INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen i Oslo gjennomførte tilsyn ved Det Norske Radiumhospital i perioden 10. – 12. desember 2001. Tilsynet fokuserte på sykehusets styringssystemer relatert til de pasientrettede oppgavene sykehuset skal utføre.

Tema for tilsynet var:

• Kapasitetsbegrensende forhold i behandlingskjedene og tiltak for å minske de negative konsekvensene av "flaskehalser"
• Ventetider på undersøkelse og behandling
• Kapasitet for strålebehandling nå og de nærmeste årene
• Behov for kirurgisk kreftbehandling
• Smertebehandling og palliativ behandling
• Forholdet mellom klinikk og forskning – informasjon til pasienter og innhenting av informert samtykke
• Sykehusets behandlingskjeder og samhandling "på tvers " innen sykehuset og med 1. og 2. linjetjenesten
• Sykehusets system for prioritering og ressursallokering, koblingen mellom oppgaver, aktiviteter og ressurser

Tilsynet omfattet fagområdene: Strålebehandling, Medisinsk fysikk og teknikk, Bildediagnostikk, Medikamentell behandling, Operativ kreftbehandling, Anestesiologi, Sykepleie og Klinisk kreftforskning

Konklusjon: Det Norske Radiumhospital har i flere år rapportert at det i Helseregionene Sør og Øst er underkapasitet når det gjelder strålebehandling som følge av lav maskinkapasitet og personellmangel. Personellmangelen gjelder stråleterapeuter, medisinske fysikere og onkologer. For å håndtere denne situasjonen har sykehuset utarbeidet retningslinjer for prioritering av hvilke pasientgrupper som gis strålebehandling og hvilke som kan tilbys annen behandling. Det er utstrakt samarbeid mellom Det Norske Radiumhospital og andre sykehus i Helseregionene Sør og Øst, blant annet konsulenttjenester innen onkologi. Det er etablert/ under etablering "strålesatelitter" ved Vest-Agder Sentralsykehus og Oppland Sentralsykehus Gjøvik.

Sykehuset vurderer det som sannsynlig at det vil bli økt behov for stråleterapi i fremtiden. Det ble i den sammenheng gitt uttrykk for bekymring for manglende tilgang på kvalifisert personell.

Sykehuset overvåker systematisk ventetider til de ulike behandlingstilbudene. Det er generelt kort ventetid for inntak og iverksetting av strålebehandling.

Smertebehandling og palliasjon er integrert i sykehusets virksomhet. Fra sykehuset gis det utstrakt veiledning til helsepersonell ved andre sykehus og i kommunehelsetjenesten. Sykehuset arbeider for å heve den faglige kompetansen innen palliativ behandling og omsorg innen Helseregion Sør.

Når det gjelder forskning foreligger det retningslinjer for informasjon til og for innhenting av informert samtykke fra pasientene. Fylkeslegen har inntrykk av at denne virksomheten er organisert og gjennomføres på en gjennomtenkt og betryggende måte.

Kapasiteten innen kirurgisk kreftbehandling påvirkes i noe omfang av begrenset tilgang på personell. Dette gjelder først og fremst anestesi- og operasjonssykepleiere og samt anestesileger og kirurger. Det er lang ventetid til rekonstruktiv brystkirurgi og tilbudet innen palliativ metastasekirurgi er også begrenset.

Fagområdet bildediagnostikk har vært og er – i alle fall i perioder - en intern "flaskehals". Kapasiteten påvirkes av sterk økning i etterspørselen etter bildediagnostiske undersøkelser og problemer med å rekruttere leger. Sykehuset mangler et elektronisk billedhåndterings- og lagringssystem (PACS). Dette genererer merarbeid for sykehuset og samarbeidspartnere.

Sykehusets ledelse preges av ansvarlighet, høy etisk standard, bred kompetanse og klar rolleforståelse. Sykehuset har et godt utviklet system for intern styring, herunder prioritering og ressursallokering. I forbindelse med omorganiseringen er det gjort et omfattende arbeid for å bedre behandlingstilbud og pasientflyt.

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet.

Dato: 19. desember 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Det Norske Radiumhospital 10. – 12. desember 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår i et landsomfattende tilsyn med regionsykehusene i år 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomhetens styringssystem er formålstjenlig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når målene sine og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Høsten 1999 ble det vedtatt ny organisering av den kliniske virksomheten ved Det Norske Radiumhospital. Organisasjonsmodellen er en matrisemodell med to akser. Ulike fagområder utgjør x-aksen og ulike behandlingsprogrammer y-aksen. Modellen inneholder 12 fagområder og ca. 20 behandlingsprogrammer. Lederne for behandlingsprogrammene rapporterer til avdelingsoverlegen for det fagområdet programmet tilhører.

