INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Barne- og ungdomspsykiatriens planlegging, organisering og styring av sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
2. pasientene gis rett prioritering
3. det utarbeides individuelle planer
4. kommunehelsetjenesten gis veiledning

Fylkeslegen fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Det settes ikke systematisk i gang utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge som er under psykisk helsevern.

Dato: 13. januar 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk Tøyen (BUP-Tøyen) den 29. oktober 2002. Tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer er et felles tilsyn for fylkeslegene initiert og definert av Statens helsetilsyn. Revisjonen inngikk som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

BUP-Tøyen er en del av spesialisthelsetjenesten og ble fra 01.01.2002 en del av Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Oslo, helseforetak (BUP-Oslo, HF). BUP-Tøyen skal gi barne- og ungdomspsykiatrisk service til barn mellom 0-18 år i følgende tre bydeler: Bydel Helsfyr-Sinsen, Bydel Grefsen-Kjelsås og Bydel Bjerke. BUP-Tøyen driver også konsulentvirksomhet overfor førstelinjetjenesten i forbindelse med forebyggende virksomhet overfor barn i bydelene.

Innbyggertallet i de tre bydelene poliklinikken dekker var pr. 01.01.01 61 686 innbyggere, hvorav ca. 11 500 var barn og ungdom i alderen 0-17 år. Andelen barn og unge i behandling ved BUP-Tøyen var pr. 01.01.01: 2,4 % fra Bydel Helsfyr-Sinsen, 2,3 % fra Bydel Bjerke og 1,3 % fra Bydel Grefsen-Kjelsås.

BUP-Tøyen er organisert i to team som dekker hver sine geografiske områder. Team I har Bydel Bjerke som ansvarsområde, mens team II dekker Bydel Grefsen-Kjelsås og Bydel Helsfyr-Sinsen. Team I og team II ledes av hver sin teamleder som har direkte linje til nestleder av klinikken. Nestleder har faglig og administrativt ansvar for begge teamene og leder i tillegg team I. Nestleder har direkte linje til poliklinikkens leder. I tillegg til de geografiske teamene har poliklinikken et lederteam, et inntakteam og et administrasjonsteam i stab.

Pr 26.09.02 hadde poliklinikken 20 ansatte (16,5 årsverk) derav en med permisjon til 08.03.02 og en som ikke har tiltrådt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kopi av arbeidsavtaler for ansatte ved klinikken
• Div. stillingsutlysninger – bestillinger
• Organisasjonskart for klinikken
• Fullmakter ved innkjøp
• Informasjon om målsetting for virksomheten og om internkontrollsystemer i brev datert 26.09.02
• Oversikt over ansatte ved klinikken
• Årsmelding 2000
• Årsmelding 2001
• Venteliste 1. halvår 2002 fra BUP-data
• Informasjonsskriv til foresatte, sendes ut med første innkalling
• Brukerundersøkelse, foresatte bes utfylle skjema ved avslutning av saken
• Beskrivelse av den første utredningsfase ved poliklinikken

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Veileder i bruk av Minste standard pakke (MSN)
• Skjema: Konklusjon startpakke
• Informasjon BUP-Tøyen til ansatte, ligger på alles kontor i klinikken

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. august 2002

Åpningsmøte ble avholdt 29. oktober 2002 kl. 9.00-9.30

Intervjuer ble gjennomført i perioden 9.40-13.45. I alt ble seks personer intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler på 10 avsluttede saker
• Journaler på 5 avslag om behandling
• 10 henvisninger

I journalene ble det sett etter når saken var mottatt, når den var vurdert, om den var gitt prioritet, ventetid for å få behandling, diagnose, epikrise og journalføring generelt.

Sluttmøte ble avholdt 29. oktober kl. 15.00-15.30.

Område 1: Om barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Utarbeidet skjema som viser behandlingsforløpet ved poliklinikken viser at i saker der det mangler informasjon innhentes det systematisk ytterligere informasjon.
• Det oppgis at ved behov tas pasienter/pårørende inn til samtale før saken vurderes.
• Poliklinikken overholder 30 dagers fristen. Det fremgår både av journaler og intervjuer. Henvisende instans orienteres. BUP-Tøyen har ukentlige inntaksmøter der poliklinikkleder og de to teamlederne vurderer innkomne saker. Inntaksteamet skal vurdere retten til nødvendig helsehjelp og sette pasientene på prioritert venteliste. Inntaksteamet gir råd om hvilen faggruppe som primært bør gå inn i saken. Sakene blir deretter fordelt på ukentlige teammøter. Etter fordeling går saken inn i en utredningsfase som skal være avsluttet innen 4-6 uker. Saken tas deretter opp for tverrfaglig drøfting.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Klinikken prioriterer pasienter i samsvar med Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings kriterier.

Det settes ikke systematisk i gang utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge som er under psykisk helsevern.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

Psykisk helsevernloven § 4-1, 1.ledd, 1. punkt:

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Klinikken utarbeider ikke individuelle planer til alle pasientene. Dette fremgår av intervjuer og gjennomlesning av journaler.
• De intervjuede er kjent med at individuelle planer skal utarbeides, men ukjent med at dette skal utarbeides for alle pasienter som er under psykisk helsevern.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Klinikken gir veiledning der 1. linje ber om det både i den enkelte sak og generelt.
• En ansatt på klinikken har telefonvakt hver dag. Oppgaven som telefonvakt sirkulerer blant de ansatte. Der vedkommende ikke har kompetanse/ikke klarer å besvare henvendelsen diskuterer vedkommende med tilgjengelig personell og ringer tilbake. Telefonvakten fører loggbok over henvendelsene (over hva henvendelse gikk på og hvilket svar klinikken ga).
• Kommunikasjon tilbake til bydelen underveis i saken skjer hovedsakelig muntlig via telefon.
• Medarbeiderne ved poliklinikken deltar på møter med andre institusjoner og bydeler rundt enkelte pasienter.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Magnar Kleppe, ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Sverre Olav Kristianslund, ass. fylkeslege (revisor)
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisor)
Vibeke Eggen, førstekonsulent/jurist (observatør)