INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Internkontroll

Sykehjemmet har internkontrollsystemer

• Dekning av grunnleggende behov

Sykehjemmet har prosedyrer som skal sikre dekning av grunnleggende behov

Det ble registrert 1 avvik. Avviket omfatter manglende legedekning ved sykehjemmet. Avvik baserer seg på en helhetsvurdering av lovpålagte oppgaver legen skal ivareta. Avvik fra forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lille Tøyen sykehjem, avdeling 2, enhet for senildemente den 26. og 27. mars 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Lille Tøyen sykehjem består av en ny og en gammel bygning. Den gamle bygningen er planlagt fraflyttet innen utgangen av året. Fylkeslegens tilsyn omfattet den nye bygningen, post 2, skjermet enhet.

Sykehjemmet (nye huset) har til sammen 86 plasser.

Av disse er det 71 somatiske plasser (herav 16 korttidsplasser) og 25 plasser for senil demente. I tillegg kommer15 dagsenterplasser.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
- Aktuelle lover og forskrifter

Virksomhetens egen dokumentasjon:
- Organisasjonskart
– Opplæringsplan
- Oversikt internkontroll
- Prosedyrer for dekning av grunnleggende behov
- Diverse stillingsinstrukser/-beskrivelser
- Aktivitetsplan år 2000
- Årsrapport for Lille Tøyen sykehjem
- Rutiner for skriving, oppdatering, oppbevaring og arkivering av pasientjournaler
- Ansatteoversikt

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 19. januar 2001.
• Svarbrev fra bydelen mottatt av Fylkeslegen den 12. februar 2001.
• Program for tilsynet datert 15. mars 2001.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. januar 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 26. mars 2001.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av 6 pasientjournaler
Gjennomgang av 4 vedtak i forbindelse med overtagelse av kontantytelser
Gjennomgang av 6 pleieplaner/kardex samt en del andre systematiske tiltak som er etablert for å sikre individuell pleie og omsorg.
Gjennomgang av medisinskap

Sluttmøte ble avholdt 27. mars 2001.

Område 1: Internkontroll

Det er utarbeide et internkontrollsystem

Samtaler viste at:

• Internkontrollsystemet er kjent blant de ansatte.
• Det legges vekt på å ivareta ansattes kompetanse gjennom så vel intern opplæring som
• eksterne kurs.
• Avvik registreres og tiltak iverksettes på posten. Det er ikke helt avklart hva som skal
• meldes videre i systemet. Det gjenstår en del arbeid med å gjøre meldesystemet
• funksjonelt. (Det opplyses i brev datert 11. mai 2001 fra bydelen at det er utarbeidet en
• oversikt over områder i internkontrollsystem og melderutiner)
• Det er tannhelsetjeneste ved sykehjemmet. Øyeblikkelig hjelp ivaretas greit, mens det er lang ventetid for annen tannlegehjelp. Tannpleier har i 2000 og i 2001 hatt gjennomgang av beboeres tannstatus.
• Det er en bevisst holdning til bruk av beskyttelsestiltak (tvang). Nødvendige
• beskyttelsestiltak iverksettes kun når andre muligheter ikke foreligger, og tiltaket avklares
• med pårørende. Lege trekkes ikke systematisk inn i avgjørelsene, og tiltakene blir ikke
• dokumentert. Dørene til skjermet enhet er låst i perioder. (Det opplyses i brev datert 11.
• mai 2001 fra bydelen at det er utarbeidet rutiner som sikrer dokumentasjon).
• Det er etablert samarbeid med Vardåsen og med Grønnland DPS. Tilbudet som ble gitt ble
• beskrevet som godt.
• En del korttidsbeboere er ikke utredet før de får plass i sykehjemmet. Den knappe
• legedekningen gjør det heller ikke gjennomførbart etter innleggelse.