Arbeidet med overordnet faglig profilering og budsjettallokering er delegert fra direktøren til Klinikkrådet. Klinikkrådet er et faglig organ med ansvar for å vurdere ressursfordeling mellom fagområdene og for resultatoppfølgingen av fagområdene. Klinikkrådet har linjeansvar for gjennomføring av den nye organisasjonsmodellen. I januar 2001 ble det iverksatt et prosjekt for å utarbeide plan for hvordan programmene fysisk bør plasseres i sengeområdene og for gjennomføringen av plasseringen. Dette var under arbeid da tilsynet ble gjennomført.

Dokumentunderlag ble mottatt fra Det Norske Radiumhospital i ekspedisjoner av 8. og 29. november 2001. Dokumentasjon som ble mottatt er listet i vedlegg 1.

Systemrevisjonen omfattet fagområdene for:

• Strålebehandling
• Medisinsk fysikk og teknikk
• Bildediagnostikk
• Medikamentell behandling
• Operativ kreftbehandling
• Anestesiologi
• Sykepleie
• Klinisk kreftforskning

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel: Sendt i brev av 30. august 2001. I brev av 28. september 2001 anmodet Fylkeslegen om å få dokumentasjon tilsendt.
• Formøte: Avholdt 21. november 2001.
• Program: Oversendt 21. november 2001
• Åpningsmøte: Avholdt 10. desember 2001.
• Intervjuer: 19 personer ble intervjuet i perioden 10. – 12. desember 2001.
• Visning: Intranettsidene for Fagområde klinisk kreftforskning ble presentert 11. desember 2001.
• Sluttmøte: Avholdt 12. desember 2001

Fylkeslegen påpekte ikke avvik innen de reviderte områdene.

Fylkeslegen ga ingen merknader.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøtet, åpningsmøtet og sluttmøtet og over hvilke personer som ble intervjuet.

Revisjonslag:
Fung. fylkeslege Magnar Kleppe, Fylkeslegen i Nord-Trøndelag, revisjonsleder
Assisterende fylkeslege Jørgen Rygh, Fylkeslegen i Oslo
Seniorrådgiver Marianne Tinnå, Fylkeslegen i Oslo
Rådgiver Anne Grete Robøle, Fylkeslegen i Hordaland

Observatører:
Assisterende fylkeslege Geir Stangeland, Fylkeslegen i Oslo
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Fylkeslegen i Sør-Trøndelag
Til stede under åpnings- og sluttmøtet: Fylkeslege Anne Berit Gunbjørud

Vedlegg 1

TILSYN VED DET NORSKE RADIUMHOSPITAL 10. – 12. DESEMBER 2001

Dokumentasjon fra Det Norske Radiumhospital i brev av 8. november 2001 med vedlegg:

