INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Dekning av grunnleggende behov

Sykehjemmet har ikke et ferdig utarbeidet internkontrollsystem. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Det arbeides imidlertid med dette, mye er under arbeid og enkelte deler av systemet er ferdig utarbeidet.

Hjelpepleiere og pleieassistenter ved post 5 deler ut medikamenter fra dosett til beboere før de har gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det. Dette er avvik fra forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste, lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og sykehjemmets egen retningslinjer. Opplæring av personalet planlegges med tanke på at det formelle skal bli ivaretatt.

I tillegg til 2 avvik kommer 2 forhold som fylkeslegen finner grunnlag for å bemerke.

Dato: 22. juni 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ryenhjemmet, avdeling for senildemente den 24. og 26. januar 2001. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Ryenhjemmet er et kommunalt sykehjem med 152 plasser. Sykehjemmet har 3 somatiske poster med 32 beboere og en post med 14 korttidsplasser og 16 langtidsplasser. Skjermet avdeling har 26 plasser. Posten er inndelt i 4 grupper, alle gruppene har egne oppholdsrom. I tillegg har sykehjemmet 22 dagsenterplasser som benyttes av ca 70 personer.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Oversikt over kvalitetssystem
• PRO-avdelingens mål for år 2000-2002
• Oversikt over hvordan virksomheten er organisert. Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, herunder samarbeidsforhold.
• Stillingsinstrukser
• Opplæringsplan for våren 2001. Ønsker for kompetanseutvikling 2001. Oversikt over gjennomførte opplæringstiltak i 2000.
• Enkelte prosedyrer, bla. prosedyre for legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 4. desember 2000.
• Svarbrev fra bydelen mottatt av Fylkeslegen den 21. desember 2000.
• Program for tilsynet datert 12. januar 2001.

I tillegg kommer telefonsamtaler.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. desember 2000.

Åpningsmøte ble avholdt 24. januar 2001.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet den 24. januar og intervju med en person ble på grunn av en misforståelse utsatt til den 29. januar 2001.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Gjennomgang av 10 journaler
Gjennomgang av 5 vedtak i forbindelse med overtagelse av kontantytelser
Gjennomgang av 8 pleieplaner/kardex
Gjennomgang av medisinskap

Sluttmøte ble avholdt 26. januar 2001.

Område 1: Internkontroll

Avvik 1

Internkontrollsystem er ikke ferdig utarbeidet.

Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.

Avviket er basert på følgende informasjon:

Det arbeides med å få etablert internkontrollsystemer ved sykehjemmet og mye er gjort.

Samtaler viste at:

• Arbeidet med å utarbeide internkontrollsystemer er for det meste kjent blant de ansatte.
• Det er etablert grupper for å utarbeide ulike prosedyrer.
• Det legges vekt på å ivareta ansattes kompetanse gjennom så vel intern opplæring som eksterne kurs.
• Avvik registreres og tiltak iverksettes på posten. Det er ingen tilbakemelding fra ledelsen i forbindelse med innrapporteringen om avvik fra postene.
• Beboerne innkalles til tannlege ved innflytting i sykehjemmet og senere årlig. Utover dette gis tannlegehjelp etter behov.
• Det er en bevisst holdning til bruk av beskyttelsestiltak (tvang). Nødvendige beskyttelsestiltak iverksettes kun når andre muligheter ikke foreligger. Tiltaket blir nøye drøftet før iverksettelse. Tiltak gjøres i samråd med lege og skrives i kardex/journal med beskrivelse av tiltaket, når tiltaket ble gjort og begrunnelsen for tiltaket.
• Det er etablert samarbeid med Vardåsen og med Grønnland DPS. Tilbudet som ble gitt ble beskrevet som godt, men knapt. Det ble gitt råd fra annenlinjetjenesten som ikke kunne følges på grunn av at personellressursene ikke var tilstrekkelig (f.eks kontinuerlig tiltak ovenfor en beboer).

