INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av beboernes grunnleggende behov, herunder medisinske undersøkelser, behandling og rehabilitering.
• Hvordan sikres:

- Kontinuitet i tjenesten og kontinuerlig observasjon av sykehjemsbeboerne?

- Kommunikasjon med beboere/pårørende?

- Kommunikasjon mellom alle ledd i organisasjonen?

- At observasjon fører til faglige begrunnede vurderinger og tiltak?

Sykehjemmet mangler internkontrollsystemer. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Sykehjemmet mangler prosedyrer som sikrer dekning av grunnleggende behov. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Helhetlig vurdert har sykehjemmet utilstrekkelig legetjeneste. Dette er avvik fra forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, forskrift om lege­middel­forsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Et utilstrekkelig antall personer med helse­faglig utdanning, i første rekke sykepleiere fører til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad fore­bygges. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, kommunehelsetjenesteloven § 6-3, tredje ledd og helse­personelloven § 16 (jf. § 4).

I tillegg til 4 avvik kommer 2 forhold som fylkeslegen finner grunnlag for å bemerke.

Dato 27. februar 2003:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vinderen bo- og servicesenter, 25. og 27. november 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksom­het i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Vinderen bo- og servicesenter har 51 somatiske sykehjemsrom fordelt på tre avdelinger. 7 av plassene er kontinuerlig belagt av korttidsbeboere. Korttidsbeboerner disponerer 5 rom. Videre er det 17 plasser for psykogeriatriske beboere og17 plasser for aldersdemente. Til sammen 87 beboerplasser. I tillegg har sykehjemmet 12 dagsenterplasser for somatiske brukere og 8 plasser for demente.


3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Oversikt over personell
• Stillingsskrivelser
• Arbeidsbeskrivelser
• Veiledningsprogram for nyansatte
• Forslag til orientering om Vindren bo- og behandlingssenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 4. oktober 2002.
• Dokumentasjon fra bydelen mottatt hos Fylkeslegen 12. november 2002.
• Program for tilsynet datert 18. november 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt 5. november 2002.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet den 25. november 2002.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Gjennomgang av tilsendt materiale

Gjennomgang av 5 pasientjournaler

Gjennomgang av 6 pleieplaner/kardex

Sluttmøte ble avholdt 27. november 2002.

Emne for revisjonen:

Ivaretakelse av beboernes grunnleggende behov, herunder medisinske undersøkelser, behandling og rehabilitering. Hvordan sikres:

• Kontinuitet i tjenesten og kontinuerlig observasjon av sykehjemsbeboerne?
• Kommunikasjon med beboere/pårørende?
• Kommunikasjon mellom alle ledd i organisasjonen?
• At observasjon fører til faglige begrunnede vurderinger og tiltak?

Avvik 1

Sykehjemmet har ikke etablert internkontrollsystemer, og det finnes ikke skriftlige planer for utarbeidelse av systemer for å sikre at helsetjeneste­lov­givningen overholdes. Dette medfører bl.a. tilfeldig avviksbehandling.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (tilsynsloven).

Kommentarer:

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helse­departe­mentet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og

intern­kontroll skal implementeres i helsetjenesten. Planer for opp­bygging av intern­kontroll- og kvalitetssystemer skulle, i henhold til dette, fore­ligge innen utgangen av 1996 og det skulle foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelse­tjenesten innen år 2000.

Det ble opplyst at NOR hadde hatt internkontrollsystemer da de drev sykehjemmet, men at disse var fjernet da de sa opp kontrakten de hadde inngått med bydelen. Ingen av de vi samtalte med visste hva systemet omfattet, med unntak av at de hadde hatt prosedyrer for medikamenthåndtering. Eventuelle internkontrollsystemer var derved ikke kjent og tatt i bruk i tjenesten. Fylkeslegen ble forelagt dokumenter som viser at det er utarbeidet stillingsbeskrivelser for stillingene.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skrift­lig at virksomhet og tjenester plan­legges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller for­skrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Innen 1. mai 2003 ber Fylkeslegen om å få en orientering om hvor langt arbeidet med å utarbeide et internkontrollsystem er kommet.

