Sammendrag

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader dersom slike ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering og ansvarsforhold
• Bemanning og kompetanse
• Samarbeidsordninger og kommunikasjon
• Tilgjengelighet

Det ble ikke funnet avvik, men gitt en merknad under revisjonen.

Dato: 21. mars 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ullevål universitetssykehus HF i perioden 4. – 8. november 2002 . Revisjonen er en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet omfattet Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral ved Ullevål universitetssykehus HF (AMK, UUS), samt administrativ ledelse ved Akuttmedisinsk senter, UUS. AMK-sentralen er organisatorisk plassert under Senter for akuttmedisin, som er en del av Kirurgisk divisjon, Ullevål universitetssykehus HF.

Inntil 1. mars 2002 var legevaktsentralen integrert i AMK-sentralen i AMK’s lokaler på Ullevål universitetssykehus HF. Legevaktsentralen er nå lokalisert i Legevakens lokaler i Storgata.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning fremgår av vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen fremgår av punkt 4.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2002, og ytterligere presisert med hensyn til tema og regelverk i brev av 6. september 2002.
• Dokumentasjon fra Ullevål universitetssykehus HF ble oversendt Fylkeslegen i brev av henholdsvis 30. september og 11. oktober 2002.
• Program for tilsynet ble oversendt i Fylkeslegens brev av 18. oktober 2002.
• Åpningsmøte ble avholdt 6. november 2002
• Intervjuer
  Ni personer ble intervjuet.
• Verifikasjoner
  - Det ble gjennomført besøk i AMK sentralen. Under besøket ble utstyret demonstrert.
• Sluttmøte ble avholdt 8. november 2002.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men det ble gitt én merknad.

AMK-legens myndighet er uavklart.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Funksjonsbeskrivelsen for vakthavende AMK-lege er ikke entydig.
• Under intervjuer kom det frem at det var uklarhet om AMK-legens ansvar og myndighet i vanlige driftssituasjoner.

Kommentar: Det kom frem under tilsynet at det arbeides kontinuerlig for å avklare AMK-legens plass, rolle og funksjon i AMK-sentralen. Ordningen med AMK-lege ble etablert sommeren 2001. Det synes som om behovet for avklaring har blitt tydeligere etter overføringen av legevaktsentralen til Legevakten i Storgaten.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentar: Det ble under tilsynet avdekket at det har vært problemer med å rekruttere legevakt-sjåfører til AMK-sentralen. Dette syntes imidlertid å kunne bedre seg i nærmeste fremtid.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentar: Det kom frem at det er etablert samarbeidsordninger med bl.a legevakten som har bidratt til å avklare spørsmål som kan oppstå i skjæringsområdet mellom AMK og legevaktsentralen. Det er utarbeidet konkrete rutiner som angir hvordan eventuell uenighet skal håndteres.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentar: Til tross for at det til tider er stor pågang fra publikum og bemanningsproblemer av enkelte typer personell i perioder kom det ikke frem opplysninger som ga holdepunkter for at befolkningen og samarbeidspartnere ikke får den hjelp de har krav på fra AMK-sentralen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Magnar Kleppe, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Helge Worren, revisor
Ass. fylkeslege Geir Stangeland, revisor
Rådgiver Ingvild Aubert, revisor

Observatør:
Seniorrådgiver Ellen Thorbjørnsrud, Statens helsetilsyn
Fylkeslege Anne Berit Gunbjørud, Fylkeslegen i Oslo

VEDLEGG 1

Opplysninger i virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som er oversendt i forbindelse med aktuelle tilsyn:

Oversendelse av 30. september 2002 inneholdt følgende (både papirversjon og cd-rom):

1. Målsettinger/strategisk plan 2002-2003
2. Organisasjonsplan Ambulanse-/AMK-avd
3. Statistikker for 2002
   - Utvalg av statisitikker med fokus på responstider
4. Organisasjonsmodell AMK –basisdokument
   - Grunnlag for organisering, og funksjonsbeskrivelser. Vedtatt av MBU 20.03.00 (Medbestemmelsesutvalg). Innbefatter funksjonsbeskrivelser
5. Funksj.beskrivelse vakthavende AMK-lege
6. Oppfølging av medisinsk virksomhet
   - Presentasjon som viser prinsipper for opplæring, supervisjon, delegereing og sertifisering. Dette danner grunnlaget for oppdatering av prosedyrer på dette området.
7. Opplæringsplanen for AMK-Oslo
8. Liste over ansatte, stillingsbrøk
9. Pensumkatalog med status for personell
   - Utdrag av kravspesifikasjon som definerer hva de ulike grupper skal kunne.
10. Kompetanseoversikt
    - Status for utdanningstrinn og utsjekk for den enkelte ansatte.
11. Plassorganisasjon AMK
    - Oversikt over betjeningsplasser ved AMK
12. God akuttmedisinsk beredskap –sluttrapport
    - Samarbeid mellom AMK og LV. Inneholder mandat for fast samarbeidsorgan mellom AMK, LV og fastleger.
13. Mandat – God akuttmedisinsk beredskap
14. Beredskapsplan for AMK
    - Katastrofeplan med tiltakskort
15. Prosedyre for Dokumentasjon ved AMK
16. Prosedyre for overføring av oppdrag fra AMK til LV
17. Prosedyre for overføring av oppdrag fra LV til AMK
18. Prosedyre for bruk av Indeks
19. Lokal tilpassing av Indeks-01 Bevisstløs over 8 år
    - Eksempel på lokal respons
20. Prosedyre for Avvik/Forbedringsforslag/ klagesaker
21. Skjema Melding om Hendelse/Avvik
22. Databasevinduer Avvik/klagesaker

Oversendelse 11. oktober 2002 hadde vedlagt spesifisert liste over personell knyttet til AMK-virksomheten og oversikt over leger som tjenestegjør som vakthavende AMK-leger.