kompliserte tilstander, ressurskrevende og svært syke pasienter). Pasientene er i all hovedsak innlagt som øyeblikkelig hjelp. Basert på liggedøgn og reelt tilgjengelige senger var gjennomsnittlig beleggsprosent ca. 100 i år 2000. Seksjonen har svært knappe marginer i forhold til å kunne ta unna "topper" og har derfor i perioder overbelegg. Det er inngått samarbeidsavtale med Ullevål sykehus om avlastning i situasjoner med for liten kapasitet ved eget sykehus.

Thoraxkirurgisk avdeling er en del av Hjerte- og lungeklinikken. Avdelingen tar imot en rekke tunge og ressurskrevende pasienter fra hele landet. Gjennomsnittlig beleggsprosent i avdelingen siste år var ca. 100 og gjennomsnittlig liggetid for voksne var ca. 3,9 døgn.

Ved tilsynet fremhevet både Nyfødtseksjonen og Thoraxkirurgisk avdeling det utstrakte og gode samarbeidet med andre sykehus i regionen som en forutsetning for høy aktivitet og rask pasientflyt. Fra de samme enhetene ble det presisert at en del "DRG vekter" ikke gjenspeiler ressursforbruket.

Rikshospitalet har landsfunksjon for behandling av transseksualisme. Oppgaven er ivaretatt av en arbeidsgruppe med medlemmer fra forskjellige avdelinger ved sykehuset. Følgende spesialister deltar i arbeidsgruppen: Gynekolog, endokrinolog, plastikkirurg og barne- og ungdomspsykiater. Psykiatere er tilknyttet arbeidsgruppen på timebasis. Rikshospitalet har ikke hjemmel for psykiater. Arbeidsgruppens virksomhet koordineres i dag av psykiatrisk sykepleier i halv stilling.

Dokumentunderlag ble mottatt fra Rikshospitalet i ekspedisjoner av 8, 10, 12, 15, 18 og 19. oktober 2001. Dokumentasjon som er mottatt er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende enheter:

• Nyfødt intensiv, Nyfødtseksjonen, Barneklinikken.
• Thoraxkirurgisk avdeling, Hjerte- og lungeklinikken.
• Behandlingstilbud til transseksuelle (landsfunksjon) ved arbeidgruppe for transseksualisme.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel: Sendt i brev av 30. august 2001. I brev av 12. september 2001 ble det bedt om dokumentasjon.
• Formøte: Avholdt 10. oktober 2001.
• Program: Oversendt 19. oktober 2001
• Åpningsmøte: Avholdt 7. november 2001.
• Intervjuer: 20 personer ble intervjuet i perioden 5. – 7. november 2001.
• Sluttmøte: Avholdt 7. november 2001

Avvik 1:

System for avviksbehandling er ikke kjent og etterlevd av alle ved Thoraxkirurgisk sengepost

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• I intervjuer fremgikk at rutiner for avviksbehandling ved Thoraxkirurgisk avdeling ikke var kjent og fulgt. Det var videre ulike oppfatninger av hva begrepet "avvik" innebærer.

Avvik 2:

Pasientjournalene ved Nyfødt intensiv enheten oppdateres ikke skriftlig (føres ikke) i helgene

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2 og forskrift om pasientjournal § 7, 2. ledd

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• I intervjuer fremkom at det ikke er skrivetjeneste på Nyfødt intensiv enheten fra arbeidstidens slutt fredag til mandag morgen. Journalnotat blir diktert fortløpende, men pasientjournalene blir ikke blir skriftlig oppdatert i helgene.

Merknad 1:

Det er lagt dårlig til rette for at foreldre med syke barn kan overnatte i nærheten av barnet.

