INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Dato: 6. september 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved OmniaSykehuset 13. juni 2002 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

OmniaSykehuset AS er et privat sykehus. Det utføres omkring 2000 operative inngrep i året ved sykehuset. Sykehuset har ca 30 senger og har bare elektiv virksomhet. Sykehusets størrelse og funksjoner gjør at kommunikasjonslinjene i organisasjonen er korte og oversiktlige og muliggjør fortløpende tilbakemeldinger i forhold til oppståtte situasjoner.

Sykehuset fremstår som en kvalitetsbevisst organisasjon med brukeren i fokus. Det er foretatt flere brukerundersøkelser de senere årene.

Sykehuset hadde ikke møter i Kvalitetsutvalget i perioden 10.11.1998 – 03.05.1991.

Møtefrekvensen har vært varierende etter dette. Sykehuset har vektlagt å utarbeide skriftlige prosedyrer og rutiner på forskjellige områder. Man har en internkontrollgruppe som delvis har overlappet Kvalitetsutvalget.

De prosedyrene som gjelder Kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er utarbeidet i løpet av siste halvår. Disse skriftlige prosedyrene fremstår som klare og oversiktlige og inngår som en integrert del av sykehusets kvalitetssystem. Dette gir et godt grunnlag for sykehusets videre arbeid på det reviderte området.

Fylkeslegen har ikke mottatt skademeldinger ihht spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 (tidl. sykehuslovens § 18 a) fra OmniaSykehuset AS siden år 2000, men redegjørelser fra sykehusets side i løpet av tilsynet gir ikke grunn til å tro at meldeplikten ikke er overholdt.

Fylkeslegen vil fremheve at man verken i skriftlig materiale eller hos dem som ble intervjuet har kunnet registrere misforståelser i forhold til hva som er internkontroll i forhold til helselovgivningen og internkontroll i forhold til helse- miljø og sikkerhet (HMS).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning 2000 Røde kors Klinikk AS
• Årsberetning Omnia ASA 2001
• Organisasjonskart og lister over ansatte
• Kvalitetshåndbok med relevante kvalitetsprosedyrer
• Kopier av utfylte avviksskjemaer, div lister over saker
• Eksempler på kartleggingsarbeid vedrørene svikt
• Kopier av referater fra KU

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn ble sendt til OmniaSykehuset AS i brev av 11. april
• OmniaSykehuset AS oversendte dokumentasjon i brev mottatt hos Fylkeslegen 15. mai
• Program ble sendt i Fylkeslegens brev av 27. mai

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Referater fra 2 avd. møter, hhv 04.10.2000 og 12.06.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 13. juni kl. 09.00 – 09.20

Intervjuer ble gjennomført i perioden fra 09.30 – 13.45. I alt åtte personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Det ble verifisert at prosedyreperm for avvik var tilgjengelig på vaktrom på sengeposten.

Sluttmøte ble avholdt 13. juni 2002 kl. 15.30 – 16.00

Kvalitetsutvalget fungerer ikke som en del av sykehusets internkontrollsystem med hensyn på avviksbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynslovens § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke klart hva som skal meldes
• Det er uklart hvilken fremsendelsesvei som skal benyttes
• Avvik er ikke gjenstand for systematisk gjennomgang og analyse
• Avdelingene får ikke tilbakemelding fra Kvalitetsutvalget
• Det foregår ikke et systematisk arbeid med tanke på å forebygge svikt på bakgrunn av avviksmeldingene

Område 2: Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.

Merknad 1

Sykehusets rutiner/prosedyrer for rapportering av avvik er ikke implementert i virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er uklart for de ansatte hva som skal meldes både internt og eksternt

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
Seniorrådgiver Marianne Tinnå
Ass. fylkeslege Jørgen Rygh
Ass. fylkeslege Geir Stangeland
Rådgiver Ingvild Aubert