Stikkprøver viste:

• Saksbehandling i forbindelse med at ledelsen overtar disponering av kontantytelser fra folketrygden for de beboere som ikke selv er i stand til å disponere midler er i samsvar med forskriften.
• Journaler er i samsvar med journalforskriften (gjeldende til 1. januar 2001) med unntak av at det ikke er blitt gjennomført årlig nedtegnelser av status. Den enkelte beboerne var demensutredet.
• Sykepleieplaner/kardex viste forbedringspotensialer jf. merknad 1 under område 2.
• Post 5 hadde tilgjengelig oversikt over relevant lovverk

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn, beskriver en plan for hvordan både kvalitet og internkontroll skal implementeres i helsetjenesten. Det er forutsatt å foreligge et fullstendig internkontrollsystem for kommunehelsetjenesten innen utgangen av år 2000.

Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere skriftlig at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift, må utarbeides i samsvar med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Det vises i denne sammenheng også til Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Fylkeslegen ber om innen 1. juni 2001 å bli orientert om status for internkontrollsystemet ved sykehjemmet.

Avvik 2

Hjelpepleiere og pleieassistenter ved post 5 deler ut medikamenter fra dosett til beboere før de har gjennomgått kurs og uten at lege har gitt myndighet til det.

Avvik fra

forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og sykehjemmets egne retningslinjer.

Kommentarer:

Sykehjemmet må etablere prosedyrer som sikrer at forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste overholdes. Fylkeslegen ber om innen 1. juli 2001 å bli orientert om hva som er gjort for å sikre at myndighetskravene overholdes.

Merknad 1

Legens tid til disposisjon på sykehjemmet er utilstrekkelig i forhold til oppgavene.

Merknaden er basert på følgende opplysninger:

Legen ved post 5 (skjermet enhet for senil demente) ved sykehjemmet har en halv dag til disposisjon for 26 beboere.

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene, § 3, står det bl.a. at kommunen skal utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl.a.: "Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling"

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 2 punkt 2 bestemmer at:

Det finnes ingen norm for hvor mange legetimer det skal være i forhold til antall pasienter ved sykehjem, men i funksjonsbeskrivelse av sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, utgitt av Helsedirektoratet i 1991, står det bl.a.:

I henhold til forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 skal sykehjemmet ha tilknyttet en lege som "skal ha ansvaret for den medisinske behandling". Det må antas at kravet om tilknytning av lege innebærer at vedkommende har et ansvar som strekker seg utover forsvarlig behandling av den enkelte pasient fra gang til gang. § 3-2 må derfor antas å forutsette at vedkommende lege har en slik avtale med sykehjemmet at han generelt sett har det overordnede ansvaret for all medisinsk behandling som kan sies å finne sted, hvilket også omfatter bl.a. tverrfaglig samarbeide, opplæring/ instruksjon av annet medisinsk personell m.m.

Legen ved post 5 deltar ikke i systematisk opplæring av personalet eller i noen del av driften av sykehjemmet.

Utover den faste tiden ved sykehjemmet er det mulig å kontakte legen ved behov. Det gode tverrfaglige samarbeidet og legens fleksibilitet gjør at de viktigste funksjonene pr. i dag ansees å være ivaretatt til tross for svak legedekning.

Behov for legetjenester ved Ryenhjemmet tilsier at legetilsyn 1/2 dag pr. uke er utilstrekkelig.

Det må sørges for at legetjenesten ved sykehjem er i henhold til krav som stilles i gjeldende forskrifter.

Område 2: Dekning av grunnleggende behov

Merknad 2:

Sykehjemmet har lagt Oslo kommunes kvalitetskrav for pleie- og omsorgstjenesten (bystyrevedtak nr. 326/98) til grunn for arbeidet med å sikre sykehjemsbeboernes dekning av grunnleggende behov.

Det ble opplyst under samtaler at det legges vekt på å imøtekomme beboerenes ulike behov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Stikkprøver av pleieplaner ved post 5 viste at tiltak for å sikre dekning av psykososiale behov er lite dokumentert. Fylkeslegen ber om at det etableres prosedyrer for dokumentasjon av tiltak som sikrer dekning av psykososiale behov.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Undi Flock, rådgiver (revisjonsleder)
Helge Worren, ass.fylkeslege
Trine Grunnan, fylkessykepleier (den 24. januar)