1. Budsjett og budsjettkommentarer for Det Norske Radiumhospital 1999 –2000 og 2000 – 2001
   St.prp. nr. 1 (1999 –2000) s. 261 - 266
   St.prp. nr. 1 (2000 –2001) s. 195 – 200
   Styresak 41/01 med vedlegg – U. off. § 5
   Styresak 43/01 med vedlegg – U. off § 5
2. Organisasjonskart for sykehuset, DNR/Informasjonsavdelingen 01.10.01
3. Stillingsinstrukser, stillingsbeskrivelser eller tilsvarende for direktør og avdelingsoverleger
   Annonsetekst avdelingsoverlege Fagområdet kreftgenetikk
   Annonsetekst avdelingsoverlege/professor II ved anestesiavdelingen
   Annonsetekst avelingsoverlege ved Sentrallaboratoriet
   Annonsetekst avdelingsoverlege Fagområdet strålebehandling
   Annonsetekst avdelingsoverlege Fagområdet medikamentell behandling
   Annonsetekst avdelingsoverlege Fagområdet klinisk kreftforskning
4. Oversikt over ventelister og ventetider per 31.12.2000
   Oversikt innleggelser per avdeling i perioden 010199 –311099 sammenlignet med perioden 010100 –311000, liste fra registreringskontoret datert 131100
5. Sykehusets system eller rutiner for prioritering av pasienter
   Jfr. vedlegg til punkt 10.
6. Oversikt over de viktigste "flaskehalsene" i sykehuset og eventuelle kartlegginger og analyser av konsekvenser for pasientbehandlingen i sykehuset per i dag.
   Jfr. vedlegg til punkt 7, 8, 9 og 10
7. Oversikt over tiltak som er iverksatt i løpet av det siste året for å minimalisere konsekvensene av "flaskehalser" i pasientbehandlingen i sykehuset per i dag.
8. Planer for fjerning av "flaskehalser"
9. Retningslinjer for prioritering av pasienter til strålebehandling
10. Oversikt over sykehusets tiltak for å avhjelpe problemet med manglende kapasitet for strålebehandling
    Status ved Avdeling for radiologi – forslag til endringer, brev av 29.01.01 fra avdelingsoverlege Fagområdet bildediagnostikk til klinikkrådsleder Bjørn Erikstein
    Budsjettmøte Oktober 2001 – Avdeling for radiologi, datert 17.10.01
    Kommentarer til budsjettmøte 22.06.01, Fagområde Bildediagnostikk, datert 21.03.01
    Resultattall 1999 – 2000 – 2001, Fagområde Bildediagnostikk datert 21.03.01
    Bildediagnostikk, rapport til SDH for året 1999
    Brev av 14.06.01 til Det Norske Radiumhospital fra Sosial- og helsedepartementet Kapasiteten på CT undersøkelser ved Det Norske Radiumhospital"
    Brev av 12.06.01 fra Arbeids- og administrasjonsdepartementet til Det Norske Radiumhospital vedlagt: Protokoll av 11.06.01, brev av 31.05.01 til Sosial – og helsedepartementet fra Det Norske Radiumhospital "Kapasiteten på CT – Tiltak for å øke produktivitet", protokoll av 30.05.01, protokoll av 31.05.01, protokoll av 30.05.01, protokoll av 31.05.01
    Brev av 08.08.01 fra Det Norske Radiumhospital til henvisende avdeling/sykehus " Strålebehandling – utilstrekkelig kapasitet"
    Brev av 11.01.01 fra avdelingsoverlege fagområdet stråleterapi til klinikkrådsleder "Viderehenvisning av pasienter som skal ha strålebehandling"
    Brev av 09.12.00 fra avdelingsoverlege Fagområde stråleterapi til alle overlegene ved Onkologisk avdeling "Forhåndsbestillinger"
    Protokoll av 15.12.00
    Brev av 31.01.01 til Norges Ingeniørorganisasjon fra Det Norske Radiumhospital "Vedr. utvidelse av normalarbeidsdagen ved stråleterapiavdelingen ved DNR"
    Brev av 12.01.01 til Det Norske Radiumhospital fra Norges Ingeniørorganisasjon "Vedr. avtale om utvidelse av normalarbeidsdagen ved stråleterapiavdelingen"
    Brev av 05.01.01 til Sosial- og helsedepartementet fra Det Norske Radiumhospital "Stråleterapikapasiteten ved DNR for Helseregion Sør og Øst (minus Oslo) med vedlegg
    Stråleterapi – manglende kapasitet, forslag til prioriteringer og effektiviseringstiltak, datert 18.10.00
    Telefaks av 21.12.00 til Det Norske Radiumhospital fra Sosial- og helsedepartementet "Stråleterapien ved DNR" vedlagt brev av 21.12.00 fra Arbeids- og administrasjonsdepartementet "Strålekapasiteten ved Det Norske Radiumhospital – Tiltak for å øke produktivitet"
11. Retningslinjer for smertebehandling og palliativ behandling, og organisering av denne
    Smertebehandling og annen palliativ behandling ved DNR, datert 01.11.01
    Utskrift fra DNR’s kvalitetssystem "Målsetting for seksjon Smertebehandling"
    Utskrift fra DNR’s kvalitetssystem "Funksjonsbeskrivelse for smerte/avdelingssykepleier – fag, Smerteseksjonen, Anestesiavdelingen"
    Utskrift fra DNR’s kvalitetssystem "Behandlingsprinsipper ved Anestesiavdelingen, seksjon Smertebehandling"
    Utskrift fra DNR’s kvalitetssystem "Standard ved kreftsmerter"
    Utskrift fra DNR’s kvalitetssystem "oppstart av opioidbehandling ved kreftsmerter"
    Utskrift fra DNR’s kvalitetssystem "Behandling av pasienter med refraktære smerter/ekstreme symptomer"
    Stråleterapi – manglende kapasitet, forslag til prioriteringer og effektiviseringstiltak, datert 18.10.00
12. Oversikt over rutiner, retningslinjer og dokumenter som regulerer samarbeidet mellom klinikere og basalforskere (m.h.t. tilgang til pasienter, biologisk materiale, pasientdata/journaler etc)
    Brev av 18.10.01 "Biobankutvalget ved Det Norske Radiumhospital – Oppnevning av medlemmer"
    Brev av 12.10.01 til Sosial- og helsedepartementet fra Det Norske Radiumhospital "Høringsuttalelse – NOU 2001:19: Biobanker. Innhenting, oppbevaring, bruk, destruksjon av humant biologisk materiale"
    Høringsnotat fra Det Norske Radiumhospital vedrørende: "NOU 2001:11 – Fra Innsikt til Industri – Kommersialisering av Forskningsresultater ved Universiteter og Høgskoler (Bernt- utvalget innstilling)
    CD inneholdende "det meste av Fagområdet for klinisk forsknings intranettsider"
    Utskrift fra Intranettsidene til Fagområde klinisk kreftforskning ved DNR, datert 09.11.01
    Utskrift av administrative rutine: Rutiner for igangsetting og gjennomføring av kliniske studier, datert 12.12.00
    Hva kan Kontor for Klinisk Forskning hjelpe deg med i kliniske utprøvinger?
    Klinisk utprøvingsenhet
    Utskrift av administrative rutiner:
    Søknad om opptjente midler i Forskningsstiftelsen, godkjent dato 18.10.00
    Protokollutvalgets mandat, datert 27.11.00
    Journaler til forskning, påbudt skjema, godkjent dato 10.02.00
    Sjekkliste start av klinisk studie med industripartner 2a, godkjent dato 05.12.00
    Sjekkliste start av klinisk studie uten industripartner 2b og 2c, godkjent dato 05.12.00
    Databrukerkontrakt, godkjent dato 29.03.00
    Personregistre: Etablering og datautveksling, godkjent dato 18.10.00
    Melding om opprettelse av personregistre, godkjent dato 18.10.00
    Skjema: Pasientidentifikasjon, J5
    Årsrapport 1999/2000 Nasjonalt Kompetansesenter for Sarkomer, Det Norske
    Radiumhospital september 2001
13. Planer for matriseorganisering på sykehuset
    Medisinsk behandling ved DNR, utkast per 31.08.01
    Notat av 13.09.00 "Rapport – Klinikkrådets virksomhet siden oppstart 1. desember 1999"
    Ny organisering av DNR – Rapport M1, datert 18.01.00
    Implementering av ny organisasjon ved DNR, datert 23.03.00
    Brev av 18.11.99 til Sosial- og helsedepartementet fra Det Norske Radiumhospital "Delegasjon av fullmakt til opprettelse av organisatoriske stillinger ved Det Norske Radiumhospital"
    Brev av 24.11.99 til Det Norske Radiumhospital fra Sosial- og helsedepartementet "Ny organisasjonsmodell"
    Dokument fra Det Norske Radiumhospital, juni 2991, U. off § 5.2 a
    Det Norske Radiumhospital – Klargjøring av oppgaver med tilpasning av organisasjon, rapport avgitt 01.02.99
    Utdypning av hovedområder for foreslått organisasjonsmodell ved Det Norske Radiumhospital (DNR). Kortsiktige tiltak og milepælsplan, datert 14.05.99
    Samlokalisering av behandlingsprogrammer, Rapport - Fase I, prosjektgruppens rapport av 24.04.01. Styringsgruppens vedtak av 28.05.01.
14. Retningslinjer for samarbeid og samhandling med andre sykehus
    Brev av 19.07.99 til styrets medlemmer fra direktøren "Samarbeidsavtale mellom Det Norske Radiumhospital (DNR) og Buskerud Sentralsykehus (BSS) om onkologitjenesten i Buskerud fylkeskommune