Avvik 2

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov, og forskriften er ikke kjent blant alle ansatte.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 1. ledd.

Kommentarer:

Det framkom at pleierne hadde små muligheter for sosial kontakt med beboerne, dessuten var aktivitetstilbudet svært begrenset. Frokost ble servert ca klokken 0930, med muligheter for individuell tilpasning, kveldsmåltidet kl. 1830. Dette medførte at det ble lenge fra kveldsmaten til frokost. Alle som ønsker det får mat når de selv vil, og dette blir angivelig benyttet av beboerne. Intervjuer og samtaler viste ellers at grunn­leggende behov ble tilfredsstilt i den grad personalressursene ga muligheter for dette. Det ble lagt vekt på at stell og måltider skulle gi muligheter for samtale, og det ble lagt stor vekt på en god og omsorgsfull terminal pleie, og fastvakt blir satt inn etter behov.

Innen 1. mai 2003 ber fylkeslegen om en orientering om status for arbeidet med å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgs­tjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik 3

Legen ved sykehjemmet har én dag pr. uke til disposisjon for ca 85 beboere, og arbeider ofte 8 – 9 timer for å få gjort det mest nødvendige. En helhetsvurdering tilsier at legens tid til disposisjon på sykehjemmet er utilstrekkelig i forhold til oppgavene som skal ivaretas.

Avvik fra:

Forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg, pleie, forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Kommentarer:

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene, § 3, står det bl.a. at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgs­tjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: "Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling".

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bestemmer at:

"Boformen skal ha tilknyttet en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling."

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2 punkt 2, annet avsnitt, bestemmer at:

"Ved sykehjem m.v. har den legen som har ansvaret for å organisere legetjenesten, også det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyningen ved institusjonen."

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

"Når det gjelder legetjenesten, var det i tidligere forskrifter satt en norm på en time pr. 5 pasienter pr. uke. Det er tvilsomt om en slik norm er tilstrekkelig for å dekke dagens behov ved sykehjem som driver mer aktiv behandling og rehabili­tering. Større sirkulasjon av pasienter vil også kreve flere legetimer."

I henhold til forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 skal syke­hjemmet ha tilknyttet en lege som "skal ha ansvaret for den medisinske behandling". Det må antas at kravet om tilknytning av lege inne­bærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behand­ling av den enkelte pasient fra gang til gang.

§ 3-2 må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvil­ket også omfatter bl.a. tverrfaglig samarbeide, opplæring/ instruksjon av annet medi­sinsk personell m.m.

Legen ved Vinderen bo- og behandlingssenter har ikke deltatt i en kontinu­erlig tverr­faglig vurdering av pasientenes behov for såvel medisinsk behandling som pleie og omsorg. Han deltar heller ikke i systematisk opplæring av personalet eller i noen del av driften av sykehjemmet.

Behov for legetjenester ved Vinderen bo- og servicesenter tilsier at legetilsyn én dag (8 - 9) timer pr. uke for ca. 85 beboere er utilstrekkelig. Det må sørges for at legetjenesten ved sykehjemmet kan tilfredsstille de krav som stilles i gjeldende forskrifter.

Det ble orientert om at det arbeides med å få 19 timers legetjeneste, og at dette forventes å være ordnet innen nyttår. Fylkeslegen ber om tilbakemelding i saken innen 1. mai 2003.

Avvik 4

Et utilstrekkelig antall tilsatte personer med helse­faglig utdanning, først og fremst sykepleiere, fører til at faren for svikt i tjenesten ikke i tilstrekkelig grad fore­bygges.

Avvik fra:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 hvor det står at "enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjen­ester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige nor­mer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Fylkeslegen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontroll­system og fører kontroll med sin egen virk­somhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten."
• Lov om helseperso­nell § 16 hvor det står at "virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter" (jf. § 4 om forsvarlighet).
• Krav om forsvarlig virksomhet utledet av lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 tredje ledd, hvor det heter "hvis virksomhet innen helsetjenesten i kommunen drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens Helsetilsyn gi pålegg om å rette på for­holdene."