Stikkprøver viste:

• I forbindelse med at ledelsen overtar disponering av kontantytelser fra folketrygden for de beboere som ikke selv er i stand til å disponere midler ble det opplyst at vedtaket er gjort i samråd med pårørende/verge/hjelpeverge, men dette er ikke dokumentert (jf. forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie). (Det opplyses i brev datert 11. mai 2001 fra bydelen at det er utarbeidet rutiner som sikrer at forskriften blir oppfylt).
• Det er utarbeidet prosedyrer innen en rekke områder.
• Journaler er ryddige og oversiktlige. Det er ikke gjennomført årlige nedtegnelser av status. Hvorvidt den enkelte beboere er demensutredet, kommer ikke klart fram i alle journaler.
• Sykehjemmet skal innen kort tid gå over fra å bruke Unique omsorg til å benytte datasystemet Gerica i registreringsarbeidet ved postene. Utover dette benyttes funksjonskort, anamneseskjema og diverse andre registreringer for å sikre individuell pleie og omsorg for beboerene. Det gjøres notater ved alle forandringer hos beboere, men sykepleieplanene er ikke systematisk oppdatert, noe det arbeides med å få gjennomført.
• Det er ingen merknader til medisinskap og medisinkardex.
• Internkontrollsystemet er ikke revidert i forhold til ny lovgivning.

Som en del av internkontrollsystemet bør det etableres bedre dokumentasjonsrutiner, jf. kontantytelser og bruk av beskyttelsestiltak.

Legen ved post 1, 2 og 3 har 12 timer pr. uke til disposisjon for 86 beboere, hvor det er 25 beboere i skjermet enhet for senil demente og 26 plasser for korttidsopphold,.

En helhetsvurdering tilsier at legens tid til disposisjon på sykehjemmet er utilstrekkelig i forhold til oppgavene.

Avvik fra

forskrift om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg, pleie, forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Kommentarer:

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene, § 3, står det bl.a. at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: "Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling"

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2 punkt 2 bestemmer at:

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

I henhold til forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 skal sykehjemmet ha tilknyttet en lege som "skal ha ansvaret for den medisinske behandling". Det må antas at kravet om tilknytning av lege innebærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behandling av den enkelte pasient fra gang til gang. § 3-2 må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvilket også omfatter bl.a. tverrfaglig samarbeide, opplæring/ instruksjon av annet medisinsk personell m.m.

Legen deltar ikke i systematisk opplæring av personalet eller i noen del av driften av sykehjemmet.

Behov for legetjenester ved Lille Tøyen sykehjem tilsier at legetilsyn 12 timer pr. uke for 86 beboere er utilstrekkelig. Det må sørges for at legetjenesten ved sykehjem kan tilfredsstille de krav som stilles i gjeldende forskrifter, herunder må nødvendig utredning gjennomføres av alle sykehjemsbeboere, enten de har fått korttids- eller langtidsopphold.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding i saken innen 1. juli 2001.

Det opplyses i brev datert 11. mai 2001, fra bydel Sagene-Torshov, at i forbindelse med fastlegeordningen får hver avdeling sin faste lege. Avdeling med 27-28 beboere får tildelt 7,5 timer pr. uke og korttidsavdelingen med 10 pasienter 3,5 timer pr uke i legedekning (reisetid inkludert).

Område 2: Dekning av grunnleggende behov

Sykehjemmet har etablert prosedyrer for å sikre dekning av grunnleggende behov

Ansatte på postene er trukket inn i utarbeidelsen av prosedyrene.

Det ble opplyst under samtaler at det legges vekt på å imøtekomme beboerenes ulike behov og det er fylkeslegens oppfatning at dette langt på vei gjøres. Spesielt vektlegges det at måltidene og morgen-/aftenstell skal være gode opplevelser for beboerene.

Sykehjemmet har mange ledige stillinger og store rekrutteringsproblemer. Dette medfører at det på vakter hvor bemanningen ikke samsvarer med bemanningsplanen ikke er mulig å imøtekomme beboerenes behov på en måte som personalet ønsker og prosedyrene legger opp til. Det er ikke uvanlig at bemanningen ikke er i samsvar med planen.

Det er mange utenlandske pleiere. Enkelte av disse behersker det norske språk tilfredsstillende, andre har ikke de språkferdigheter som er nødvendig for å fungere godt i et yrke som er sterkt avhengig av nær kontakt og kommunikasjon mellom mennesker.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Undi Flock, rådgiver (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege deltok på avslutningsmøtet
Trine Grunnan, fylkessykepleier