INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det som ble påpekt innen de reviderte områdene ved systemrevisjon gjennomført ved Holmlia barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP)

9. oktober 2002. Revisjonen omfattet hvorvidt Holmlia BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
2. pasientene gis rett prioritering
3. det utarbeides individuelle planer
4. kommunehelsetjenesten gis veiledning

Tilsyn innen samme tema ble gjennomført i bydel Søndre-Nordstrand 8. oktober 2002. De to tilsynene blir til en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver enkelt virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring når det gjelder samhandling og samarbeid.

Vurdering av henviste barn og unge skjer raskt, og henvisende instans gis tilbakemelding innen lovpålagt frist.

Søknadene blir vurdert av inntaksteamet i forkant av det ukentlige inntaksmøtet hvor sakene blir fordelt. Det foreligger retningslinjer og kriterier for prioritering av søknadene. Inntaksteamet vil avdekke mangelfull henvisning og i noen tilfeller også ha gjennomført en inntakssamtale før det ukentlige inntaksmøtet.

Det ytes tilfredsstillende bistand i øyeblikkelig hjelp situasjoner.

Ansatte er kjent med at utarbeiding av individuelle planer er et myndighetskrav. Det utarbeides ikke per dags dato dokumenter/planer som tilfredsstiller kravet til en individuell plan. Arbeidet med å innføre individuelle planer er så vidt startet.

Arbeidet i poliklinikken er tilrettelagt slik at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt. Poliklinikken samarbeider med andre tjenesteytere, institusjoner og/eller etater ved å delta i samarbeidsmøter rundt den enkelte pasient i tillegg til å være tilgjengelige på telefon. Samhandling med kommunene vedrørende den enkelte pasient ivaretas.

Poliklinikkens journaler inneholder ikke rutinemessig diagnoser. Det er, i de tilfeller diagnose mangler, heller ikke oppgitt at det i disse sakene ikke har vært grunnlag for å sette en diagnose. Alle behandlerne ved poliklinikken setter diagnoser uavhengig av formell kompetanse. Dette følges opp som egen sak.

Det ble avdekket ett avvik ved systemrevisjonen.

Avvik 1:

Holmlia barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk utarbeider ikke individuelle planer til pasientene.

Dato: 13. januar 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Holmlia barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) 9. oktober 2002 . Revisjonen inngikk som en del av fylkeslegenes planlagte tilsynsvirksomhet i 2002. Tema og omfang for tilsynet er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Holmlia BUP har i perioder hatt lengre ventelister. Ventelisten er per dags dato nede på et akseptabelt nivå. Poliklinikken er i en utbyggingsfase. Bemanningen er økt fra 11 til 17 fagstillinger i løpet av forholdsvis kort tid. Poliklinikken er organisert i ett team. Denne ledelsesstrukturen skal utvikles slik at poliklinikken blir organisert i to team. Økningen i bemanningen har skapt visse utfordringer i forhold til lokalene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til Fylkeslegen før tilsynet omfattet blant annet:

• Systemhåndbok for Holmlia BUP
• Personaloversikt
• Årsmelding for 2000 og 2001
• Ventetidsregistrering for første halvdel av 2002
• Stillingsbeskrivelser for merkantilt personell samt for ledende sosionom
• Skjema for mottatt henvisning (for klient og henviser, foreligger på flere språk)
• Skjema for timeinnkalling (foreligger på flere språk)
• Henvisningsskjema til poliklinikken med kommentarer
• Veileder fra Statens helsetilsyn om bruk av standard henvisningsskjema
• Mal til samarbeidspartnere med opplysninger om henvisninger
• Målindikatorer fra januar til juni 2002 som viser sakstall, ventetid o l
• Tabeller for klientpopulasjon i 2001.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen, datert den 16. august 2002.
• Brev datert den 25. september og 26. september 2002 fra Holmlia BUP med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 27. september 2002 fra Fylkeslegen til Holmlia BUP med endelig program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet hvorvidt Holmlia BUP har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
2. pasientene gis rett prioritering
3. det utarbeides individuelle planer
4. kommunehelsetjenesten gis veiledning

Melding om tilsyn ble sendt ut 16. august 2002.

Tilsynet ble gjennomført den 9. oktober 2002.

Seks ansatte ved Holmlia BUP ble intervjuet.

