Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet
7. Vedlegg 1

Sammendrag

Fylkeslegen i Oslo gjennomførte i perioden 3. – 4. september 2002 tilsyn ved Intensivavdelingen, Ullevål universitetssykehus HF. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og var avgrenset til utarbeiding, iverksetting og vedlikehold av sykehusets infeksjonskontrollprogram. Det ble særlig fokusert på prosedyrer og praksis når det gjaldt: Respiratorbehandling, invasive katetre, håndhygiene, bruk av antibiotika, innkjøp av utstyr, samt eventuell gjenbruk av engangsutstyr.

Rapporten omtaler forhold ved virksomheten som er relevante for de tema tilsynet var avgrenset til.

Intensivavdelingen har velkvalifisert personell, men alle har ikke nødvendig kjennskap til sykehusets infeksjonskontrollprogram og retningslinjer for smittevern. Retningslinjer og anbefalinger som gjelder håndhygiene blir ikke fulgt av alle. Avdelingens lokaler og arealer er trange og til tider overfylte. Lokalene representerer en utfordring med hensyn til pasientbehandling og tilfredsstillende smittevern. Bemanningen ved Seksjon for sykehushygiene synes liten i forhold til omfanget av arbeidsoppgaver. Seksjonens virksomhet er dermed sårbar. De organisatoriske endringer som er gjort inneværende år ved at seksjonen er lagt i linje direkte under sykehusets toppledelse, må forventes å bedre samhandlingen mellom sykehusets forskjellige avdelinger hva angår infeksjonsovervåkning og infeksjonsforebyggende arbeid.

Det mangler rutiner som sikrer at hygieniske aspekter blir ivaretatt ved innkjøp av utstyr. Sykehusets ledelse har frarådet gjenbruk av sterilisert engangsutstyr.

Godt smittevern forutsetter blant annet engasjement og aktivitet fra ledelsen, samarbeid og samhandling, nødvendige ressurser og hensiktsmessige lokaler, opplæring, samt kontroll med at retningslinjer blir fulgt og er formålstjenlige. Sykehusets ledelse er innforstått med dette.

Ved tilsynet ble det påpekt følgende avvik:

Sykehusets infeksjonskontrollprogram er ikke implementert over alt i Intensivavdelingen.

Dette er et avvik fra Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-1, 1. og 3.ledd.

Dato: november 2002

1 Innledning

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF, Intensivavdelingen 3. - 4. september 2002.

Tilsynet ble initiert på bakgrunn av at det vinteren 2001 og våren 2002 ble konstatert utbrudd av sykehusinfeksjon med samme mikrobe, Pseudomonas aeruginosa, ved en rekke norske sykehus. Utbruddet var særlig knyttet til intensivavdelinger. Smittekilden ble identifisert til å være Dent-O-Sept munnpensel. Statens helsetilsyn bebudet i sin rapport av 17. april 2002 til Helseministeren om "Dent-O-Sept munnpensel som smittekilde for alvorlig sykehusinfeksjon" at det skulle gjennomføres tilsyn ved noen av de aktuelle intensiavdelingene.

Sykehusene som inngår i dette tilsynet er valgt i samråd med fylkeslegene. I løpet av september 2002 fører fylkeslegene tilsyn ved intensivavdelinger i følgende sykehus: Ullevål universitetssykehus HF, Rikshospitalet universitetsklinikk HF, Sykehuset Buskerud HF, Sentralsjukehuset i Stavanger, Helse Stavanger HF, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, og Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF. Antallet sykehus er for lavt til at det vil være mulig å fremskaffe en representativ oversikt over forholdene ved norske sykehus. På tross av dette regner man med at tilsynet vil gi et rimelig godt innblikk i hvilke problemer og utfordringer regionsykehus og andre større sykehus har innen de områdene som dette tilsynet omfatter.

Den overordnede målsettingen med tilsynet er å gi de sentrale helsemyndigheter bedre oversikt over smittevernet i intensivavdelingene ved større norske sykehus og bidra til forbedring av smittevernet i sykehusene gjennom erfaringsoverføring.

Formålet med det enkelte tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt.
• Virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som ble avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn ved Ullevål sykehus, Seksjon for sykehushygiene, Infeksjonsmedisinsk avdeling og Gastromedisinsk avdeling i 1999. Tilsynet rettet seg mot infeksjonskontrollprogrammet og organiseringen av dette, herunder tiltak for å forebygge alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier og håndhygiene. Tilsynene i 1999 og 2002 har konsentrert seg om to forskjellige avdelinger ved sykehuset. Resultatene fra tilsynene er derfor ikke direkte sammenliknbare.

Ved tilsynet i september 2002 utgjør seksjonene for generell postoperativ, intensiv og nevrokirurgisk postoperativ (behandling) en avdeling. Avdelingen er den ene av fire enheter i Perioperativt senter, Kirurgisk divisjon. Avdelingen har avdelingsleder som også er avdelingsoverlege. Seksjonene har hver sin avdelingssykepleier og felles avdelingsoversykepleier.

