INNHOLD

Sammendrag

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Resultatet av revisjonen viste at eldre som mottar hjemmesykepleie, hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege. Beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt blir forsvarlig medisinsk utredet. Ansatte er kjent med og benyttet spesialisthelsetjenesten ved behov knyttet til demensproblematikk.

Merknad 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer innen området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt eller skriftlige prosedyrer for samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Resultatet av revisjonen viste at det er sikret tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak om sykehjemsplass. Vedtakene om hjemmesykepleie begrunnes og det angis hvilken hjelp som blir gitt. Brukermedvirkning ved utforming av tjenestene er sikret.

Resultatet av revisjonen viste at aldersdemente har medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie- og omsorgstjenester, at det er individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang.

Merknad 2:

Eventuell bruk av sengehest regnes ikke som rettighetsbegrensning. Mangelfull dokumentasjon av tvangstiltak.

Oslo, den 19. oktober 2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av helsetjeneste for aldersdemente i Grefsen Kjelsås bydel, 30. og 31. august 2001. Revisjon ble gjennomført ved Grefsenhjemmet, skjermet avdeling (Post 4), samt gjennomgang av journaler ved somatisk avdeling (Post 3) og hjemmetjenesten i bydelen.

Revisjonen inngår som en del av Statens helsetilsyns planlagte tilsynsvirksomhet i forhold til helsetjenester for aldersdemente, som gjennomføres i alle fylker i 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Bydelen forvalter to kommunale institusjoner og gir driftstilskudd til en institusjon. Lillohjemmet har 21 plasser og Grefsenhjemmet har 17 plasser i skjermet avdeling for aldersdemente. I tillegg kommer Myrergløtt dagsenter med 10 dagplasser for aldersdemente. Dessuten er det pasienter med ulik grad av demensutvikling på ordinære sykehjemsavdelinger og i hjemmetjenesten.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

- Aktuelle lover og forskrifter

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Eldreomsorgsplan
• Bydelens handlingsplan for eldreomsorgen
• Oversikt over tjenestesteder som yter tjenester til aldersdemente
• Budsjett og årsplan (virksomhetens mål)

Handlingsplaner og opplæringsplaner

• PRO-avdelingens system for internkontroll
• Prosedyrer
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Saksbehandlingsrutiner, maler for vedtak – vedtak og tiltaksteamets funksjon
• Delegasjonsreglement
• Liste over personer relevante for revisjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 22. juni 2001.
• Svarbrev fra bydelen mottatt av Fylkeslegen den 4. juli 2001.
• Program for tilsynet datert 3. august 2001.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. juni 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 30. august 2001.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 9 pasientjournaler fordelt på sykehjem og hjemmesykepleie.
• Gjennomgang av 7 pleieplaner/kardex samt en del andre systematiske tiltak som er etablert for å sikre individuell pleie og omsorg.
• Gjennomgang av 6 søknader om hjemmesykepleie og sykehjemsplass.

Sluttmøte ble avholdt 31. august 2001.

Intervjuer og samtaler viste at demens er et høyt prioritert område i bydelens helsetjeneste. Det er høy bevissthet rundt behovet for adekvat utredning av demente brukere og behovet for skjermede plasser i institusjon.

Intervjuer, samtaler og observasjoner viste videre:

• Hjemmetjenesten har oversikt over den enkelte pasients faste lege.
• Det er etablert ordninger for å sikre nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærlege gjennom regelmessige møter mellom sykepleiere og pasientens lege. Dette fungerer godt i forhold til de fleste legene. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer.
• Hjemmetjenesten er opptatt av å forsøke å fange opp tegn på eller spørsmål om demens tidlig og rapportere dette videre til lege.
• Det er ikke lang ventetid for demente som har behov for plass i skjermet enhet ved sykehjem. Problemet kan tvert om være at søker ombestemmer seg og allikevel ikke ønsker å disponere plassen.

• Grefsenhjemmet har 17 legetimer pr. uke fordelt på to leger. Ved behov utover dette kan legene kontaktes på kontoret eller hjemme til ca kl. 21 på kvelden.
• Det avholdes regelmessige kontakt-/samarbeidsmøter mellom leger og pleiere.
• Ved somatisk avdeling (valget falt på post 3) var det 4 pasienter med senil demens. Disse var tilfredsstillende integrert på posten.
• Personalet var klar over kravet om at beboere i skjermet enhet for senil demente skal være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens skal være fastslått før innflytting i enheten. Alle ledd i organisasjonen var opptatt av at dette skulle ivaretas. Dersom personer unntaksvis ble innlagt uten slik verifisert diagnose, ble nødvendige undersøkelser umiddelbart iverksatt.
• Det ble gitt uttrykk for at samarbeidet med spesialisthelsetjenesten fungerte godt og at det ikke var vanskelig å få bistand ved behov. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for henvisning, anmodning om råd og veiledning eller oppfølging av henvisninger.