Dokumentasjon fra Det Norske Radiumhospital mottatt 21. november 2001

1. Oversikt over leger og sykepleiere som arbeider med brystkreft (A8), lungekreft (A7) og lindrende behandling og pleie

Dokumentasjon fra Det Norske Radiumhospital i ekspedisjon av 29. november 2001:

Dokumentasjon fra Det Norske Radiumhospital mottatt under tilsynet 10. – 12. desember 2001:

1. Fagområdet medisinsk fysikk og teknikk:
   "Overordna målsetting"
   "Hovudmål"
   "Hovudmål 1. Stråleterapi"
2. Instruks for fysikar med ansvar for planleggingsfunksjonen (FPF), datert 19.11.01
3. Instruks for diagnoseansvarleg fysikar (DAF), datert 19.11.01
4. Instruks for fysikarar i terapirutine (rutinefysiker), datert 19.11.01
5. Rutinefysikar – simulator (RFS), datert 19.11.01
6. Rutinefysikar 2 og 3 (RF2 og RF3), datert 19.11.01
7. Instruks for systemansvarleg for Helax-TMS (SA-TMS)
8. Kvalitetsutvalget for stråleterapifunksjonen, årsrapport 2000
9. Notat av 10.12.01 om ventetid for ca.mamma undersøkelser, fra avdelingsoverlege Solheim
10. Oversikt Intranettsidene Fagområde klinisk kreftforskning, DNR