På Nyfødt intensiv enheten er det lagt dårlig til rette for at barna kan ha en av foreldrene hos seg under oppholdet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• I dokumentasjon tilsendt før tilsynet fra Thoraxkirurgisk avdeling og fra Barneklinikken, fremgår at det er mangel på overnattingsplasser i sykehuset slik at mulighetene for foreldrene til å overnatte i nærheten av barnet er begrenset til et fåtall av de foreldrene som til enhver tid har barn til behandling på sykehuset. I prosjektrapport fra Barneklinikken (prosjekt RH+) er overnattingsbehov for foreldre angitt til ca. 70 senger pr. natt og at det hver natt mangler plass til ca. 40 i det nye Rikshospitalet. Av årsrapport for år 2000 fra Nyfødtseksjonen fremgår det at det ikke finnes overnattingsrom for foreldre og familie i rimelig nærhet av avdelingen. Opplysningene ble bekreftet i intervju.
• I tilsendt dokumentasjon og i intervjuer framkom at lokalene på Nyfødt intensiv enheten er trange i forhold til antall pasienter, teknisk utstyr og antall personell som deltar i behandlingen. Dette påvirker og begrenser mulighetene for at barna kan ha minst en av foreldrene til stede. For mødre som er sengeliggende er det plass til en om gangen og for et begrenset tidsrom. Trange lokaler på Nyfødt intensiv enheten påvirker også arbeidsforholdene for behandlende personell, mulighetene til å kommunisere med foreldre og hverandre og samtidig overholde bestemmelser om taushetsplikt. Forholdene medfører at foreldre blir bedt om å gå ut fra enheten, for eksempel i forbindelse med rapportering.

Kommentar: Etter pasientrettighetsloven § 6-2 har barn rett til samvær med minst en av foreldrene eller andre med foreldreansvaret under hele oppholdet i helseinstitusjon, med mindre dette er utilrådelig av hensyn til barnet, eller samsværsretten er bortfalt etter reglene i barneloven eller barnevernloven.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-6 , jfr forskrift om barns opphold i helseinstitusjon § 6 at barn har rett til å ha minst en av foreldrene hos seg under opphold i den grad det følger av lov om pasientrettigheter § 6-2. Ved alvorlig livstruende sykdom skal begge foreldre få være hos barnet. Det følger av samme forskrift § 8 at en av foreldrene som er hos barnet skal få tilbud om overnatting i institusjonen, fortrinnsvis i rimelig nærhet av barnet.

Merknad 2 :

Rammebetingelsene for arbeidsgruppen for transseksualisme er ikke slik at fremtidig stabil drift og behandlingstilbud er sikret.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Sykehuset har landsfunksjon for behandlingstilbudet til transseksuelle. Av tilsendt dokumentasjon og opplysninger som ble gitt i intervjuer fremgikk det at voksenpsykiater ikke på fast basis er formelt tilknyttet arbeidsgruppen for transseksualisme. Det ble samtidig understreket at den psykiatriske utredningen og oppfølgingen utgjør en dominerende del av behandlingstilbudet til den enkelte pasient. Arbeidsgruppen mangler egne lokaler og merkantilt personell til felles poliklinikk. Opplysninger som ble gitt ved tilsynet indikerer at arbeidsgruppens funksjon i stor grad er uformelt og idealistisk fundert med et betydelig innslag av frivillig innsats. Sykehuset har ikke etablert rutiner for evaluering og kvalitetssikring av dette behandlingstilbudet. Rammebetingelsene for å ivareta denne landsfunksjonen ble omtalt som mangelfulle.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøtet, åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonslag:
Fung. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Nord-Trøndelag, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Jørgen Rygh, Fylkeslegen i Oslo
Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

Observatører:
Fylkeslege Anne Berit Gunbjørud
Assisterende fylkeslege Sverre Olav Kristianslund, Fylkeslegen i Oslo
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Fylkeslegen i Oslo
Rådgiver Ingvild Aubert, Fylkeslegen i Oslo
Fagsjef Jo Kittelsen, Statens helsetilsyn

Vedlegg 1

TILSYN RIKSHOSPITALET 5. – 7. NOVEMBER 2001

Dokumentasjon fra Rikshospitalet i ekspedisjon av 8. oktober 2001:

1. Notat datert 02.01.01 fra Økonimiavdelingen: Budsjett 2000 og 2001, vedlagt St.prp. nr. 71 (2002 – 2001) Rikshospitalets økonomi.
   Tabell som angir opprinnelig budsjett for 2001 samt revidert budsjett vedtatt av Rikshospitalets styre 27. 06.01.
2. Notat datert 28.09.01fra Steinar Bakken, Personal- og organisasjonsavdelingen, vedlagt:
   Organisasjonskart for Rikshospitalet
   Organisasjonskart for Medisinsk avdeling
   Organisasjonskart for Kirurgisk avdeling
3. Brev datert 01.10.01 fra rådgiver Arne Rudså, vedlagt:
   Gjenpart av brev av 12.12.96 fra Sosial- og helsedepartementet Åremålsbeskikkelse i stilling som direktør ved Rikshospitalet
   Brev av 18.12.96 fra Sosial- og helsedepartementet Fungering i stilling som direktør ved Rikshospitalet
   Kontrakt om lønns- og arbeidsvilkår for klinikkdirektør ved Hjerte- og lungeklinikken ved Rikshospitalet
   6-årskontrakt om lønns- og arbeidsvilkår for avdelingsoverleger ved Rikshospitalet (egen avtale mellom avdelingsoverlegen og administrerende direktør), datert 09.03.2000, avdeling Barneklinikken
   6-årskontrakt om lønns- og arbeidsvilkår for avdelingsoverleger ved Rikshospitalet, datert 23.02.01, Thoraxkirurgisk avdeling
4. Oversikter fra Senter for epidemiologi og sykehusstatistikk fra S. Vaaler; Ventende og ventetider til innleggelse ved Rikshospitalet 2001
5. To rapporter fra Anestesiavdelingens Intensivseksjon 2000
6. Brev datert 21.09.01 fra prosjektleder Jan Henrik Lund til kvalitetskoordinator Elisabeth T. Svärd vedr. oversikt over "flaskehalser", oversikt over tiltak som er iverksatt for å minimalisere konsekvenser av "flaskehalser", planer for fjerning av "flaskehalser"
7. Notat datert 05.10.01 fra sjeflege Arnt Jacobsen vedr. Rikshospitalets system og rutiner for prioritering av pasienter.
8. Notat datert 04.10.01 fra kvalitetskoordinator Elisabeth T. Svärd "Dokumentasjon av Kvalitetsutvalgets arbeid og sykehusets system for avviksbehandling, vedlagt:
   Kvalitetsutvalgets mandat og sammensetning fra 2000.
9. Referat med vedlegg fra møter i kvalitetsutvalget 16.11.99, 08.03.00 og 03.05.00 og:
   Sakspapirer fra prosjektet "Av skade blir man klok".
   Skadeutvalgets mandat, oversikt over medlemmer i skadeutvalget, veiledning for skademeldinger (gjelder kun skade på pasient), og møtereferat fra møte 26.09.01, 25.06.01 og 21.05.01, møtereferatene er u.off. jfr. offentlighetsloven § 5a.
   Elektronisk versjon av dokument nr. HMS-3.008 Kvalitetsutvalgets organisasjon, ansvar og rapportering

Dokumentasjon mottatt i forbindelse med formøte 10. oktober 2001:

1. Rikshospitalets virksomhetsplan 2000, kvalitetsystemet nivå 1
2. Rikshospitalets virksomhetsplan 2001, kvalitetsystemet nivå 1

Dokumentasjon fra Rikshospitalet i ekspedisjon av 12. oktober 2001:

1. Brev av 12.10.01 fra Nyfødtseksjonen, Barneklinikken vedlagt:
   Oversikt over ansatte ved Nyfødt Intensiv
   Årsrapporter for Nyfødtseksjonen for årene 1996 – 2000
   Papirskjema for registering av pasientkvalitet
   Papirskjema for daglig klassifisering av pasienter i henhold til intensitetsgrad (ikke lengre i bruk, erstattet av dataprogram)
   Brev av 21.12.99 til Sosial- og helsedepartementet "Vedrørende kapasiteten ved nyfødtintensivavdelingene i Sør-Norge" vedlagt avtale mellom Rikshospitalet og Ullevål sykehus om gjensidig forpliktelse til hjelp i situasjoner med overbelastning gjeldende jule- og nyttårshelgen 1999/2000.
   Referat fra samarbeidsmøter med Ullevål sykehus 04.04. og 31.05.01.
   "Meberg-utvalgets" utkast (datert 15. oktober 2001) til "Nasjonal plan for nyfødtmedisin"
   Protokoll for Prosjektbeskrivelse av NIKS – neonatal inntekts- og kostnadsstudie, datert februar 2001
2. Notat datert 12.10.01 fra avdelingsoverlege Jan Svennevig "Kvalitetssikring ved Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet" vedlagt:
   Månedsrapport – statistikk over utredninger, operasjoner, pasientopphold, venteliste, DRG-poeng.
   Kvalitetssikring – hjerte-kar-lungekirurgi
   Operasjoner for medfødte hjertefeil hos nyfødte 1995 -2000
   Norsk thoraxkirurgisk forenings hjerteregister
   Oversikt over ansatte ved Thoraxkirurgisk avdeling