Ullevål universitetssykehus er det eneste sykehuset i landet hvor sengene i intensivseksjonen ikke regnes som "tekniske senger". Ved andre sykehus er sengene på intensiv definert som "tekniske senger" og pasientene er innlagt i en annen klinisk avdeling i sykehuset.

I intervju og dokumentasjon mottatt i forbindelse med tilsynet fremgår det at intensivseksjonens lokaler er trange og lite tilrettelagt for tilfredsstillende smittevern. Dette gjelder både pasientrom og andre rom. Seksjonen mangler lagerrom og bruker et pasientrom som lager. Det er heller ikke rom for pårørende i seksjonen. Dette ble bekreftet ved befaring.

I intervju ble det opplyst at seksjonen mangler bemanning til å bruke de tre isolatene optimalt. Videre ble det opplyst at tidligere utarbeidede planer for bygging av ny intensivavdeling i nær fremtid vil bli tatt opp til drøfting med eier.

Seksjonen har et løpende samarbeid med Infeksjonsmedisinsk avdeling og Mikrobiologisk avdeling. Det er foreløpig ikke etablert tilsvarende samarbeid mellom Infeksjonsmedisinsk avdeling, Mikrobiologisk avdeling og Seksjon for sykehushygiene.

Seksjon for sykehushygiene utgjør en del av Avdeling for sykdomsforebygging hos risikogrupper, Klinikk for forebyggende medisin i Medisinsk divisjon.

Avdelingsoverlege i Avdeling for sykdomsforebygging hos risikogrupper er også sykehusets sykehushygieniker. Våren 2002 ble det gjort organisatoriske endringer slik at avdelingsoverlege/sykehushygieniker er plassert i linje direkte under sykehusets toppledelse ved viseadministrerende direktør for medisin og helse.

Seksjon for sykehushygiene er bemannet med avdelingsoverlege og tre hygienesykepleiere, hvorav to har sykehusinterne arbeidsoppgaver. Ved tilsynet ble det fra så vel ledere som øvrige medarbeidere gitt uttrykk for at bemanningen i Seksjon for sykehushygiene ikke er tilstrekkelig i forhold til arbeidsoppgavene.

Ved tilsynet er følgende dokumenter lagt til grunn:

• Korrespondanse mellom Ullevål universitetssykehus HF og Fylkeslegen i Oslo, se punkt 4. Gjennomføring.
• Dokumentasjon mottatt fra Ullevål universitetssykehus før og under tilsynet. Oversikten over dokumentasjonen finnes i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble sendt 19.06.2002.
• Program ble sendt 15. august 2002.
• Åpningsmøte ble holdt 03. 09.2002.
• Intervju: 13 personer ble intervjuet.

• Verifikasjoner:

• Det ble gjort befaring i Intensivseksjones lokaler, herunder isolat, pasientrom, lagerrom og skyllerom.

• Etter anmodning om å få avdelingsvise prosedyrer, inklusive hygiene/smittevern, ble følgende dokumenter lagt frem:

• Håndbok i hygiene for KAM-klinikken, Klinikk for aktuttmedisin 1996, godkjent 04.06.1996.

• Prosedyrehåndbok for sykepleietjenesten Kirurgisk klinikk, prosedyrer godkjent mars 1998.

• Sluttmøte ble holdt 04.09.2002.

Avvik: Infeksjonskontrollprogrammet er ikke implementert over alt i Intensivavdelingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner § 2-1, 1. og 3.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgikk av intervju at "Håndbok i hygiene og smittevern for Ullevål sykehus 1999" ikke er kjent av alle medarbeidere.
• Det fremgikk av intervju, mottatt dokumentasjon samt dokumenter som ble lagt frem og gjennomgått ved tilsynet at alle avdelingsvise prosedyrer ikke er revidert og oppdatert etter at "Håndbok i hygiene og smittevern for Ullevål sykehus" ble revidert i 1999. Håndbok i hygiene for KAM-klinikken, Klinikk for aktuttmedisin 1996 som benyttes ved Intensivavdelingen, er ikke revidert.
• Det fremgikk av intervju at assistentleger ikke gis systematisk opplæring i smittevern.
• Retningslinjer for håndhygiene er ikke kjent og fulgt av alle.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Møre og Romsdal, revisjonsleder

Ass. fylkeslege Geir Stangeland, Fylkeslegen i Oslo

Overlege Lennart Sjöberg, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro Avdelingssjef Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum institut, København

Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn

Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

Rådgiver Ingvild Aubert, Fylkeslegen i Oslo (3. september 2002)

Førstekonsulent Randi Lilletvedt, Fylkeslegen i Oslo (4. september 2002, klokken 0830 -1200)

Fylkeslege Anne Berit Gunbjørud (4. september 2002, klokken 1200 – 1600)

Dokumentasjon mottatt fra Ullevål universitetssykehus HF i brev av 12. juli og 6. august, og telefaks 13. august 2002