Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunehelsetjenestens planlegging, organisering og styring av sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning
2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas
3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Fylkeslegen fant følgende avvik under tilsynet:

Avvik 1: Barn og unge med psykiske problemer undersøkes ikke rutinemessig av lege før henvisning til BUP fra helsestasjon eller skolehelsetjenesten.

Avvik 2: Fastlegen informeres ikke rutinemessig når helsestasjonen eller skolehelsetjenesten henviser barn og unge til spesialisthelsetjenesten.

Avvik 3: Det utarbeides ikke individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud.

Dato: 13. januar 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bydel Søndre Nordstrand den 8. oktober 2002. Tilsyn med helsetjenesten til barn og unge med psykiske problemer er et felles tilsyn for fylkeslegene initiert og definert av Statens helsetilsyn. Tilsynet inngikk som en del av Fylkeslegens planlagte virksomhetstilsyn i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bydel Søndre Nordstrand har ca. 32 000 innbyggere. Andelen av befolkningen i bydelen som er mellom 0-17 år er i følge årsmeldingen for 2001 31,7%. Bydel Søndre Nordstrand er den bydelen i Oslo som har nest høyest andel av fjernkulturelle (dvs. personer med bakgrunn fra land utenom vesten). Per 01.01.2001 utgjorde denne gruppen 30,9 % av befolkningen. Det er 124 ulike nasjonaliteter bosatt i bydelen.

Det er gjennomført organisasjonsendringer innen helsetjenesten i bydelen i inneværende år. Fra og med 01.04.02 er det 2 avdelingshelsesøstrer som dekker hver sine områder i bydelen. Avdelingshelsesøster for Holmlia området dekker Holmlia helsestasjon, Årsbråten helsestasjon, Prinsdalen helsestasjon, Helsestasjon for ungdom, 5 barneskoler og 2 ungdomsskoler. Avdelingshelsesøster for Klemetsrud område dekker Klemetsrud helsestasjon, Bjørndalen helsestasjon, Helsestasjon for ungdom, 5 barneskoler og 2 ungdomsskoler. Begge avdelingshelsesøstrene har direkte linje til bydelsdirektøren.

Per 1. september 2002 er det 18 stillinger for helsesøstre. I tillegg kommer 5,6 assistentstillinger og stillinger for leger. Det er legetjenester ved alle helsestasjonene og ved alle skolene i bydelen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

I Generelt

• Organisasjonskart. Før omorganisering t.o.m. 31.03.02 og etter omorganisering f.o.m. 01.04.02
• Ansatte i helsesøstertjenesten pr. 01.09.02
• Stillingsinstrukser for avd. helsesøster, helsesøster, tidl. overhelsesøster, nåværende spesialkonsulent – helse
• Stillingsinnhold i stilling som koordinator for ungdomshelsearbeid – helsestasjonstjenesten Bydel Søndre Nordstrand
• Helsesøstertjenesten Handlingsplan 2000-2003
• Helsesøstertjenesten Handlingsplan 2001
• Helseavdelingens handlingsplan for 2000-2003
• Handlingsplan for barn og unge med alvorlige sosio-emosjonelle vansker 2001-2003
• Barne- og ungdomsplan 1999-2002
• Informasjonsbrosjyre om helsestasjoner
• Serviceerklæring for helsestasjonene
• Årsmelding 2000 for Bydel Søndre Nordstrand
• Årsmelding 2001 for Bydel Søndre Nordstrand
• Informasjonsbrosjyre for skolehelsetjenesten 1.-7. klasse
• Informasjonsbrosjyre for skolehelsetjenesten 8.-10. klasse og helsestasjon for ungdom

II Diverse skriv som er tatt ut fra helsesøstertjenestens kvalitetssikringsperm:

• Kopi av innholdsfortegnelsen for kvalitetssikringsperm. Del 1: Lover, planer, organisasjon. Del 2: Prosedyreperm
• Kvalitetssikringsarbeid – helsesøstertjenesten – Bydel Søndre Nordstrand
• Kort beskrivelse av virksomheten – helsetjenesten i Bydel Søndre Nordstrand
• Barn og unge med spesielle behov. Hvem er barn og unge med spesielle behov?
• Tverrfaglig samarbeid i praksis
• Oversikt over faste møter i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Oversikt over faste samarbeidspartnere for ansatte i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Samarbeidsavtale mellom Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk Holmlia og Bydel Søndre Nordstrand
• Avtale om faste felles distriktsmøter mellom Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk Holmlia og Bydel Søndre Nordstrand

III Prosedyrer/veiledninger/informasjonsmateriell/skjema:

• Velkommen som nyinnflyttet i vårt distrikt
• Prosedyrer for når et barn ikke møter til avtalt tid på helsestasjon og innkalling til helsestasjon
• Orientering om skolehelsetjenesten
• Velkommen til skolestartundersøkelse
• Temaer for samtaler hos helsesøster
• Gruppevirksomhet i 3. klasse
• Pubertetsundervisning i barneskolen
• Skolehelsetjenesten ved bydelens ungdomsskoler
• Tilbud til niende klasse ved hver ungdomsskole om teamet "Du bestemmer"
• Innkalling til ansvarsgruppemøte
• Henvisningsskjema til pedagogisk – psykologisk tjeneste
• Henvisningsskjema til barne- og ungdomspsykiatrien
• Helsestasjon for ungdom

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn ble sendt til Bydel Søndre Nordstrand i brev av 16. august 2002
• Brev fra Fylkeslegen av 6. september, med forespørsel om opplysninger fra pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og barnevernstjenesten (BVT) – vedlagt skjema for utfylling av opplysninger
• Bydel Søndre Nordstrand oversender dokumenter i brev mottatt hos Fylkeslegen 16. september
• Bydel Søndre Nordstrand oversender ytterlige dokumentasjon på fax den 3. oktober
• Program ble sendt i Fylkeslegens brev av 24. september

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Informasjonsbrosjyre for skolehelsetjenesten 1.-7. klasse
• Informasjonsbrosjyre for skolehelsetjenesten 8.-10. klasse og helsestasjon for ungdom

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. august 2002

Åpningsmøte ble avholdt 8. oktober 2002 kl. 08.30 – 9.00

Intervjuer ble gjennomført i perioden 09.10 – 13.45. I alt syv personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 6 journaler. Det ble sett på samarbeid, samhandling og informasjonsutveksling.
• Perm som inneholdt: "Kvalitetssikring for helsesøstertjenesten i Søndre Nordstrand". Intet å bemerke.

Sluttmøte ble avholdt 8. oktober 2002 kl. 15.15 til 15.45

Område 1: Om barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning

Avvik 1:

Barn og unge med psykiske problemer undersøkes ikke rutinemessig av lege før henvisning til BUP fra helsestasjon eller skolehelsetjenesten.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, 1. ledd:

"Statens helsetilsyn fører medisinsk-faglig tilsyn med at kommunene fremmer helsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte, og ser til at lover og forskrifter for helsetjenesten blir kjent og overholdt."

jf. Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 1. og 2. ledd:

"Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han bor eller midlertidig oppholder seg.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Intervjuer. Det oppgis at det ikke er rutine på at barn undersøkes av lege før henvisning. Legen undertegner henvisningen også der han ikke har undersøkt barnet.
• Det fremgår ikke av tilsendt dokumentasjon at det er rutiner for at barnet undersøkes av lege før henvisning til BUP.
• Gjennomgang av journaler gir ingen bekreftelse på at barnet undersøkes av lege før henvisning til BUP.

Avvik 2:

Fastlegen informeres ikke rutinemessig når helsestasjonen eller skolehelsetjenesten henviser barn og unge til spesialisthelsetjenesten.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a:

"Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pliktens innhold."

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Intervjuer. Det er ikke bevissthet om at fastlegen skal informeres ved henvisning og det gjøres heller ikke.
• Det fremgår ikke av tilsendt dokumentasjon at det er rutiner for at fastlegen skal informeres ved henvisning.
• Gjennomgang av journaler bekreftet ikke at fastlegen informeres ved henvisning.

Område 2: Om samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området. Se for øvrig avvik 1 under område 1.

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Samarbeidet fungerer generelt godt både internt i bydelen og eksternt i forhold til BUP-Holmlia i den enkelte sak. Samarbeidet kunne vært bedre mellom helsestasjon og barnevern i enkelt saker. Barnevernets taushetsplikt oppleves i noen sammenhenger som et problem.
• Helsestasjonen har faste samarbeidsmøter med BUP-Holmlia 4 ganger pr. år.

Område 3: Om det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Avvik 3:

Det utarbeides ikke individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a:

"Kommunehelsetjenesten skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelsetjenesten skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper plikten omfatter, og om planens innhold."

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Bydelen utarbeider ikke individuelle planer til pasientene
• De intervjuede er kjent med at individuelle planer skal utarbeides. Det ventes på undervisning om dette temaet.

I tabellen nedenfor er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Magnar Kleppe, ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Per Sætness, seniorrådgiver/psykiater (revisor)
Sverre Olav Kristianslund, ass. fylkeslege (revisor)
Randi Lilletvedt, rådgiver/jurist (revisor)
Vibeke Eggen, førstekonsulent /jurist (observatør)