Dokumentasjon fra Rikshospitalet i ekspedisjon av 15. oktober 2001:

1. Brev av 15.10.01 fra avdelingsoversykepleier Anders Skogstad ved Hjerte- og lungeklinikken vedlagt:
   Kodebok til SVIPS – sykepleietjenestens virksomhetsregistrering Rikshospitalet, versjon 4.31, datert 27.12.00

Dokumentasjon fra Rikshospitalet i ekspedisjon av 18. oktober 2001:

1. Brev av 10. oktober 2001 fra prosjektleder Jan Henrik Lund om prosjektrapporter fra "RH+ (Ressursutnyttelse og kvalitet i Rikshospitalet) vedlagt:
   Rapport av desember 2000 fra Thoraxkirurgisk avdeling
   Rapport av september 2000 fra Barneklinikken
   Rapport av oktober 2000 fra Kirurgisk avdeling
   Rapport av desember 2000 fra Hjertemedisinsk avdeling
   Rapport av april 2001 fra Nevrokirurgisk avdeling
   Rapport av april 2001 fra Operasjon 2
   Rapport av juni 2001 fra Ergoterapiavdelingen
   Rapport av juli 2001 fra Radiologisk avdeling
   Rapport av mars 2001 fra Senter for Reumatiske sykdommer
   Rapport av august 2001 fra Fysioterapiavdelingen
   Rapport av mars 2001 fra Nevrologisk avdeling
   Rapport av desember 2000 fra Lungemedisinsk avdeling
   Rapport av mars 2000 om Anestesiavdelingens oppgaver, bemanning, drift, økonomi og ressursutnyttelse
   Rapport av oktober 2000 fra Plastisk-kirurgisk avdeling
   Rapport av november 2000 fra Kvinneklinikken
   Rapport av juni 2000 fra ØNH-avdelingen
   Rapport av juni 2000 fra Øyeavdelingen

Dokumentasjon fra Rikshospitalet i ekspedisjon av 19. oktober 2001:

1. Transseksualisme Gender dystrofia F. 64.0, utredning fra arbeidsgruppen for transseksualisme, kirurgisk kjønnskonvertering, Plastisk kirurgisk avdeling, Rikshospitalet:
   Oversikt over arbeidsgruppens medlemmer
   Orientering om arbeidsgruppens arbeidsform
   Saksgang ved kjønnsbytte
   Prosedyrer for endring av navn/personnummer
   Ressursbehov: Areal og personell
   Landsfunksjon og formaliteter
   Årsrapporter
   Tidligere administrative rutiner og behandlingsprotokoller
   Standard of Care for Gender Identity Disorder
   Kopi av brev datert 24.10.01 fra sjeflege Arnt Jacobsen til adm. direktør, avdelingsoverlegene ved Barneklinikken, Thoraxkirurgisk avdeling, Plastisk kirurgisk avdeling, seksjonsoverlege ved SRS, juridisk rådgiver, og klinikkdirektør ved Hjerte- og lungeklinikken

Dokumentasjon fra Rikshospitalet mottatt under tilsynet 5. – 7. november 2001:

1. Skadeutvalgets årsmelding 2000
2. Eksempler på utskrifter fra Datacor, Thoraxkirurgisk avdeling, Hjerte- og lungeklinikken

Opplysninger mottatt uavhengig av tilsynet:

1. Styresak, sak 76/01 Skadeutvalgets årsrapport 2000