INNHOLD

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Internkontroll

Sykehjemmet har ikke et ferdig utarbeidet internkontrollsystem. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Det arbeides imidlertid med dette, og enkelte deler av systemet er ferdig utarbeidet.

• Dekning av grunnleggende behov

Sykehjemmet har ikke utarbeidet prosedyrer for å sikre at sykehjemsbeboerne får dekket grunnleggende behov. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Det er Fylkeslegens inntrykk at de grunnleggende behov for det meste blir ivaretatt.

I tillegg til avvik kommer et forhold som fylkeslegen finner grunnlag for å bemerke.

Dato: 25. juli 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved post S5, enhet for senil demente ved Cathinka Guldbergsentret, den 5. og 6. mars 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Cathinka Guldbergsenteret eies av Diakonissehuset som er en diakonal stiftelse og drives for kommunale tilskudd.

Cathinka Guldbergsenteret består av:

Lovisenberggaten: 119 sykehjemsplasser.
To avdelinger med 18 sykehjemsplasser, av disse er 6 plasser på hver avdeling for aldersdemente i en egen enhet.
En avdeling med 19 sykehjemsbeboere.
En avdeling med 19 sykehjemsplasser, to av disse er for korttidsopphold.
En avdeling med 23 sykehjemsplasser, av disse er 5 rehabiliteringsplasser.
En avdeling med 22 sykehjemsplasser.
14 aktivites-/dagsenterplasser (ca 30 brukere)

Pastor Fangensvei: 26 sykehjemsplasser
19 dagsenterplasser (ca 40 brukere).
Aldershjemsavdelingen skal legges ned og gjøres om til rehabiliteringsavdeling i nær framtid.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Organisasjonskart for sykehjemmet
• Vedtekter
• Presentasjon
• Holdningsdokument
• Årsmelding for sykehjemmet for 1999
• Handlingsplan for 1999-2001
• Stillingsbeskrivelser
• Sykepleiedokumentasjonssystemet
• Informasjon til beboere før ankomst
• Dagsplan
• Årsrapport for farmasøytisk tilsyn
• Kursprogram for 2000 og 2001
• Årskontroll og legevisitt
• Sjekklister
• Informasjonsskriv til nyansatte
• Om journalskriving
• Diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 19. januar 2001.
• Svarbrev fra bydelen mottatt av Fylkeslegen den 16. februar 2001.
• Program for tilsynet datert 27. februar 2001.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. januar 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 5. mars 2001.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet den 5. mars 2001.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av 6 journaler
Gjennomgang av 6 pleieplaner/kardex
Gjennomgang av medisinskap og medisinkardex

Sluttmøte ble avholdt 6. mars 2001.

Område 1: Internkontrollsystemer

Avvik 1

Internkontrollsystem er ikke ferdig utarbeidet.

Avvik fra

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.

Avviket er basert på følgende informasjon:

Det arbeides med å få etablert internkontrollsystemer ved sykehjemmet og en del materiale er på plass. Direktøren er ansvarlig for etableringen av internkontrollsystemet.

Samtaler viste at:

• Arbeidet med å utarbeide internkontrollsystemer er lite kjent blant de ansatte. Det er mangel på forståelse for forskjellene mellom HMS og internkontrollsystemer etter helselovgivningen.
• Det legges vekt på å ivareta ansattes kompetanse gjennom opplæring og det er etablert et godt læringsmiljø på posten hvor det legges vekt på å trekke alle med i opplærlingen.
• Avvik registreres og tiltak iverksettes på posten. Dette er et område det arbeides videre med i forbindelse med utarbeidelsen av et internkontrollsystem.
• Beskyttelsestiltak (tvang) ble benyttet i noen grad. Eksempler på dette er: Sengehest, og rem for å hindre fall og at tabletter ble knust og blandet i syltetøy bla. for beboere som ikke ville ha tabletter. Angivelig ble beboerne informert om at dette var medisiner. Tiltak gjøres i samråd med lege. Det ble opplyst at tiltak ble dokumentert, men dette kom ikke konsekvent fram under stikkprøvegjennomgangen av journaler og kardex. Dørene til enheten er unntagelsesvis stengt med et lukkesystem som de fleste demente beboerne ikke behersker.
• Det er etablert samarbeid med Rosenborgteamet, Søndre Borgen , Lovisenberg -, Ullevål - og Aker sykehus. Tilbudet som ble gitt ble beskrevet som godt.

Stikkprøver viste:

• Journalene viste manglende orden og systematikk. Årlig nedtegnelser av status er gjennomført. Hvorvidt den enkelte beboer var demensutredet var noe varierende dokumentert. For øvrig er det ingen merknader til legenotatene.
• Arbeidsbeskrivelse for administrativ- og sykepleiefaglig leder gir ikke et tilstrekkelig godt bilde av ansvars- og myndighets områdene til den enkelte.
• 5 av 6 sykepleieplaner/- kardex for aldersdemente ga et godt grunnlag for å sikre dekning av beboers behov. Sykehjemmet arbeider med å innføre dataprogrammet RAI (resident assesment instrument), et internasjonalt vurderingssystem for eldre, som en del av sykepleiedokumentasjonen.
• Medisinskapet viste god orden og det er ingen merknader til medisinkardex eller til medikamenthåndteringen for øvrig.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Det er forutsatt å foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Fylkeslegen ber om innen 1. august 2001 å bli orientert om status for internkontrollsystemet ved sykehjemmet.

Område 2: Dekning av grunnleggende behov

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke utarbeidet prosedyrer for å sikre sykehjemsbeboernes dekning av grunnleggende behov.

Avvik fra

• forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det ble ikke framlagt prosedyrer innen området.

Samtaler viste at:

• Beboerne innkalles til tannlege ved innflytting i sykehjemmet og det er etablert et godt samarbeid med tannhelsetjenesten. Sykehjemmet har eget tannlegekontor og tannlegehjelp gis etter behov.
• Munnstell er til dels er mangelfullt. Det ble ikke dokumentert systematisk opplæring innen tann- og munnstell.
• Det er vanskelig å få frigjort tid for å ta beboerne ut fra institusjonen.
• Det framkom for øvrig at det legges vekt på å imøtekomme beboerenes ulike behov.

Fylkeslegen ber om innen 1. august 2001 å bli orientert om status for arbeidet med å etablere prosedyrer for å sikre dekning av grunnleggende behov.

Bemanningen ved posten er utilstrekkelig på ettermiddag/kveld.

Merknaden er basert på følgende opplysninger:

På posten er det en enhet med 6 aldersdemente personer og en enhet med 12 somatiske sykehjemsbeboere. På ettermiddag-/kveldsvakt er det en fast pleier på hver av enhetene, samt en som skal betjene begge. Dette medfører at det ofte blir bare en pleier til å ta seg av de demente. Dette fører til uro blant beboerne når en skal ha hjelp f.eks til toalettbesøk.

Det er bydelen og Oslo kommunes ansvar at de krav som myndighetene stiller til sykehjemstjenesten overholdes. Dette medfører at personalets kvantitativt og kvalitativt må være tilstrekkelig og at ressursene nyttes på en hensiktsmessig måte.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege
Undi Flock, rådgiver