Verifikasjoner /stikkprøver viste at:

• Journalene i sykehjemmet var ikke oversiktlige og ryddige.
• Demensutredningen for beboere i skjermet enhet virket systematisk og grundig og foretas i mange tilfeller av fastlegen.
• Ut fra gjennomgang av 4 journaler til pasienter med senil demens ved somatisk avdeling (Post 3) var det vanskelig å se om fullstendig demensutredning var gjennomført.
• Stikkprøver av 5 journaler ved skjermet enhet viste at 4 av beboerene er utredet og har fått diagnosen langtkommet senil demens. Den 5. journalen tilhørte en beboer som hadde fått plass ved sykehjemmet i juli d.å. Det ble opplyst at sykehjemmet var informert om at beboer var utredet og hadde fått diagnosen langtkommet senil demens før innleggelse, men at papirene på dette foreløpig manglet.
• Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer som sikrer grundig undersøkelse og at diagnosen langtkommet senil demens er fastslått før innleggelse i skjermet enhet.
• Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for demensutredning.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer innen området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt eller skriftlige prosedyrer for samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Dette er basert på følgende observasjoner og opplysninger:

• Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer som sikrer undersøkelse, henvisning, diagnostisering og oppfølging av eldre ved mistanke om mental svikt på somatiske sykehjemsposter og i hjemmesykepleien. Det er heller ikke skriftlige prosedyrer for tverrfaglig samarbeid innen tjenesten eller mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Et internkontrollsystem bør inneholde skriftlige prosedyrer innen ovennevnte områder.

Samtaler og intervjuer viste at saksbehandlingen ble godt ivaretatt.

Verifikasjoner/stikkprøver viste at:

• Det er utarbeidet prosedyrer for saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Stikkprøver av 3 journaler i hjemmesykepleien og 3 søknader om sykehjemsplass viste at:

• Journalene var ryddige og oversiktlige.
• Vedtak var fattet på faglig grunnlag.
• Vedtak om hjemmetjenester angir hvilken hjelp som vil bli gitt for de som må vente på plass i sykehjem.
• Vedtakene gir tilfredsstillende informasjon om helsetilstanden og innholdet i helsehjelpen til pasienter og pårørende.

Intervjuer og samtaler og verifikasjoner viste at:

Personalet i så vel hjemmesykepleien som i sykehjemmet hadde en reflektert holdning til bruk av tvang/beskyttelsestiltak, og søkte å unngå konflikter med den demente gjennom å ivareta beboers autonomi i størst mulig grad.

Intervjuer og samtaler viste:

• Det er individuell tilrettelegging av pleie og omsorgstjenester.
• Demente tas med på råd i daglig utførelse av pleien.
• Det brukes ikke tvangstiltak i hjemmetjenesten, men overtalelser er uunngåelig.

• Før tvang/beskyttelsestiltak iverksettes blir saken drøftet med lege og pårørende.
• Tvang / rettighetsbegrensning unngås så langt som mulig. Unntakelsesvis brukes belte for å beskytte beboere mot å falle ut av stol når pleiere må forlate rommet. Ved skjermet enhet gjelder dette pr. i dag en beboer. Bruk av sengehest registreres ikke som tvangstiltak, og blir ikke for tiden benyttet.
• Beltebruk (verifisert gjennom en journal) er mangelfullt og generelt beskrevet i pasientens journal. Tiltakets varighet før evaluering framkommer ikke. I praksis ble tiltaket kontinuerlig evaluert og tilpasset beboers situasjon. Tiltaket er ikke skrevet ned i sykepleiekardex. Det er ikke prosedyrer for oppfølging av denne type tiltak.
• Medisiner blir knust og blandet syltetøy når beboere ikke ville ta tabletter og knusing ikke hadde uheldige følger for medikamentets virkning. Det er ikke gjort vurderinger av hvorvidt beboere ikke vil ha medikamentet eller ikke ønsker å svelge tabletter, og dette vil det antagelig ofte være vanskelig å få klarhet i. Det framkom at beboerene ble informert hver gang om at det var medisiner de fikk, og at beboere tok dem uten protester når de var blandet i syltetøy.
• Sykehjemmet har elektroniske brikker, men disse er for tiden ikke i bruk.
• Alle administrative ledd i organisasjonen mente at de hadde hovedansvaret for tvangstiltak/ rettighetsbegrensning.

I merknader til forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3, framkommer bruk av sengehest som et beskyttelsestiltak. Ved eventuell bruk av sengehest er det viktig at tiltaket er grundig vurdert og dokumentert.

Det er viktig at det etableres ordninger som sikrer at det gjøres faglig forsvarlige vurderinger før ulike former helsehjelp gis til pasienter som motsetter seg det, samt hvordan tjenesten kontrollerer eventuell bruk av tvang/beskyttelsestiltak. Systemet bør tydeliggjøre hvem som kan gjøre de helsefaglige og etiske vurderinger, samt hvordan vurderingen og eventuelle tvangstiltak/beskyttelsestiltak skal dokumenteres og følges opp. Eksisterende systemer bør gjennomgås, evalueres, revideres og gjøres skriftlig.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok (revisjonsteam):
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege
Undi Flock, rådgiver
Observatør:
Pål Børresen, seniorrådgiver Statens helsetilsyn
Knut Mårfelt, byrådirektør socialstyrelsen i Ørebro