Avviket er basert på følgende informasjon som kom fram under intervjuer/samtaler:

• Sykehjemmet benytter i betydelig utstrekning pleiere fra byrå, dette medfører mangel på kontinuitet.
• Det er ofte en sykepleier med ansvar for ca. 85 beboere på ettermiddager/natt/ helg.
• Sykehjemmet har ingen opplæringsplaner. Personer fra byrå gis ingen opplæring. Nyansatte skal gjennomgå et innføringsprogram, men opplæringen virket noe tilfeldig. Det er lite intern og ekstern undervisning og opplæring for de ansatte ved syke­hjemmet.
• Lite tid for planlegging og samtaler rundt den enkelte beboer.
• Språkproblemer blant de ansatte på avdelingene.
• Personalet på avdelingene (mange med lite helse­faglig bakgrunn og/eller kontinuitet i tjenesten) kan få et uforsvarlig stort ansvar for oppfølging av beboernes totale helsetilstand.
• Det totale antall pleiepersonell synes knapp.

Sykefravær blir meldt fra avdelingslederne hver måned til personalavdelingen sentralt i bydelen. Sykefraværsrapporter forelå ikke under tilsynsbesøket, men det ble gitt uttrykk for at sykefraværet ikke var stort.

Kommentarer:

Sykehjemmet har mange medarbeidere uten helsefaglig utdanning. For å ivareta en helhets­vur­dering av beboernes helsetilstand ble det framhevet i intervjuer og samtaler at andelen fast ansatte hjelpepleiere og sykepleiere bør økes.

Vurdert opp mot helsepersonelloven § 16, jf. § 4, tilsynsloven § 3 og kravet om forsvarlighet i kommunehelsetjenestloven finner Fylkeslegen i Oslo at et for lite antall ansatte på postene med helsefaglig utdanning samt utstrakt bruk av personer fra byråer som medfører mangel på kontinuitet gjør at faren for svikt i tjenesten kan bli større enn det som er forsvarlig.

Bydelsadministrasjonen må påse at be­manningen, kvalitativt og kvantitativt, er i sam­­svar med de forventninger tjenesten stilles overfor i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgs­tjen­estene og forskrift for sykehjem og boform for hel­døgns omsorg og pleie. Det er bydels­admi­ni­strasjonens/Oslo kommunes ansvar at helse­tjenestene kan ivareta kravene i lover og for­skrifter.

Fylkeslegen i Oslo ber om innen 1. mai 2003, å få en orientering om hvilke tiltak bydelen/ syke­hjemmet iverksetter for i større grad å sikre seg mot svikt i tjenesten.

Merknad 1

Samtaler viste at det ble lagt vekt på å unngå bruk av tvang/ rettighets­begrensning/ beskyttelsestiltak. Den tverrfaglige vurderingen av tiltak og dokumentasjonen er imidlertid mangelfull.

Merknad 2

Det foreligger ingen prosedyrer for munnstell/munnhygiene og det er ingen systematisk opplæring av personalet. Pasientene får ikke tilbud om systematisk gjennomgang av tannstatus for evt. å avdekke behov for tannbehandling o.a.

Kommentarer:

Når behov for tannlegekonsultasjon avdekkes, kontakter personalet tannlegen ved Hovseterhjemmet. Dette fungerer angivelig tilfredsstillende.

Fylkeslegen anbefaler at tannlege og tann­pleier trekkes inn i under­visning av personalet når det gjelder munnhygiene/ munn­stell og at det etableres kontakt med tannhelsetjenesten med tanke på forebyggende tiltak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:

• Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
• Sverre Olav Kristianslund, ass.fylkeslege
• Undi Flock, rådgiver

Observatør:

Vibeke Eggen, førstekonsulent Fylkeslegen i Oslo