• De 10 siste søknadene til Holmlia BUP ble gjennomgått for å se om søknadene ble vurdert og om henvisende instans ble orientert innen lovpålagt frist.
• De 5 siste søknadene som endte med avslag ble gjennomgått for å vurdere om avslaget var faglig forsvarlig.
• Det ble gjennomgått 10 avsluttede saker i inneværende år for å se om det rutinemessig ble satt diagnoser, om individuell plan ble utarbeidet samt om det ble utarbeidet og sendt epikrise til aktuelle institusjoner/helsepersonell.
• Systemhåndbok for Holmlia BUP ble gjennomgått.

Sluttmøtet ble avholdt samme dag som tilsynet, den 9. oktober 2002.


5. Reviderte områder og funn

Område 1: Individuell vurdering av henviste barn og unge med psykiske problemer med tilbakemeldinger til henvisende instans

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Håndteringer og ansvarsforhold rundt henvisningene er kjent for de intervjuede.
• Det sørges for at nødvendig informasjon foreligger for å kunne foreta vurderinger av henvist pasient.
• Inntaksteamet har ansvar for ukentlig å vurdere nyhenvisningene. Øyeblikkelig hjelp situasjoner blir håndtert slik at pasienten innen kort tid, om nødvendig samme dag, får nødvendig helsehjelp.

Område 2: Prioritering av pasientene

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Holmlia BUP prioriterer pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp innenfor kravet til faglig forsvarlighet. Dette er regulert i skriftlige prosedyrer.
• Henviste barn og unge blir vurdert raskt. Møter i inntaksteamet avholdes hver uke hvor saker blir fordelt. Dette teamet har da i forkant avdekket mangelfulle søknader samt vurdert hastegrad.
• Personer fra inntaksteamet har møter med pasientene der hvor dette anses nødvendig før saken fordeles. Inntaksteamet er tverrfaglig sammensatt av spes. i barne- og ungdompsykiatri, sjefspsykolog, sosionom samt merkantil medarbeider.
• Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings kriterier for prioritering av pasienter innen barne- og ungdomspsykiatrien brukes.
• Ventelisten gjennomgås ukentlig av sekretær. Inntakstemaet har et felles ansvar for å gå igjennom denne før sakene fordeles til behandlerne på det ukentlige inntaksmøtet.

Holmlia BUP utarbeider ikke individuelle planer til pasientene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Følgende observasjoner er gjort, og legges til grunn for at det gis avvik:

• Poliklinikken utarbeider ikke individuelle planer.
• De intervjuede er kjent med at poliklinikken er lovpålagt å utarbeide individuelle planer. Arbeidet med å innføre individuelle planer skal igangsettes. Det skal avholdes en plandag med dette tema på dagsorden.
• Det er nylig ansatt en spesialist i psykologi som bl. a. skal arbeide med å innføre ordningen med individuelle planer i poliklinikken

Følgende observasjoner ble gjort, og legges til grunn for at det ikke gis avvik eller merknad:

• Holmlia BUP har tilrettelagt arbeidet slik at helsepersonell kan ivareta sin veiledningsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.
• Holmlia BUP samarbeider og veileder andre tjenesteytere, institusjoner og/eller etater ved å være tilgjengelige per telefon og gjennom deltagelse i møter rundt den enkelte pasient. Det gjennomføres også noen generelle møter med andre tjenesteytere/institusjoner. Det avholdes blant annet halvårlige møter med helsesøstrene.

Annet

Under tilsynet ble det avdekket av Holmlia barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk ikke rutinemessig setter diagnose på alle pasienter der dette er relevant og nødvendig. Dette følges imidlertid opp som egen sak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Marit Rønning Iversen	Sosionom	X	X	X
Hilde Kristin Bækken	Overlege	X	X	X
Hilde Fors	Sjefspsykolog		X
Thorild Hellstrøm	Klinisk pedagog	X	X	X
Lene C. Holum	Psykologspesialist		X	X
Jørn H. Brugård	Poliklinikk leder, sjefspsykolog	X	X	X

Fra fylkeslegen deltok:
Magnar Kleppe, ass. fylkeslege (revisjonsleder)
Sverre Olav Kristianslund, ass. fylkeslege (revisor)
Per Sætness, seniorrådgiver (revisor)
Vibeke Eggen, førstekonsulent (revisor)